一、前言演講人2025骨科查房骨折合并術(shù)后醫(yī)療滿意度問題查房處理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里推著助行器練習(xí)走路的老周，我又想起三天前他兒子在醫(yī)生辦公室紅著眼圈說的那句話：“阿姨，我爸疼得整宿睡不著，我們不是怪你們，但至少得讓他舒服點(diǎn)吧？”這句話像根細(xì)針，扎在我心里——我們每天在病房穿梭，測(cè)血壓、換敷料、做宣教，可患者真正在意的“舒服”“安心”，是否被我們精準(zhǔn)接住了？2025年的骨科病房，早已不是“接骨療傷”就能滿足患者需求的時(shí)代。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，骨折手術(shù)的成功率逐年攀升，但患者對(duì)“術(shù)后體驗(yàn)”的要求也水漲船高。醫(yī)療滿意度不再是簡(jiǎn)單的“服務(wù)態(tài)度好”，而是涵蓋疼痛管理、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持、并發(fā)癥預(yù)防等多維度的綜合體驗(yàn)。作為一線護(hù)理人員，我們?cè)絹碓缴羁痰匾庾R(shí)到：一臺(tái)成功的手術(shù)是“治療的起點(diǎn)”，而術(shù)后護(hù)理的質(zhì)量，才真正決定了患者對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程的“滿意終點(diǎn)”。前言今天的查房，我們聚焦一例“股骨頸骨折合并2型糖尿病術(shù)后患者”的滿意度問題。通過全程追蹤、多維度評(píng)估，試圖找到“技術(shù)護(hù)理”與“人文關(guān)懷”的最佳結(jié)合點(diǎn)——這不僅是為解決個(gè)案問題，更是為探索一套可復(fù)制的“高滿意度術(shù)后護(hù)理模式”。02病例介紹病例介紹我們的患者是68歲的張阿姨，退休教師，身高158cm，體重62kg，有10年2型糖尿病史（平素口服二甲雙胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L）。3周前因“在家如廁時(shí)滑倒致左股骨頸骨折”入院，完善檢查后于10天前在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約80ml，術(shù)后安返病房。入院時(shí)，張阿姨和家屬對(duì)治療預(yù)期明確：“只要能恢復(fù)走路，別留后遺癥就行?！钡g(shù)后第3天開始，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)家屬的態(tài)度逐漸變化——晨間護(hù)理時(shí)，張阿姨會(huì)皺著眉說：“昨晚疼得沒睡踏實(shí)，你們說的‘疼痛評(píng)分3分以下’，我這至少有5分?！眱鹤觿t在陪護(hù)本上寫：“呼叫鈴按了5分鐘才有人來，我媽想喝水都不敢按了?！毙g(shù)后第7天的滿意度調(diào)查顯示，張阿姨對(duì)“疼痛管理”“護(hù)理響應(yīng)速度”“康復(fù)指導(dǎo)清晰度”三項(xiàng)評(píng)分均低于科室平均分（分別為6分、5分、7分，科室平均8.2分）。病例介紹此刻，張阿姨正半臥在病床上，左下肢外展中立位固定，床頭掛著“防跌倒”“糖尿病飲食”的標(biāo)識(shí)牌。她見我們進(jìn)來，勉強(qiáng)笑了笑：“護(hù)士姑娘，今天能教我怎么坐起來嗎？我兒子說總躺著要長(zhǎng)褥瘡的。”這句話里，藏著她的不安——既怕活動(dòng)不當(dāng)影響骨折愈合，又怕長(zhǎng)期臥床引發(fā)并發(fā)癥；更藏著對(duì)護(hù)理的期待——她需要更具體、更讓她“放心”的指導(dǎo)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著張阿姨的問題，我們展開了系統(tǒng)評(píng)估。身體狀況評(píng)估生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，空腹血糖6.9mmol/L（符合糖尿病控制目標(biāo)）。傷口情況：左髖部手術(shù)切口長(zhǎng)約8cm，敷料干燥無(wú)滲液，周圍皮膚無(wú)紅腫，觸診無(wú)明顯壓痛（換藥時(shí)張阿姨自述“輕按不疼，翻身時(shí)扯著疼”）?；顒?dòng)能力：左下肢肌力3級(jí)（可水平移動(dòng)但無(wú)法抬離床面），右下肢肌力5級(jí)；雙下肢皮膚溫度對(duì)稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，踝泵運(yùn)動(dòng)完成度約60%（自述“腿沉，使不上勁”）。