演講人：日期:血液透析濾過護(hù)理技術(shù)目錄CATALOGUE01技術(shù)原理與適應(yīng)癥02設(shè)備操作規(guī)范03操作流程要點(diǎn)04并發(fā)癥防控05患者監(jiān)護(hù)重點(diǎn)06質(zhì)量安全控制PART01技術(shù)原理與適應(yīng)癥血液透析濾過基本定義彌散與對(duì)流雙重清除機(jī)制高通透性濾器選擇置換液的作用血液透析濾過（HDF）結(jié)合了血液透析（HD）的彌散原理和血液濾過（HF）的對(duì)流原理，通過半透膜高效清除小分子毒素（如尿素、肌酐）和中分子毒素（如β2-微球蛋白）。HDF過程中需補(bǔ)充大量無菌置換液，以維持體液平衡并增強(qiáng)對(duì)流清除效果，其成分需嚴(yán)格匹配血漿電解質(zhì)濃度，避免滲透壓紊亂。采用高通量透析器，其膜孔徑較大且生物相容性高，可減少凝血風(fēng)險(xiǎn)并提升中分子物質(zhì)清除率。適用于常規(guī)血液透析效果不佳、中分子毒素蓄積導(dǎo)致并發(fā)癥（如腎性骨病、周圍神經(jīng)病變）的患者。臨床適用病癥范圍慢性腎衰竭終末期（ESRD）HDF可清除炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α），改善全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者的預(yù)后。急性腎損傷合并多器官衰竭通過對(duì)流清除過多鈉離子及容量負(fù)荷，優(yōu)于傳統(tǒng)HD的容量控制能力。頑固性高血壓或液體超負(fù)荷如未控制的低血壓或心源性休克，因HDF的超濾率較高可能加重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。嚴(yán)重心血管功能不穩(wěn)定治療禁忌癥篩查抗凝劑使用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估凝血指標(biāo)（如INR、APTT）并調(diào)整抗凝方案。活動(dòng)性出血或凝血功能障礙若無法建立足夠血流量（通常要求＞300mL/min）的動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管，則無法保證有效治療。血管通路條件不足PART02設(shè)備操作規(guī)范濾過機(jī)組裝與預(yù)沖嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范連接濾器、管路及透析液通路，確保各接口密封性，避免漏血或空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。組裝后需進(jìn)行完整性測(cè)試，包括壓力檢測(cè)和密閉性檢查。無菌組裝流程使用生理鹽水或肝素鹽水充分預(yù)沖濾器及管路，排除氣泡并濕潤膜材料，預(yù)沖量通常為1000-2000ml。預(yù)沖過程中需觀察濾器纖維是否均勻充盈，避免凝血或膜材料損傷。預(yù)沖技術(shù)要點(diǎn)預(yù)沖液應(yīng)加熱至接近體溫（36-37℃），以減少患者體溫波動(dòng)和血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提升膜材料的生物相容性。預(yù)沖液溫度控制參數(shù)預(yù)設(shè)（血流/置換量）血流速設(shè)定原則根據(jù)患者血管通路條件及心功能狀態(tài)調(diào)整，通常初始設(shè)置為200-250ml/min，逐步增加至300-400ml/min。高血流速需配合高置換量以提升中分子毒素清除率?？缒海═MP）監(jiān)控預(yù)設(shè)TMP報(bào)警閾值（通常<300mmHg），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)濾器前后壓力差，防止因過高壓力導(dǎo)致破膜或凝血事件。置換量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)置換液量一般為血流速的25-30%（如血流速300ml/min時(shí)置換量為75-90ml/min），需結(jié)合患者干體重、超濾目標(biāo)及電解質(zhì)平衡動(dòng)態(tài)調(diào)整。肝素抗凝適用場(chǎng)景針對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，單次給藥（如依諾肝素0.5-1mg/kg），無需持續(xù)監(jiān)測(cè)，但需注意蓄積風(fēng)險(xiǎn)及血小板減少癥。低分子肝素替代方案無抗凝技術(shù)用于活動(dòng)性出血或術(shù)后患者，采用高血流速（>300ml/min）、定期生理鹽水沖洗（每30分鐘100-200ml）及前稀釋模式減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。適用于無出血傾向患者，首劑負(fù)荷量10-20IU/kg，維持量5-10IU/(kg·h)，每30-60分鐘監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間）調(diào)整劑量。抗凝方案選擇標(biāo)準(zhǔn)PART03操作流程要點(diǎn)血管通路評(píng)估與準(zhǔn)備評(píng)估血管通路功能預(yù)沖管路抗凝處理嚴(yán)格無菌操作通過觸診、聽診及超聲檢查評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的通暢性，確保血流量≥300ml/min，避免因通路狹窄或血栓導(dǎo)致治療效率下降。