一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025骨科骨科感染病例查房抗生素使用與清創(chuàng)課件01前言前言作為在骨科病房工作了15年的護士長，我始終記得帶教時老師說過的一句話：“骨科感染不是‘小問題’，它是懸在患者康復之路上的一把刀——輕了割破皮膚，重了能斷筋骨。”近年來，隨著關節(jié)置換、骨折內(nèi)固定等手術的普及，骨科感染的發(fā)生率雖被嚴格控制，但一旦發(fā)生，往往伴隨漫長的治療周期、高昂的醫(yī)療成本，甚至可能導致截肢或生命危險。2023年《中國骨科感染診療指南》明確指出，規(guī)范的清創(chuàng)手術聯(lián)合精準的抗生素使用，是控制骨科感染的“雙核心”。今天我們要討論的病例，是一位左脛骨骨折術后并發(fā)深部感染的患者。從他的診療過程中，我們能直觀看到清創(chuàng)時機、抗生素選擇、護理配合如何環(huán)環(huán)相扣，也能更深刻理解“感染控制無小事，細節(jié)決定成敗”的含義。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，68歲，退休工人，有2型糖尿病史10年（平素口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-9mmol/L）。因“左脛骨中下段粉碎性骨折術后3月，切口反復滲液伴疼痛1月”于2024年11月15日收入我科?，F(xiàn)病史：患者3月前因車禍致左脛骨中下段粉碎性骨折，外院行切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術，術后切口Ⅰ/甲愈合，術后2周拆線。1月前無明顯誘因出現(xiàn)左小腿術區(qū)紅腫、疼痛，局部皮溫升高，切口中央出現(xiàn)0.5cm×0.5cm滲液點，滲液為黃色渾濁液體，無明顯異味。外院予頭孢呋辛（1.5gbid）靜滴1周，癥狀無緩解，滲液量增多，范圍擴大至2cm×3cm，伴低熱（體溫37.8-38.2℃），遂轉至我院。病例介紹入院查體：T38.1℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左小腿中下段可見手術瘢痕，中央?yún)^(qū)皮膚紅腫（范圍約8cm×6cm），皮溫高，壓痛（+），可見2cm×3cm滲液創(chuàng)面，滲液呈膿性，量約5ml/日，創(chuàng)面基底可見少量壞死組織，周圍皮膚可見散在紅色丘疹（考慮濕疹樣改變）。左下肢活動受限，無明顯骨擦感，足背動脈搏動可及，肢端血運正常。輔助檢查：實驗室：WBC12.3×10?/L（正常4-10），NEUT%85%（正常40-75），CRP68mg/L（正常＜10），PCT0.35ng/ml（正常＜0.05）；空腹血糖9.2mmol/L；病例介紹影像學：左脛骨正側位X線示鋼板在位，骨折線模糊，周圍可見絮狀高密度影（考慮骨膜反應）；左小腿MRI示術區(qū)軟組織腫脹，皮下可見條片狀長T2信號（積液），部分與鋼板周圍相通；病原學：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（外院）提示金黃色葡萄球菌（MSSA，對苯唑西林敏感，對頭孢呋辛中介）；初步診斷：左脛骨骨折術后深部感染（Gustilo-AndersonⅢB型）；2型糖尿病；03護理評估護理評估拿到病例后，我們護理團隊立即進行了多維度評估，核心圍繞“感染控制”與“促進愈合”展開。身體狀況評估局部感染特征：創(chuàng)面滲液呈膿性，量中等，基底有壞死組織，周圍紅腫熱痛明顯，符合深部感染表現(xiàn)；需警惕感染向骨髓腔蔓延（MRI提示與鋼板周圍相通，存在內(nèi)植物相關感染風險）。01全身反應：低熱（38.1℃），WBC及CRP升高，提示處于感染活動期；PCT輕度升高（0.35ng/ml），未達到膿毒癥閾值（＞0.5ng/ml），但需動態(tài)監(jiān)測。02基礎疾病影響：糖尿病史10年，空腹血糖9.2mmol/L（控制不佳），高血糖會抑制中性粒細胞功能，延緩傷口愈合，增加感染擴散風險。03心理社會評估患者入院時情緒焦慮，反復詢問：“這感染是不是治不好了？會不會要截肢？”