一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科兒童股骨頭壞死查房保守治療與隨訪課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，我望著護(hù)士站墻上貼滿的患兒手寫感謝卡，最上面那張歪歪扭扭寫著“謝謝阿姨讓我能跑”的卡片，總能讓我想起三年前那個因股骨頭壞死不敢蹦跳的小男孩。兒童股骨頭壞死，醫(yī)學(xué)上稱“兒童股骨頭骨骺缺血性壞死”（Perthes?。?2歲以下兒童常見的髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率約1/1200，好發(fā)于4-8歲男孩。這病像顆“隱形炸彈”——初期僅表現(xiàn)為間歇性髖痛或膝痛，家長常誤以為“生長痛”，等跛行明顯時，股骨頭已出現(xiàn)不同程度塌陷。保守治療是本病早期及部分中期患兒的首選方案，核心是通過制動、牽引、支具等手段減輕股骨頭壓力，促進(jìn)血運(yùn)重建。但保守治療周期長（常需6-18個月），護(hù)理質(zhì)量直接影響預(yù)后——孩子耐受力差、依從性低，家長焦慮易動搖，稍有疏忽就可能導(dǎo)致股骨頭變形、髖關(guān)節(jié)僵硬等不可逆后果。今天的查房，我們以一例典型病例為切入點，從評估到隨訪，梳理保守治療的全流程護(hù)理要點，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹先說說我們科最近隨訪的小患者——小明（化名），8歲，2024年9月入院。主訴：左髖部疼痛伴跛行2個月，加重1周。家長回憶，孩子暑假學(xué)騎自行車后說“左腿根酸”，以為是運(yùn)動過量，貼了膏藥沒在意；近1周疼痛從“跑跳時疼”發(fā)展為“走路也疼”，且左腿“使不上勁”。入院查體：左髖關(guān)節(jié)屈曲受限（主動屈曲90，被動100），“4”字試驗陽性（提示髖關(guān)節(jié)病變），左下肢短縮1cm；VAS疼痛評分（兒童版）3分（靜息時0分，行走時3分）。影像學(xué)檢查：骨盆正位X線顯示左股骨頭骨骺密度不均、體積縮小，MRI提示骨骺區(qū)T1低信號、T2混雜信號（符合缺血性壞死Ⅱ期）。結(jié)合年齡、癥狀及檢查，確診為左側(cè)Perthes病（CatterallⅡ型），因未出現(xiàn)股骨頭明顯塌陷，選擇保守治療方案：皮膚牽引（重量2kg，每日牽引12小時）+髖外展支具固定（外展30、輕度內(nèi)旋位），配合非甾體抗炎藥（布洛芬）緩解疼痛，同時制定功能鍛煉計劃。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小明這樣的患兒，護(hù)理評估要“多維度、動態(tài)化”。入院當(dāng)天，我們從身體、心理、社會支持三方面展開：身體狀況評估疼痛管理：除了VAS評分，重點觀察疼痛誘因（是否與活動、體位相關(guān)）、持續(xù)時間（夜間是否痛醒）、緩解方式（休息/制動是否有效）。小明的疼痛集中在行走后，夜間無痛，提示處于早期炎性反應(yīng)階段。01關(guān)節(jié)功能：通過測量髖關(guān)節(jié)活動度（屈曲、外展、內(nèi)旋）、雙下肢長度差異（皮尺測量髂前上棘至內(nèi)踝），判斷股骨頭承重壓力及周圍肌肉代償情況。小明左髖外展僅25（正常45），提示關(guān)節(jié)囊攣縮可能。02皮膚與循環(huán)：牽引和支具會壓迫局部皮膚，需檢查骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、踝部有無壓紅；觸摸足背動脈搏動，觀察肢端溫度、顏色，預(yù)防牽引過緊導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙。03心理狀態(tài)評估8歲孩子正處于“具體運(yùn)算階段”，能理解簡單因果，但對疾病的恐懼常表現(xiàn)為“抗拒治療”。小明入院時躲在媽媽身后，說“支具太硬，不想戴”；媽媽反復(fù)問“會不會瘸？要治多久？”，焦慮指數(shù)（家長版）自評7分（0-10分）。家庭支持系統(tǒng)評估爸爸是貨車司機(jī)，常出差；媽媽全職照顧，但對“牽引重量不能隨意調(diào)”“支具每天戴多久”等問題一知半解。家庭居住環(huán)境為老小區(qū)無電梯，上下樓需抱孩子，可能影響日常護(hù)理依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛（與股骨頭缺血、關(guān)節(jié)囊炎癥有關(guān)）：依據(jù)為患兒主訴行走時髖痛，VAS評分3分。2軀體活動障礙（與髖關(guān)節(jié)疼痛、支具固定限制活動有關(guān)）：表現(xiàn)為跛行、髖關(guān)節(jié)外展受限。3焦慮（患兒及家長，與疾病預(yù)后不確定、治療周期長有關(guān)）：家長反復(fù)詢問“能否恢復(fù)正?！?，患兒抗拒佩戴支具。4知識缺乏（家長缺乏Perthes病保守治療及家庭護(hù)理知識）：家長對牽引、支具的作用及日常維護(hù)不了解。5有皮膚完整性受損的危險（與牽引、支具壓迫有關(guān)）：患兒皮膚薄嫩，支具邊緣接觸部位已出現(xiàn)輕度壓紅。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期改善功能、長期促進(jìn)康復(fù)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施：目標(biāo)1（1周內(nèi)）：患兒疼痛緩解，VAS評分≤1分（行走時）。措施：①體位管理：牽引時保持髖關(guān)節(jié)外展30、輕度內(nèi)旋，膝下墊軟枕減少腘窩壓力；臥床時在患兒腰背部墊小軟枕，緩解因牽引導(dǎo)致的腰部疲勞。②疼痛干預(yù)：采用“非藥物+藥物”聯(lián)合方案——行走前30分鐘指導(dǎo)患兒聽喜歡的兒歌分散注意力，若仍訴痛，遵醫(yī)囑口服布洛芬（5mg/kg），并記錄起效時間（小明通常服藥后40分鐘疼痛減輕）。③環(huán)境調(diào)整：將病房布置成“兒童角”，擺放拼圖、樂高，減少因活動受限引發(fā)的煩躁。目標(biāo)2（2周內(nèi)）：患兒適應(yīng)支具佩戴，髖關(guān)節(jié)外展活動度提升至35以上。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①支具適配：與康復(fù)師共同調(diào)整支具松緊（以能插入2指為宜），邊緣用軟棉布包裹防壓；每日佩戴18小時（夜間必須戴，白天可短時間摘下活動），逐步延長適應(yīng)時間（第1天戴2小時，第2天4小時，依此類推）。②被動鍛煉：每日2次協(xié)助患兒做髖關(guān)節(jié)“鐘擺運(yùn)動”（仰臥位，護(hù)士一手托膝，一手扶踝，緩慢左右擺動下肢，幅度以不引起疼痛為限），促進(jìn)關(guān)節(jié)液循環(huán)。③正向激勵：給小明發(fā)“支具小勇士”積分卡，每戴滿2小時蓋個卡通章，積滿10個章兌換小玩具（他選了蜘蛛俠貼紙）。目標(biāo)3（1個月內(nèi)）：家長掌握牽引、支具護(hù)理要點，焦慮評分降至5分以下。措施：①一對一宣教：用圖片+模型講解“股骨頭為什么要‘減負(fù)’”（類比“受傷的腳需要少走路”），演示牽引帶調(diào)整方法（松緊要能插入1指）、支具清潔（用軟布蘸溫水擦拭，避免暴曬變形）。護(hù)理目標(biāo)與措施②情景模擬：讓媽媽實操“更換牽引位置”（從踝部到小腿中段，避免同一部位長時間受壓），護(hù)士在旁指導(dǎo)糾正。