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息狀態(tài)下疼痛2分，翻身/咳嗽時(shí)6分，夜間靜息痛3-4分（影響睡眠）。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨性格要強(qiáng)，術(shù)前是家里“操持家務(wù)的主力”，術(shù)后突然依賴他人，明顯焦慮：“我這腿什么時(shí)候能自己走？再躺下去，我都要瘋了。”兒子是獨(dú)子，在互聯(lián)網(wǎng)公司做項(xiàng)目主管，平時(shí)工作忙，請(qǐng)假陪護(hù)已兩周，言語(yǔ)間透露出“工作積壓”的壓力；老伴因冠心病長(zhǎng)期服藥，只能每天上午來陪1小時(shí)，家庭支持系統(tǒng)呈“單線程”狀態(tài)。滿意度相關(guān)因素聚焦通過與張阿姨及家屬深度溝通，我們梳理出三大“滿意度痛點(diǎn)”：疼痛管理感知偏差：護(hù)士按“術(shù)后3天疼痛峰值”常規(guī)評(píng)估，認(rèn)為張阿姨的疼痛“在可控范圍”；但患者對(duì)“夜間靜息痛”敏感，且擔(dān)心“止痛藥成癮”，主動(dòng)報(bào)告疼痛的意愿低。護(hù)理響應(yīng)延遲：術(shù)后前3天是病房高峰期（同期收住5例骨折患者），護(hù)士人力臨時(shí)調(diào)配不足，導(dǎo)致呼叫鈴響應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)（平均3-5分鐘），患者產(chǎn)生“被忽視”的負(fù)面感受。康復(fù)指導(dǎo)“不對(duì)口”：責(zé)任護(hù)士按“股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)路徑”做了宣教，但張阿姨是教師，習(xí)慣“邏輯清晰、步驟明確”的指導(dǎo)（如“第1周每天做幾次踝泵？每次幾分鐘？”），而護(hù)士的口頭宣教偏“原則性”（如“多活動(dòng)腳趾，避免血栓”），缺乏量化細(xì)節(jié)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（左髖部）——與手術(shù)創(chuàng)傷、體位限制有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分靜息2分、活動(dòng)6分；夜間睡眠受干擾（自述“每晚醒3-4次”）；患者主動(dòng)表達(dá)“希望疼痛再輕一點(diǎn)”。焦慮——與術(shù)后康復(fù)不確定性、家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“何時(shí)能坐起/下地”；對(duì)陪護(hù)兒子的工作壓力表示擔(dān)憂；睡眠質(zhì)量差（非疼痛因素導(dǎo)致的輾轉(zhuǎn)反側(cè)）。知識(shí)缺乏（特定的）——缺乏術(shù)后康復(fù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)依據(jù)：對(duì)“踝泵運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作”“翻身的正確姿勢(shì)”表述不清；擔(dān)心“活動(dòng)過早導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)”而不敢主動(dòng)鍛煉。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）——與術(shù)后制動(dòng)、糖尿病高凝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：年齡＞60歲，糖尿病史，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)（日均臥床＞20小時(shí)）；雙下肢周徑差左比右大1cm（膝下15cm處）。睡眠型態(tài)紊亂——與疼痛、焦慮、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：夜間覺醒次數(shù)≥3次/晚；晨起自述“沒精神”；白天間斷小睡但不解乏。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)快速響應(yīng)+長(zhǎng)期跟進(jìn)”的護(hù)理方案，核心是“以患者感知為導(dǎo)向，將‘標(biāo)準(zhǔn)流程’轉(zhuǎn)化為‘個(gè)性化體驗(yàn)’”。急性疼痛管理：從“數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)”到“感受達(dá)標(biāo)”短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：靜息痛NRS≤2分，活動(dòng)痛NRS≤4分，夜間睡眠連續(xù)時(shí)長(zhǎng)≥4小時(shí)。