穿刺前使用氯己定或碘伏消毒穿刺部位，覆蓋無菌敷料，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于內(nèi)瘺患者需采用“繩梯法”輪換穿刺點(diǎn)，防止動(dòng)脈瘤形成。使用肝素鹽水充分預(yù)沖透析器及管路，排除氣泡并檢測(cè)管路密閉性，根據(jù)患者凝血功能調(diào)整抗凝劑劑量，防止體外循環(huán)凝血。體外循環(huán)系統(tǒng)建立參數(shù)精準(zhǔn)設(shè)置依據(jù)患者體重、殘余腎功能設(shè)定超濾率（通常為體重的1-2%）、透析液流量（500-800ml/min）及置換液量（15-25L/次），平衡對(duì)流與彌散清除效率。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定控制初始血泵速度從100ml/min逐步提升至目標(biāo)流量（200-400ml/min），避免血壓驟降；同步監(jiān)測(cè)靜脈壓、跨膜壓，及時(shí)調(diào)整容量平衡。置換液質(zhì)量監(jiān)控選擇超純碳酸氫鹽置換液，細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)需<0.03EU/ml，防止致熱原反應(yīng)；在線生成置換液時(shí)需定期校準(zhǔn)電導(dǎo)度及溫度傳感器。實(shí)時(shí)生命體征觀察監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)（Kt/V≥1.2）、β2-微球蛋白下降率（>60%），通過定期采血驗(yàn)證中分子毒素清除效果。溶質(zhì)清除效率評(píng)估凝血及溶血風(fēng)險(xiǎn)防控每小時(shí)檢查管路有無纖維蛋白沉積或血漿分離現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常立即調(diào)整抗凝方案；避免過高血流剪切力導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性損傷。每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，警惕低血壓、肌肉痙攣等急性并發(fā)癥，必要時(shí)降低超濾率或暫停超濾。治療過程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PART04并發(fā)癥防控抗凝劑合理應(yīng)用根據(jù)患者個(gè)體化差異（如體重、凝血功能）調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，必要時(shí)采用無肝素透析方案，并監(jiān)測(cè)APTT值以評(píng)估抗凝效果。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)保持血流量≥250ml/min，避免管路扭曲或抽吸現(xiàn)象，定期檢查透析器及管路有無纖維蛋白沉積或顏色加深等早期凝血征象。預(yù)沖技術(shù)優(yōu)化嚴(yán)格執(zhí)行生理鹽水預(yù)沖流程，確保透析器充分濕化并排除氣泡，對(duì)于高?；颊呖勺芳宇A(yù)沖量至1000ml以上以減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。凝血事件預(yù)防措施低血壓應(yīng)急處置流程排查是否因干體重設(shè)置過低、超濾速率過快或心肌功能不全導(dǎo)致，通過血容量監(jiān)測(cè)（BVM）技術(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水量，建議采用鈉梯度或低溫透析模式以穩(wěn)定血壓。病因分析與調(diào)整立即降低超濾率至50ml/h以下，調(diào)整體位為頭低足高位，快速輸注生理鹽水100-200ml或高滲葡萄糖溶液，必要時(shí)暫停超濾并給予氧氣支持。即刻干預(yù)措施指導(dǎo)患者控制透析間期體重增長（＜3%干體重），優(yōu)化降壓藥使用時(shí)間，補(bǔ)充左卡尼汀改善心肌能量代謝。長期管理策略早期癥狀監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注頭痛、惡心、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，尤其易發(fā)生于首次透析、尿素氮極高或快速透析患者，需每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分。失衡綜合征識(shí)別干預(yù)干預(yù)方案分層輕癥者降低血流量至180ml/min并靜脈輸注甘露醇；重癥者立即終止透析，給予20%甘露醇125ml靜推聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)行顱腦CT排除其他病變。預(yù)防性措施初始透析采用低效短時(shí)方案（如2小時(shí)，血流量150ml/min），逐步過渡至常規(guī)透析，聯(lián)合可調(diào)鈉透析（鈉濃度由150mmol/L梯度降至140mmol/L）減少滲透壓波動(dòng)。PART05患者監(jiān)護(hù)重點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)頻率每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率血液透析濾過過程中易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，需密切監(jiān)測(cè)患者血壓及心率變化，尤其關(guān)注低血壓傾向患者，防止心血管事件發(fā)生。