③心理支持：分享科內(nèi)既往成功病例（如5歲女孩治療1年后復(fù)查股骨頭形態(tài)正常），建立信心；加家長微信，每天發(fā)1條“今日護(hù)理重點”（如“今天牽引時間12小時，下午3點可摘支具做5分鐘踝泵”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理保守治療雖避免了手術(shù)創(chuàng)傷，但長期制動可能引發(fā)四大并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：髖關(guān)節(jié)僵硬觀察：每日評估髖關(guān)節(jié)主動/被動活動度，若連續(xù)3天無改善或下降，提示關(guān)節(jié)囊攣縮。護(hù)理：增加被動鍛煉頻次（每日3次），配合熱敷（40℃熱毛巾敷髖部10分鐘，避開支具壓迫區(qū)），促進(jìn)局部血液循環(huán)。肌肉萎縮觀察：每周用軟尺測量雙側(cè)大腿中段周徑（小明入院時左大腿比右側(cè)細(xì)1cm）。護(hù)理：指導(dǎo)患兒做“股四頭肌等長收縮”（平躺，用力伸膝壓床面，保持5秒，放松，重復(fù)10次/組，3組/日），預(yù)防肌肉失用性萎縮。壓瘡觀察：每次更換支具時檢查骨突處（大轉(zhuǎn)子、骶尾、內(nèi)外踝），若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅且30分鐘不消退，標(biāo)記為“高危點”。護(hù)理：在高危點貼水膠體敷料（如3M泡沫貼）緩沖壓力；牽引時每2小時按摩受壓部位（用指腹打圈輕揉，避開發(fā)紅區(qū)）。深靜脈血栓（DVT）觀察：觸摸雙下肢皮溫，若患側(cè)小腿腫脹、皮溫升高、Homan征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿痛）陽性，立即報告醫(yī)生。護(hù)理：每日做“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，像踩剎車，20次/組，5組/日），促進(jìn)靜脈回流；避免在患側(cè)下肢輸液，減少血管損傷風(fēng)險。07健康教育健康教育保守治療的效果80%靠家庭延續(xù)護(hù)理，出院前我們通過“口頭+圖文+視頻”三管齊下，確保家長“聽得懂、做得對”：1.疾病知識：用“股骨頭的故事”繪本講解——“股骨頭像顆小種子，現(xiàn)在它缺水（缺血）了，我們要少壓它（少跑跳），等它慢慢長出新血管（血運(yùn)重建）”。2.日常護(hù)理：牽引：在家用兒童牽引床（醫(yī)院推薦型號），重量嚴(yán)格按醫(yī)囑（小明2kg），牽引繩保持直線，滑輪無卡頓。支具：洗澡時摘下，用軟布擦干皮膚（重點擦褶皺處），支具晾干后再戴；若支具松動，24小時內(nèi)來院調(diào)整。健康教育3.功能鍛煉：發(fā)放“每日鍛煉卡”，標(biāo)注“必做項”（踝泵、股四頭肌收縮）和“可選項”（游泳，水溫30℃以上，避免蛙泳過度外展），強(qiáng)調(diào)“不疼的前提下循序漸進(jìn)”。4.隨訪計劃：制定“3-6-12”隨訪表——出院后3個月復(fù)查X線+MRI（看股骨頭血運(yùn)），6個月評估活動度（測外展角度），12個月拍骨盆正位片（判斷骨骺愈合情況）。特別提醒：若出現(xiàn)“疼痛突然加重、支具部位皮膚破潰、下肢明顯腫脹”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，小明媽媽舉著剛打印的復(fù)查報告沖進(jìn)來：“護(hù)士老師，X線顯示股骨頭密度變均勻了！”她眼里的光，讓我想起教科書里那句“Perthes病的預(yù)后與護(hù)理依從性呈正相關(guān)”。兒童股骨頭壞死的保守治療，是一場“時間與耐心的賽跑”——醫(yī)護(hù)要像“擺渡