措施：藥物干預(yù)：與主管醫(yī)生溝通，調(diào)整止痛藥方案——將“按需口服布洛芬”改為“定時(shí)口服（每8小時(shí)1次）”，聯(lián)合局部冰敷（術(shù)后10天仍適用，可減輕深部組織水腫）；夜間加用小劑量阿普唑侖（改善疼痛相關(guān)失眠）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“髖部按摩”（避開切口，沿大腿前側(cè)肌肉輕揉）；播放張阿姨喜歡的越劇音頻（分散注意力）；調(diào)整體位——在腰背部墊軟枕，減少髖部牽拉。認(rèn)知干預(yù)：用“疼痛日記”教張阿姨記錄疼痛時(shí)間、程度及緩解方式，破除“止痛藥成癮”誤區(qū)（強(qiáng)調(diào)“術(shù)后疼痛期用藥與慢性疼痛不同”）。焦慮緩解：從“情緒安撫”到“控制感重建”短期目標(biāo)（2天內(nèi)）：患者能說出2項(xiàng)“今天可以做的康復(fù)小事”；家屬能明確“自己的照護(hù)職責(zé)”。措施：患者層面：用“康復(fù)進(jìn)度條”可視化——制作表格，標(biāo)注“術(shù)后10天：可坐起30；術(shù)后14天：床邊坐；術(shù)后21天：助行器站立”，讓張阿姨直觀看到“每天的進(jìn)步”。家屬層面：與張阿姨兒子制定“照護(hù)分工表”——白天由他負(fù)責(zé)協(xié)助翻身、記錄飲食；晚上請(qǐng)護(hù)工代班2小時(shí)（減輕其工作壓力）；教會(huì)老伴“測(cè)量血糖的正確方法”（增加家庭參與感）。環(huán)境層面：將張阿姨的床位調(diào)整到靠窗位置（視野開闊），允許她擺放孫女的照片（增強(qiáng)心理支持）。康復(fù)指導(dǎo)：從“口頭宣教”到“可操作清單”長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）：患者能獨(dú)立完成“踝泵運(yùn)動(dòng)”“軸線翻身”“床上坐起”三項(xiàng)關(guān)鍵動(dòng)作；家屬能復(fù)述“飲食禁忌”“異常癥狀識(shí)別”。措施：分階段清單：術(shù)后2周內(nèi)（當(dāng)前階段）：踝泵運(yùn)動(dòng)（每天5組，每組20次，每次勾腳-伸腳保持5秒）；軸線翻身（護(hù)士示范：雙手扶肩和髖，同步翻轉(zhuǎn)，背部墊軟枕）；床上坐起（先搖高床頭至30，維持5分鐘/次，每日2次，逐漸增加角度）。術(shù)后2-4周：床邊坐（雙腿下垂10分鐘/次，每日3次）；股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉，保持10秒，放松，每天100次）。“做中學(xué)”模式：用手機(jī)錄制護(hù)士示范視頻，讓張阿姨反復(fù)觀看；每次操作后請(qǐng)她復(fù)述要點(diǎn)（如“軸線翻身時(shí)，頭、肩、髖要成一條直線”），錯(cuò)誤處及時(shí)糾正。DVT預(yù)防：從“常規(guī)措施”到“精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)”長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）：雙下肢周徑差≤0.5cm；D-二聚體維持在正常范圍（＜0.5mg/L）。措施：機(jī)械預(yù)防：白天使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每次30分鐘，每日3次；夜間穿抗血栓壓力襪（ATN）。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（5000IU/日），監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日測(cè)量雙下肢膝上15cm、膝下15cm周徑并記錄；觀察皮膚顏色、溫度變化（如出現(xiàn)單側(cè)腫脹、皮溫升高，立即報(bào)告醫(yī)生）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨折術(shù)后并發(fā)癥是影響患者康復(fù)和滿意度的“隱形殺手”，我們針對(duì)張阿姨的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：除周徑測(cè)量外，注意患者是否主訴“小腿發(fā)緊”“走路時(shí)腿痛”；D-二聚體若＞1.0mg/L需警惕。