冠心病病歷模板一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)胸痛[X]年，再發(fā)加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，疼痛部位主要位于胸骨后及心前區(qū)，范圍約手掌大小，呈壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。疼痛發(fā)作無明顯規(guī)律，與活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等因素有關(guān)，每次發(fā)作持續(xù)約[X]分鐘，休息或含服硝酸甘油后[X]分鐘可緩解。近[X]天來，患者胸痛發(fā)作較前頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)[X]分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳。同時(shí)伴有心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)耐力明顯下降，上一層樓梯即感呼吸困難，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無咯血、發(fā)熱、頭暈、黑矇等不適。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“冠心病”收入院。本次患病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制在[具體血壓范圍]mmHg。2.糖尿病病史[X]年，口服[降糖藥物名稱]及皮下注射胰島素控制血糖，空腹血糖控制在[具體血糖范圍]mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在[具體血糖范圍]mmol/L。3.否認(rèn)慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史。4.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。5.否認(rèn)外傷、手術(shù)史。6.否認(rèn)輸血史。7.預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史1.出生并長(zhǎng)期居住于本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。2.吸煙史[X]年，平均[X]支/日，未戒煙。3.飲酒史[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]ml，未戒酒。4.飲食偏咸，喜食油膩食物，缺乏運(yùn)動(dòng)。六、家族史1.父親因“冠心病”于[具體年齡]歲去世。2.母親患有“高血壓”“糖尿病”。3.否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃脈搏：[具體脈搏]次/分呼吸：[具體呼吸]次/分血壓：[具體血壓]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。（七）心臟心前區(qū)無隆起搏動(dòng)異常，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第Ⅴ肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，搏動(dòng)范圍約[X]cm。無震顫抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界無擴(kuò)大。心率[具體心率]次/分，律不齊，可聞及早搏，約[X]次/分，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（八)腹部腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（九）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。（十）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L,中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%,淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[紅細(xì)胞數(shù)值]×1012/L,血紅蛋白[血紅蛋白數(shù)值]g/L,血小板計(jì)數(shù)[血小板數(shù)值]×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]s，活化部分凝血酶時(shí)間[活化部分?jǐn)?shù)值]s，纖維蛋白原[纖維蛋白原數(shù)值]g/L。凝血酶原時(shí)間（PT）是反映外源性凝血系統(tǒng)功能最重要的篩選試驗(yàn)，其正常范圍一般在1113秒。該患者的PT如果高于正常范圍，提示外源性凝血因子缺乏或者抗凝物質(zhì)增多，可能影響手術(shù)或介入治療時(shí)的凝血過程，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；若低于正常范圍，則可能處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，正常范圍約為253凝狀態(tài)易導(dǎo)致血栓栓塞性疾病，而延長(zhǎng)多見于凝血因子缺乏或使用了抗凝藥物等情況。纖維蛋白原為凝血因子Ⅰ，在凝血過程中起重要作用，正常范圍為24g/L纖維蛋白原值異常會(huì)影響凝血塊的形成和穩(wěn)定性。3.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml（正常參考值＜心肌梗死的特異性指標(biāo)，在發(fā)病后36小時(shí)開始升高，1肌鈣蛋白I持續(xù)升高，提示心肌持續(xù)損傷，病情較重。肌酸激酶同工酶（CKMB）[具體數(shù)值]U/L（正常參考肌酸激酶同工酶是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)之一，其升高的程度與心肌梗死的面積相關(guān)。