家屬陪同，兒子從事IT工作，對病情了解有限，但表示“全力配合治療”。評估顯示患者主要心理壓力源于對預后的不確定性及長期治療的經(jīng)濟負擔。用藥與治療評估外院曾用頭孢呋辛（對MSSA中介），但感染未控制，可能與抗生素選擇不當、局部病灶未徹底清除有關。入院后，主管醫(yī)生已開具“創(chuàng)面擴創(chuàng)+內(nèi)固定物取出+VSD負壓吸引術”醫(yī)囑，計劃術后根據(jù)藥敏調整抗生素（我院微生物室已重新留取創(chuàng)面深部組織培養(yǎng)）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體溫過高：與深部組織感染有關（T38.1℃，WBC、CRP升高）；2皮膚完整性受損：與感染導致的創(chuàng)面滲液、壞死組織形成有關（創(chuàng)面2cm×3cm，基底可見壞死組織）；3急性疼痛：與炎癥刺激局部神經(jīng)、組織腫脹有關（患者主訴“小腿脹痛，夜間加重”）；4焦慮：與擔心預后、經(jīng)濟負擔有關（患者反復詢問“能否保住腿”）；5潛在并發(fā)癥：膿毒癥、內(nèi)植物相關骨髓炎、骨不連；6知識缺乏：缺乏感染控制、糖尿病管理及術后康復的相關知識。705護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“控制感染-緩解癥狀-促進愈合-心理支持”的分層目標，并落實到具體護理措施中。目標1：3日內(nèi)體溫降至正常（＜37.3℃），感染指標（WBC、CRP）下降措施：每4小時監(jiān)測體溫，記錄熱型（患者為弛張熱，午后及夜間升高）；物理降溫（溫水擦浴、冰袋置于大血管處），避免酒精擦浴（局部皮膚有濕疹樣改變）；遵醫(yī)囑使用抗生素（我院微生物室回報深部組織培養(yǎng)為MSSA，對苯唑西林敏感，遂調整為苯唑西林2gq4h靜滴），嚴格按時間給藥（保證血藥濃度），觀察有無過敏反應（如皮疹、瘙癢）；護理目標與措施控制血糖：聯(lián)合內(nèi)分泌科調整降糖方案（改為胰島素皮下注射，空腹血糖目標6-7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L），監(jiān)測指尖血糖q6h。目標2：2周內(nèi)創(chuàng)面壞死組織減少，滲液量＜2ml/日，肉芽組織新鮮措施：術前清創(chuàng)準備：協(xié)助醫(yī)生完成創(chuàng)面擴創(chuàng)術（清除壞死組織、失活肌肉，取出內(nèi)固定鋼板），術中留取深部組織送細菌培養(yǎng)+藥敏；術后予VSD負壓吸引（壓力-125mmHg），觀察引流管是否通暢、敷料是否塌陷（每2小時檢查1次）；術后創(chuàng)面護理：VSD期間保持負壓狀態(tài)，避免折疊、受壓；若引流量突然增多（＞50ml/小時）或顏色變鮮紅，立即報告醫(yī)生（警惕活動性出血）；3-5天后拆除VSD，評估創(chuàng)面（預期可見新鮮肉芽），后續(xù)改用銀離子敷料（抑制細菌定植）+泡沫敷料（吸收滲液）；護理目標與措施局部環(huán)境管理：抬高患肢20-30（促進靜脈回流，減輕腫脹），避免受壓；每日用生理鹽水+0.5%聚維酮碘棉球清潔創(chuàng)面周圍皮膚（注意從中心向外環(huán)形消毒，避免污染創(chuàng)面）。目標3：24小時內(nèi)疼痛評分（NRS）≤3分，夜間可安靜入睡措施：疼痛評估：使用NRS評分（患者入院時評分為6分，夜間加重至7分），記錄疼痛性質（脹痛為主）、誘因（活動時加重）；非藥物干預：指導患者聽輕音樂、冥想放松，協(xié)助取舒適體位（患肢抬高）；藥物干預：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激），觀察用藥后30分鐘疼痛評分（目標降至4分以下），若效果不佳，加用曲馬多緩釋片（注意呼吸抑制等副作用）。護理目標與措施目標4：3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）措施：建立信任：每日晨晚間護理時主動溝通，傾聽患者主訴（如“昨晚睡好了嗎？今天疼痛有沒有輕一些？”）