護(hù)理關(guān)鍵：避免在左下肢輸液（減少血管刺激）；指導(dǎo)患者避免“蹺二郎腿”（影響靜脈回流）；鼓勵(lì)多飲水（糖尿病患者每日1500-2000ml，分時(shí)段飲用）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、髖部、足跟等骨突處皮膚是否發(fā)紅、破損；張阿姨因糖尿病，皮膚修復(fù)能力差，需更敏感。護(hù)理關(guān)鍵：使用氣墊床（每2小時(shí)自動(dòng)充氣減壓）；每次翻身時(shí)用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤(rùn)（保護(hù)劑）；避免拖、拉、拽等動(dòng)作（減少摩擦力）。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫是否＞37.5℃；咳嗽是否有痰（張阿姨長(zhǎng)期臥床，排痰能力下降）；聽診雙肺是否有濕啰音。護(hù)理關(guān)鍵：每日2次拍背排痰（從下往上，空心掌）；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用吹氣球法，每次10分鐘）；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），保持濕度50%-60%。內(nèi)固定失效觀察要點(diǎn)：若患者突然主訴“髖部劇烈疼痛”“活動(dòng)時(shí)聽到異響”，需立即制動(dòng)并聯(lián)系醫(yī)生；X線復(fù)查（術(shù)后2周、1月、3月）需重點(diǎn)關(guān)注釘?shù)朗欠袂逦?、?nèi)固定有無(wú)移位。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限制“盤腿、側(cè)臥超過45、二郎腿”等動(dòng)作；告知患者“3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重”（需家屬監(jiān)督）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿住院全程的“信任積累”。我們針對(duì)張阿姨的需求，設(shè)計(jì)了“三階段教育法”：術(shù)后早期（1-7天）：建立“安全邊界”重點(diǎn)：“什么不能做？”飲食：糖尿病飲食（每日主食200g，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋）50g，避免粥、糖糕等升糖快的食物）；多飲水（防便秘）。01活動(dòng)：絕對(duì)禁止“患側(cè)臥位”“自行抬臀”；翻身必須由護(hù)士或家屬協(xié)助（軸線翻身）。02信號(hào)識(shí)別：若出現(xiàn)“切口滲液、下肢腫脹加重、發(fā)熱＞38℃”，立即按呼叫鈴。03術(shù)后中期（8-21天）：掌握“主動(dòng)康復(fù)”重點(diǎn)：“什么可以做？怎么做？”A踝泵運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)調(diào)“勾腳要盡量背屈（腳尖向頭側(cè)），伸腳要盡量跖屈（腳尖向下），每個(gè)動(dòng)作保持5秒”。B坐起訓(xùn)練：從30開始，逐步增加到60（每次增加10，間隔2天）；坐起時(shí)雙手撐床，避免用患側(cè)用力。C心理調(diào)適：鼓勵(lì)張阿姨“每天記錄一個(gè)小進(jìn)步”（如“今天踝泵多做了5次”），增強(qiáng)信心。08重點(diǎn)：“回家后怎么辦？”重點(diǎn)：“回家后怎么辦？”03家庭環(huán)境改造：建議在衛(wèi)生間安裝扶手（高度80-90cm）；移除客廳地毯（防絆倒）；床的高度以“坐時(shí)膝關(guān)節(jié)90”為宜。02復(fù)診：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查X線；若出現(xiàn)“髖部疼痛加重、活動(dòng)受限”，隨時(shí)就診。01用藥：二甲雙胍繼續(xù)服用（監(jiān)測(cè)空腹血糖≤7mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L）；低分子肝素用到術(shù)后4周（需家屬學(xué)會(huì)皮下注射）。09總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束時(shí)，張阿姨拉著我的手說：“護(hù)士姑娘，我昨天晚上睡了5個(gè)多小時(shí)，腿沒那么疼了。今天還跟著視頻學(xué)了踝泵，我兒子說我動(dòng)作挺標(biāo)準(zhǔn)的?！彼劾锏墓?，比任何滿意度評(píng)分都珍貴。從“疼痛喊不出”到“主動(dòng)反饋”，從“焦慮失眠”到“規(guī)劃康復(fù)”，張阿姨的變化讓我們更深刻地理解：醫(yī)療滿意度的核心，是“被看見”——看見患者隱藏的擔(dān)憂，看見家屬無(wú)聲