肌紅蛋白[肌紅蛋白數(shù)值]ng/ml（正常參考值＜肌紅蛋白出現(xiàn)最早，在急性心肌梗死后12小時(shí)即可升高，但特異性較差。4.血生化：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[甘油三酯數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[高密度脂蛋白數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[低密度脂蛋白數(shù)值]mmol/L。血糖：空腹血糖[具體血糖數(shù)值]mmol/L，糖化血紅蛋白[糖化血紅蛋白數(shù)值]%。在評(píng)估患者的血生化指標(biāo)時(shí)，血脂異常尤其是總膽固醇、甘油三酯升高以及高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素高密度脂蛋白膽固醇有助于將外周組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟進(jìn)行代謝，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；而低密度脂蛋白膽固醇則容易沉積在血管壁內(nèi)膜下，形成粥樣斑塊糖化血紅蛋白反映近23個(gè)月的平均血糖水平，對(duì)于評(píng)估糖尿病患者的血糖控制情況具有重要意義。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，血肌酐[肌酐數(shù)值]μmol/L尿素氮[尿素氮數(shù)值]mmol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶常用于反映肝細(xì)胞損傷情況，其升高常見肝臟疾病、藥物性肝損傷等血肌酐和尿素氮是反映腎功能的重要指標(biāo)，升高提示腎功能受損，可能影響藥物的代謝和排泄。電解質(zhì):血清鉀[鉀數(shù)值]mmol/L，血清鈉[鈉數(shù)值]mmol/L，血清氯化物[氯化物數(shù)值]mmol/L，血清鈣[鈣數(shù)值]mmol/L。血清鉀在維持心肌正常功能和細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡方面起著重要作用。低鉀血癥可導(dǎo)致心律失常尤其是室顫等高鉀血癥會(huì)抑制心肌收縮力，嚴(yán)重時(shí)可引起心臟驟停血清鈉異常會(huì)影響細(xì)胞外液的滲透壓血清鈣參與心肌收縮舒張過程異常的血鈣水平也會(huì)對(duì)心臟功能產(chǎn)生影響。（二）心電圖檢查1.入院心電圖：竇性心律，[具體描述心電圖表現(xiàn)]，ST段[抬高/壓低情況]，T波[異常表現(xiàn)]，可見[早搏類型]早搏心電圖能夠反映心臟的電活動(dòng)規(guī)律，ST段和T波異常是冠心病的典型心電圖表現(xiàn)。ST段抬高常見于急性ST段抬高型心肌梗死，提示冠狀動(dòng)脈完全閉塞ST段壓低多見于慢性心肌缺血或非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征T波倒置、雙向等改變也與心肌缺血缺氧相關(guān)早搏的出現(xiàn)可能與心肌病變導(dǎo)致的心肌電生理紊亂有關(guān)。2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）：記錄[具體時(shí)長(zhǎng)]小時(shí)，總心搏數(shù)[具體數(shù)值]次平均心率[平均心率數(shù)值]次/分鐘最慢心率[最慢心率數(shù)值]次/分鐘，最快心率[最快心率數(shù)值]次/分鐘，可見[早搏數(shù)量及類型]早搏，[是否有]短陣室速發(fā)作動(dòng)態(tài)心電圖可以連續(xù)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)間的心電圖變化，能捕捉到常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)發(fā)作性心律失常心肌缺血事件對(duì)于評(píng)估患者心律失常的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程以及心肌缺血的發(fā)作規(guī)律發(fā)作誘因都有重要意義短陣室速發(fā)作屬于嚴(yán)重的心律失常，增加了患者發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。（三）超聲心動(dòng)圖檢查1.左心房?jī)?nèi)徑[左心房數(shù)值]mm，左心室內(nèi)徑舒張末[舒張末數(shù)值]mm左心室內(nèi)徑收末[收末數(shù)值]mm，室間隔厚度[室間隔數(shù)值]mm，左心室后壁厚度[后壁數(shù)值]mm，射血分?jǐn)?shù)[射血分?jǐn)?shù)數(shù)值]超聲心動(dòng)圖可以實(shí)時(shí)觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能左心房?jī)?nèi)徑增大可能與左心房壓力升高有關(guān)常見于二尖瓣狹窄、左心功能不全等疾病左心室內(nèi)徑大小反映左心室的容量負(fù)荷室間隔左心室后壁厚度改變有助于診斷心肌肥厚性心肌病射血分?jǐn)?shù)是評(píng)估左心室收縮功能的重要指標(biāo)，正常范圍為50%70%，該患者射血分?jǐn)?shù)如果低于正常下限提示左心室收縮功能下降，心臟泵血能力減弱。2.室壁運(yùn)動(dòng)分析：[室壁運(yùn)動(dòng)情況]室壁運(yùn)動(dòng)分析可以判斷心肌是否存在運(yùn)動(dòng)減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)等情況。局部室壁運(yùn)動(dòng)異常常見于心肌梗死區(qū)域，是由于梗死心肌失去正常的收縮功能所致。通過觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況，還可以推測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的部位和范圍。（四）冠狀動(dòng)脈造影檢查1.