；信息支持：用通俗語言解釋病情（“感染就像傷口里長了‘壞菌’，我們通過手術清掉‘壞菌’的老巢，再用抗生素‘追殺’殘余的細菌，只要配合治療，保住腿的希望很大”）；家屬參與：組織家屬座談會，講解護理要點（如協(xié)助監(jiān)測血糖、觀察創(chuàng)面），減輕患者“拖累家人”的負罪感。目標5：住院期間無膿毒癥、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生措施：護理目標與措施密切監(jiān)測生命體征：每2小時測BP、P、R（若出現(xiàn)血壓下降、心率＞100次/分、呼吸＞22次/分，警惕膿毒癥）；觀察全身癥狀：若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識模糊、尿量減少（＜0.5ml/kg/h），立即通知醫(yī)生；影像學隨訪：術后2周復查X線（觀察骨膜反應是否減輕）、MRI（評估軟組織水腫范圍）。目標6：出院前掌握感染預防、用藥及康復要點措施：一對一宣教：用圖文手冊講解“如何觀察創(chuàng)面異常”（如滲液增多、異味、紅腫擴大）、“胰島素注射方法”（示范腹部注射部位輪換）；護理目標與措施重點強調：抗生素需足療程使用（至少4-6周），不可自行停藥；發(fā)放“康復卡”：注明復診時間（術后1周、2周、1月）、聯(lián)系電話（護士站24小時熱線）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨科感染的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早干預是關鍵。結合本例患者，我們重點關注以下3類：膿毒癥觀察要點：體溫驟升（＞39℃）或驟降（＜36℃）、心率＞100次/分、呼吸＞22次/分、意識改變（如煩躁或淡漠）、乳酸＞2mmol/L；護理對策：一旦懷疑，立即開放靜脈通道（雙通路），配合醫(yī)生留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套），快速補液（目標尿量＞0.5ml/kg/h），必要時使用血管活性藥物。內(nèi)植物相關骨髓炎觀察要點：骨折部位持續(xù)疼痛（靜息痛）、X線顯示骨皮質破壞或死骨形成、MRI提示骨髓水腫；護理對策：本例患者已取出內(nèi)固定鋼板，需重點觀察術后3個月X線（是否有骨痂形成），指導患者避免患肢負重（拄拐行走），加強營養(yǎng)（補充蛋白質、維生素D）。深部組織壞死觀察要點：創(chuàng)面基底變黑、有惡臭味、滲液呈“洗肉水樣”；護理對策：及時聯(lián)系醫(yī)生行再次擴創(chuàng)，必要時請整形外科會診（皮瓣移植），加強營養(yǎng)支持（靜脈補充人血白蛋白）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“按需輸出”。針對本例患者，我們分階段制定了教育內(nèi)容：住院期（術前-術后1周）核心：配合治療，預防感染擴散；內(nèi)容：飲食：低鹽、低脂、高蛋白（雞蛋、魚肉），糖尿病飲食（控制主食，多吃綠葉蔬菜）；活動：絕對臥床時行踝泵運動（每日3組，每組100次），預防深靜脈血栓；用藥：胰島素注射時間（餐前15分鐘）、抗生素輸注速度（苯唑西林需快速滴注，30分鐘內(nèi)完成）。2.出院期（術后2-4周）核心：自我管理，預防復發(fā)；內(nèi)容：創(chuàng)面護理：每日用生理鹽水清潔（禁用酒精、碘酒），若敷料滲濕需立即更換；住院期（術前-術后1周）復診信號：發(fā)熱（＞38℃）、創(chuàng)面滲液增多、患肢劇痛，需24小時內(nèi)返院；基礎病管理：糖尿病飲食+運動（餐后30分鐘散步20分鐘），血糖儀每日監(jiān)測并記錄（出院帶手冊）?？祻推冢ㄐg后1-3月）215核心：功能鍛煉，回歸生活；內(nèi)容：心理調適：鼓勵參加社區(qū)活動（如老年書法班），避免“因病致郁”。4預防再骨折：避免劇烈運動（如爬山、跳躍），家中地面防滑（穿防滑鞋）；3負重指導：術后6周復查X線，若骨痂生長良好，可逐步負重（從1/4體重開始）；08總結總結站在示教室的投影儀前，看著王大爺術后2周的創(chuàng)面照片——肉芽鮮紅、滲液消失，我想起他入院時攥著床頭欄的手。這例病例讓我更深刻體會到：骨科感染的治療是“團隊戰(zhàn)”，醫(yī)生的精準清創(chuàng)