一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科銀屑病關(guān)節(jié)炎查房綜合治療課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手中的病歷——這是今天要重點(diǎn)討論的銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）患者病例。作為骨科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我常感慨這類疾病的“雙重折磨”：患者不僅要承受皮膚紅斑鱗屑的瘙癢與自卑，更要面對(duì)關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限的痛苦。據(jù)2023年《中國(guó)銀屑病關(guān)節(jié)炎診療指南》數(shù)據(jù)，我國(guó)PsA患病率約為0.1%~0.3%，其中30%~50%的銀屑病患者最終會(huì)發(fā)展為PsA，且近半數(shù)患者在確診銀屑病10年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。更棘手的是，約1/3的患者以關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，易被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎，延誤治療。今天的查房，我們不僅要關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”。從門診到病房，我見過(guò)太多患者因關(guān)節(jié)變形無(wú)法握筷、因皮膚斑塊不敢穿短袖的無(wú)奈。骨科護(hù)理在此類患者的管理中絕非“配角”——我們需要協(xié)同風(fēng)濕免疫科、皮膚科，從疼痛管理、皮膚護(hù)理到功能康復(fù)，構(gòu)建“全周期”支持體系。這也是本次查房的核心：通過(guò)真實(shí)病例，梳理綜合治療中的護(hù)理要點(diǎn)，讓每一位參與的醫(yī)護(hù)人員更深刻理解“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式在PsA管理中的實(shí)踐。02病例介紹病例介紹今天的主角是42歲的李女士，坐在病房靠窗的椅子上，右手正輕輕揉著左踝關(guān)節(jié)。她是我們科的“老熟人”了——5年前確診銀屑病，軀干、四肢反復(fù)出現(xiàn)紅斑鱗屑；2年前開始出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)腫痛，晨起僵硬約1小時(shí)，外院曾按“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”治療，效果不佳；3個(gè)月前關(guān)節(jié)癥狀加重，左手食指呈“臘腸指”（指節(jié)彌漫性腫脹如臘腸），左踝活動(dòng)受限，行走需扶拐，這才轉(zhuǎn)診到我們科。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率78次/分；皮膚可見：軀干、雙下肢散在錢幣狀紅斑，上覆銀白色鱗屑，部分因抓撓有滲液；關(guān)節(jié)檢查：左手第2、3近端指間關(guān)節(jié)腫脹（壓痛++），左手食指臘腸樣腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗2cm），左踝關(guān)節(jié)腫脹（皮溫略高，壓痛+++），關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左踝背屈10（正常20~30），跖屈25（正常40~50）；實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10），血沉（ESR）35mm/h（正常＜20），類風(fēng)濕因子（RF）陰性，HLA-B27陽(yáng)性；影像學(xué)：左踝關(guān)節(jié)X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣骨質(zhì)侵蝕；皮膚活檢符合銀屑病改變。病例介紹李女士坦言：“這兩年不敢去買菜，手抓不住塑料袋；夏天再熱也穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，怕別人盯著我胳膊上的‘癬’。”她的丈夫在旁補(bǔ)充：“她半夜常疼醒，吃了止疼藥才能睡，可最近說(shuō)胃老反酸，不敢多吃。”這些細(xì)節(jié)，正是我們制定護(hù)理方案的關(guān)鍵線索。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著李女士的主訴與查體結(jié)果，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開評(píng)估：健康史評(píng)估STEP4STEP3STEP2STEP1基礎(chǔ)疾?。恒y屑病5年（尋常型，未系統(tǒng)治療）；關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)展：從遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)到踝、腕關(guān)節(jié)，符合PsA“不對(duì)稱少關(guān)節(jié)型”特點(diǎn)（約占50%）；治療史：曾用非甾體抗炎藥（NSAIDs），因胃腸道反應(yīng)自行停藥；未使用過(guò)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）或生物制劑；過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏，對(duì)“膏藥”膠布過(guò)敏（曾出現(xiàn)接觸性皮炎）。身體狀況評(píng)估關(guān)節(jié)評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注受累關(guān)節(jié)的數(shù)量（5個(gè)以下，少關(guān)節(jié)型）、部位（指、踝）、功能障礙（左踝活動(dòng)度下降影響行走）、疼痛程度（VAS評(píng)分：靜息時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)6分）；臘腸指是PsA的特征性表現(xiàn)，提示肌腱端炎，需警惕后續(xù)關(guān)節(jié)破壞風(fēng)險(xiǎn)；皮膚評(píng)估：紅斑分布于暴露部位（四肢）及易摩擦區(qū)（腰背部），鱗屑厚積處有抓痕，雙下肢脛前可見“同形反應(yīng)”（皮膚損傷后出現(xiàn)新皮損）；皮膚濕度：軀干皮膚干燥脫屑，四肢因滲液略潮濕；其他系統(tǒng)：無(wú)眼炎、炎癥性腸病等腸外表現(xiàn)，心肺聽診無(wú)異常，腹部無(wú)壓痛（需警惕NSAIDs引起的胃腸道損傷）。