[冠狀動(dòng)脈主要分支描述]冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)”，能夠清晰地顯示冠狀動(dòng)脈的走行、狹窄部位、狹窄程度以及側(cè)支循環(huán)情況。根據(jù)造影結(jié)果可以準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以病變部位狹窄程度對(duì)于制定下一步治方案如藥物治、介入治或外科搭橋手術(shù)有著決定性意義。2.[狹窄部位及程度描述]冠狀動(dòng)脈狹窄程度通常采用直徑法來衡量，一般認(rèn)為狹窄程度達(dá)到50%以上會(huì)影響心肌的血液灌注狹窄程度越重，心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)就越高。當(dāng)狹窄程度達(dá)到70%嚴(yán)重影響心肌血供，藥物治療效果往往不佳，通常需要考慮介入支架置入或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。九、初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（依據(jù)患者胸痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、含服硝酸甘油效果欠佳等臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖ST段和T波異常改變，考慮不穩(wěn)定型心絞痛診斷。不穩(wěn)定型心絞痛介于穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死之間，病情容易進(jìn)展為急性心肌梗死，需要密切觀察及時(shí)治療。）心律失常（早搏頻發(fā)）（心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)早搏，且發(fā)作頻繁，故診斷心律失常早搏頻發(fā)。早搏過多會(huì)影響心臟的正常節(jié)律和泵血功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、胸悶等不適癥狀嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)更嚴(yán)重心律失常甚至心力衰竭。）[是否伴有]心功能不全[分級(jí)]（根據(jù)患者活動(dòng)耐力下降、夜間不能平臥等高枕臥位等癥狀，結(jié)合超聲心動(dòng)圖示射血分?jǐn)?shù)異常推測(cè)存在心功能不全。心功能不全是冠心病的常見并發(fā)癥之一，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。目前臨床上常用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)來評(píng)估心功能，共分為四級(jí)Ⅰ級(jí)日?；顒?dòng)不受限；Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限；Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限；Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也有癥狀。）2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多種危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷脂質(zhì)沉積炎癥反應(yīng)等一系列病理生理過程最終形成粥樣斑塊，斑塊破裂血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧壞死。3.高血壓病[分級(jí)]很高危（參照既往高血壓病史及目前血壓水平進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)結(jié)合患者存在冠心病、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素，故評(píng)定為很高危。高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一，長(zhǎng)期高血壓會(huì)損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，增加心肌梗死、腦卒中等心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。）4.2型糖尿病（既往糖尿病病史結(jié)合血糖檢查結(jié)果明確診斷。糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，血糖長(zhǎng)期升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血小板功能異常、脂質(zhì)代謝紊亂等，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程加重冠心病病情增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。）十、診斷依據(jù)1.典型的胸痛癥狀：反復(fù)胸骨后及心前區(qū)壓榨性疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，發(fā)作頻繁、程度加重持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)含服硝酸甘油緩解不明顯。2.心電圖改變ST段T波異常早搏。3.心肌損傷標(biāo)志物異常（肌鈣蛋白I、CKMB等升高提示心肌損傷?！暗湫托赝窗Y狀發(fā)作特點(diǎn)變化是診斷冠心病不穩(wěn)定型心絞痛最重要的臨床線索心電圖ST段T波改變是心肌缺血的重要心電圖表現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高進(jìn)一步證實(shí)心肌損傷心律失常如早搏的出現(xiàn)與心肌病變導(dǎo)致的心肌電生理紊亂有關(guān)。4.