02040301持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)因液體清除和電解質(zhì)變化可能影響呼吸功能，需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥并調(diào)整超濾率。每30分鐘評(píng)估體溫體外循環(huán)可能導(dǎo)致體溫丟失，需定期測(cè)量并采取保溫措施，避免低溫引發(fā)的凝血功能障礙或寒戰(zhàn)。透析前后體重對(duì)比精確記錄治療前后體重差值，計(jì)算凈超濾量，為調(diào)整干體重提供依據(jù)，避免容量負(fù)荷過重或脫水過量。液體平衡精準(zhǔn)管理超濾率個(gè)體化設(shè)定根據(jù)患者心功能、殘余尿量及臨床耐受性，動(dòng)態(tài)調(diào)整每小時(shí)超濾量，通常控制在體重0.5%-1%范圍內(nèi)，避免容量急劇變化。置換液溫度與速率調(diào)控維持置換液溫度在36-37℃以減少血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，流速需與血流速匹配（通常為血流速25%-30%），確保對(duì)流清除效率。實(shí)時(shí)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)每60分鐘檢測(cè)血鉀、鈉、鈣水平，防止因大量液體交換導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，尤其警惕高鉀血癥或低鈣性抽搐。抗凝方案優(yōu)化根據(jù)APTT或ACT值調(diào)整肝素劑量，對(duì)于高危出血患者可采用局部枸櫞酸抗凝，平衡凝血風(fēng)險(xiǎn)與濾器壽命。關(guān)注下肢腓腸肌痙攣先兆（如局部抽搐），立即降低超濾率并補(bǔ)充高滲鹽水（10%NaCl5-10ml），同時(shí)評(píng)估鈉離子濃度。若出現(xiàn)頭痛、惡心或意識(shí)改變，需減緩毒素清除速度，靜脈輸注甘露醇或提高透析液鈉濃度，預(yù)防腦水腫進(jìn)展。對(duì)AN69膜或透析液成分過敏者可能出現(xiàn)蕁麻疹或呼吸困難，立即暫停治療并給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素干預(yù)。觀察濾器纖維蛋白沉積或靜脈壓升高，提示抗凝不足；相反，穿刺點(diǎn)滲血延長則需減少抗凝劑劑量，必要時(shí)檢測(cè)D-二聚體。不良癥狀早期識(shí)別肌肉痙攣預(yù)警處理透析失衡綜合征識(shí)別過敏反應(yīng)快速應(yīng)對(duì)凝血異常監(jiān)測(cè)PART06質(zhì)量安全控制院感防控操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員需執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生原則（接觸患者前、無菌操作前；接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液/體液后），使用含酒精速干手消毒劑或流動(dòng)水洗手，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格手衛(wèi)生管理無菌物品管理環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)透析管路、穿刺針等一次性耗材必須嚴(yán)格檢查包裝完整性及有效期，開啟后需標(biāo)注時(shí)間并在4小時(shí)內(nèi)使用，避免污染導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。治療區(qū)域每日紫外線空氣消毒1小時(shí)，物體表面采用500mg/L含氯消毒劑擦拭；每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)及物表細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，菌落數(shù)需符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）。123設(shè)備消毒維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)透析機(jī)熱消毒程序每日治療結(jié)束后執(zhí)行90℃熱化學(xué)消毒，包括內(nèi)部管路及透析液通路，消毒時(shí)間≥30分鐘，并記錄消毒參數(shù)（溫度、時(shí)間、電導(dǎo)率）以備追溯。水處理系統(tǒng)維護(hù)反滲水菌落數(shù)需<100CFU/mL，內(nèi)毒素<0.25EU/mL；每月更換前置過濾器，每季度檢測(cè)化學(xué)污染物（鉛、鎘等）含量，符合YY0572-2015標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)管路預(yù)沖規(guī)范使用生理鹽水1000mL+肝素20mg進(jìn)行密閉式預(yù)沖，排盡管路氣泡后維持循環(huán)15分鐘，確保膜生物相容性并減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)生命體征記錄治療中每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，出現(xiàn)低血壓（收縮壓下降>20mmHg