既往高血壓、糖尿病病史，家族冠心病遺傳史，吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣。5.冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄。十一、鑒別診斷1.急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛癥狀更為劇烈持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，一般超過半小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖表現(xiàn)ST段弓背向上抬高，病理性Q波形成，心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白ICKMB等呈動(dòng)態(tài)變化且升高幅度更大。該患者目前胸痛癥狀雖加重但持續(xù)時(shí)間未達(dá)急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)，心電圖未見典型ST段弓背向上抬高及病理性Q波，暫不考慮急性心肌梗死但需密切觀察病情變化。2.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層疼痛常為突發(fā)撕裂樣劇痛，可放射至背部、腹部等部位，疼痛一開始即達(dá)高峰，患者常伴有血壓異常升高，兩側(cè)上肢脈搏強(qiáng)度不等雙上肢血壓差增大。心電圖一般無心梗表現(xiàn)，胸部CT血管造影（CT血管造影是診斷主動(dòng)脈夾層的重要方法，能夠清晰顯示主動(dòng)脈夾層的部位、范圍及真假腔情況。該患者胸痛性質(zhì)與之不符心電圖無相關(guān)特殊表現(xiàn)暫不考慮主動(dòng)脈夾層但仍需進(jìn)一步排查鑒別以免漏診。3.肺栓塞：肺栓塞患者常有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等表現(xiàn)，胸痛多為胸膜性疼痛隨呼吸加重心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，D二聚體明顯升高，肺動(dòng)脈CT血管造影可明確診斷。該患者無明顯呼吸困難、咯血等典型肺栓塞癥狀，心電圖未見典型改變暫不考慮肺栓塞但仍不能完全排除需結(jié)合患者危險(xiǎn)因素病情演變必要時(shí)進(jìn)一步檢查鑒別。4.心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥多見于中青年女性，胸痛部位不固定，疼痛性質(zhì)多樣，可為刺痛隱痛等，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，常伴有焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀，心電圖等檢查無明顯器質(zhì)性病變證據(jù)。該患者有明確冠心病危險(xiǎn)因素典型胸痛癥狀及相關(guān)檢查異常暫不考慮心臟神經(jīng)官能癥。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.[安置病房]臥床休息，減少探視避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。2.[飲食方案]低鹽、低脂、低糖飲食，控制鈉鹽攝入每日不超過6g，減少脂肪攝入，避免食用油炸食品動(dòng)物內(nèi)臟等，嚴(yán)格控制糖分?jǐn)z入，避免高糖食物。3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、心律心電圖ST段T波變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等病情變化。4.吸氧，根據(jù)患者情況調(diào)整吸氧流量，改善心肌氧供。病情觀察要點(diǎn)1.密切觀察胸痛的發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等變化及時(shí)記錄心電圖改變，判斷病情是否進(jìn)展。2.觀察患者心率、心律、血壓、呼吸等生命體征變化，警惕心律失常、心力衰竭、心源性休克等高危并發(fā)癥發(fā)。3.注意觀察患者尿量、水腫情況，評(píng)估心臟功能改善情況。4.觀察患者藥物治療的不良反應(yīng)，如出血傾向、胃腸道反應(yīng)等。（二）藥物治療1.抗血小板聚集：“阿司匹林腸溶片[劑量]g口服，每日一次。阿司匹林能夠抑制血小板的環(huán)氧化酶1（COX1），減少血栓素A2（TXA2）的生成，從而抑制血小板聚集，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。硫酸氫吡格雷片[劑量]mg口服，每日一次。硫酸氫吡格雷是一種P2Y12受體拮抗劑，它通過抑制血小板表面的P2Y12受體，阻斷二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化和聚集，與阿司匹林聯(lián)合使用可以增強(qiáng)抗血小板作用，進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.抗凝治：低分子量肝素鈣[劑量]U皮下注射，每[間隔時(shí)間]小時(shí)一次。低分子量肝素鈣能夠抑制凝血因子Ⅹa的活性，發(fā)揮抗凝作用防止血栓繼續(xù)擴(kuò)大。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中使用低分子量肝素鈣有助于穩(wěn)定斑塊，減少血栓形成改善患者的預(yù)后。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片[劑量]mg口服，每日一次。阿托伐他汀鈣片屬于他汀類調(diào)脂降脂藥物，它主要通過抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶還原酶（HMGCoAR）的活性，減少膽固醇的合成上調(diào)肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體，加速血漿低密度脂蛋白的清除穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂出血。此外，他汀類藥物還有抗炎抗氧化、改善內(nèi)皮功能等多靶點(diǎn)作用。硝酸異山梨酯片[劑量]mg口服，每日三次。硝酸異山梨酯屬于硝酸酯類藥物，它能夠釋放一氧化氮（NO），激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥苷酸含量增加，導(dǎo)致血管平滑肌舒張，主要擴(kuò)張靜脈減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；也能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌供血緩解心絞痛癥狀。美托洛爾緩釋片[劑量]mg口服，每日一次美托洛爾緩釋片為β受體阻滯劑，它通過阻斷β1腎上腺素能受體，減慢心率、降低血壓減弱心肌收縮力減少心肌耗氧量改善心肌缺血同時(shí)還能降低交感神經(jīng)興奮性穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜減少心律失常的發(fā)生。地爾硫?[劑量]mg口服，每日三次屬于鈣通道阻滯劑，它通過抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，降低心肌收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心臟后負(fù)荷，緩解心絞痛癥狀。尤其適用于變異性心絞痛患者。培哚普利片[劑量]mg口服每日一次培哚普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI它能夠抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管、降低血壓、減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)還能抑制心肌重構(gòu)改善心功能。此外，ACEI還具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗動(dòng)脈粥樣硬化抗炎等作用。螺內(nèi)酯片[劑量]mg口服，每日一次。螺內(nèi)酯是一種醛固酮拮抗劑，它通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮受體，減少水鈉潴留，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)還能抑制心肌纖維化，改善心室重構(gòu)，尤其適用于合并心功能不全的患者。二甲雙胍腸溶片[劑量]g口服，每日三次。二甲雙胍是治療Ⅱ型糖尿病的一線藥物，它能夠抑制肝糖原輸出增加外周組織對(duì)葡萄糖攝取利用提高胰島素敏感性改善胰島素抵抗，從而降低血糖水平。此外二甲雙胍還有減輕體重、改善血脂代謝減少心血管并發(fā)癥等益處。胰島素皮下注射根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，嚴(yán)格控制血糖水平。胰島素能夠促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加速葡萄糖的氧化利用儲(chǔ)存，降低血糖。在冠心病伴有糖尿病患者中嚴(yán)格控制血糖對(duì)于延緩病情進(jìn)展減少并發(fā)癥至關(guān)重要。（三）介入治療根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影狹窄情況，若狹窄程度達(dá)到[介入標(biāo)準(zhǔn)]，則擇期行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），包括冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)冠狀動(dòng)脈介入治是目前治冠心病的重要手段之一，通過球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈血管，然后置入支架支撐血管壁，保持冠狀動(dòng)脈通暢，改善心肌血供，緩解心絞痛癥狀減少心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行介入治療前需要充分評(píng)估患者的病情、身體狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括控制血糖、血壓、調(diào)整抗血小板藥物和抗凝物的使用等。十三、病情評(píng)估1.[目前病情狀態(tài)描述]患者目前診斷明確為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，伴有心律失常早搏頻發(fā)，心功能可能存在一定程度受損病情不穩(wěn)定胸痛發(fā)作頻繁，有進(jìn)展為急性心肌梗死心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)伴有高壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，增加病情復(fù)雜性治療難度。2.預(yù)后評(píng)估：患者預(yù)后與冠狀動(dòng)脈病變程度、心功能狀況、是否合并其他疾病、能否堅(jiān)持規(guī)范治療以及改善生活方式等因素密切相關(guān)若能夠及時(shí)有效治療，控制病情進(jìn)展，改善心肌缺血，糾正心律失常，保護(hù)心功能，同時(shí)積極控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，患者癥狀有望緩解生活質(zhì)量得到提高，延長(zhǎng)生存期但若病情繼續(xù)惡化，發(fā)生急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常心力衰竭心臟性猝死等并發(fā)癥則預(yù)后不良。十四后續(xù)隨訪計(jì)劃1.出院后[具體時(shí)長(zhǎng)]周內(nèi)門診復(fù)診復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物心臟超聲了解病情恢復(fù)情況評(píng)估治療效果。2.定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。“監(jiān)測(cè)血壓應(yīng)選擇合適的血壓計(jì)定期測(cè)量，一般建議