心理社會(huì)評(píng)估030201心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因“治不好”“拖累家人”的擔(dān)憂；社會(huì)支持：丈夫陪伴，女兒在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源為夫妻經(jīng)營(yíng)的小超市（近半年因李女士活動(dòng)受限，收入下降約40%）；認(rèn)知水平：對(duì)“銀屑病與關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)”了解不足，誤以為“皮膚好了關(guān)節(jié)就好”，對(duì)生物制劑治療有顧慮（擔(dān)心副作用）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)均與患者當(dāng)前需求高度相關(guān)：01皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、抓撓導(dǎo)致的滲液、破潰有關(guān)（依據(jù)：軀干四肢紅斑鱗屑，部分有抓痕、滲液）；03焦慮：與疾病反復(fù)、功能障礙及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心治不好”）；05急性疼痛（左踝、左手關(guān)節(jié)）：與關(guān)節(jié)炎癥、肌腱端炎有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分活動(dòng)時(shí)6分，關(guān)節(jié)腫脹壓痛）；02軀體活動(dòng)障礙：與左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛有關(guān)（依據(jù)：左踝背屈/跖屈活動(dòng)度下降，需扶拐行走）；04知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈︺y屑病關(guān)節(jié)炎的病因、治療及自我管理知識(shí)（依據(jù)：誤認(rèn)為“皮膚與關(guān)節(jié)無(wú)關(guān)”，對(duì)生物制劑存疑）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“個(gè)體化+多學(xué)科”的護(hù)理方案，目標(biāo)是2周內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，皮膚滲液停止、鱗屑減少，左踝活動(dòng)度提高10，焦慮情緒緩解（SAS≤50分），并建立正確的疾病認(rèn)知。急性疼痛管理藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布（選擇性COX-2抑制劑，減少胃腸道反應(yīng)），餐后30分鐘服用，觀察有無(wú)反酸、黑便；生物制劑（司庫(kù)奇尤單抗）首次注射前完善結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、胸部CT（排除結(jié)核感染），注射后觀察30分鐘有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）；物理干預(yù)：左踝予冰袋間斷冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），緩解腫脹；左手關(guān)節(jié)用彈性繃帶輕度加壓包扎（避免過(guò)緊影響血運(yùn)）；體位與活動(dòng)：指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬高左下肢（高于心臟15），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂加重腫脹；疼痛緩解期（如晨起后1小時(shí)）進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)士或家屬輔助），范圍從0開始，逐步增加至患者耐受極限。皮膚完整性維護(hù)清潔與保濕：每日用37℃溫水（避免熱水燙洗）清潔皮膚，使用無(wú)香精中性肥皂（如嬰兒皂），重點(diǎn)清理鱗屑堆積處（如肘窩、腘窩）；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用凡士林（保濕鎖水），滲液部位先覆蓋無(wú)菌紗布（避免摩擦），待干燥后改用尿素霜（軟化鱗屑）；防抓撓干預(yù)：修剪患者指甲（長(zhǎng)度不超過(guò)指腹），夜間戴棉質(zhì)手套；指導(dǎo)“替代按壓法”——皮膚瘙癢時(shí)用指腹輕壓而非抓撓，必要時(shí)予爐甘石洗劑外涂；同形反應(yīng)預(yù)防：避免左踝（關(guān)節(jié)腫脹處）皮膚受摩擦，選擇寬松棉襪，鞋內(nèi)墊軟質(zhì)鞋墊；注射生物制劑時(shí)避開皮損區(qū)（選腹部或上臂外側(cè)正常皮膚）。軀體活動(dòng)障礙康復(fù)關(guān)節(jié)功能鍛煉：制定“三步鍛煉法”——①等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（臥床時(shí)左踝用力背屈，保持5秒，重復(fù)10次，每日3組）；②抗阻訓(xùn)練（用彈力帶套住前腳掌，緩慢背屈對(duì)抗阻力，每日2組）；③步態(tài)訓(xùn)練（扶欄桿行走，步幅由小到大，每日2次，每次10分鐘）；輔助工具使用：評(píng)估患者行走能力后，調(diào)整拐杖高度（肘微屈15時(shí)手能自然握?。?，指導(dǎo)“兩點(diǎn)步行法”（拐杖與患側(cè)下肢同時(shí)前移），避免重心偏移加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。焦慮情緒疏導(dǎo)1認(rèn)知行為干預(yù)：與患者共看PsA科普視頻（內(nèi)容包括“銀屑病與關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)”“規(guī)范治療可控制病情”），用她的影像學(xué)資料解釋“早干預(yù)能阻止關(guān)節(jié)破壞”；2社會(huì)支持強(qiáng)化：邀請(qǐng)其丈夫參與護(hù)理查房，指導(dǎo)他“傾聽比安慰更重要”，鼓勵(lì)女兒每周視頻通話分享校園生活；聯(lián)系社區(qū)社工，協(xié)助申請(qǐng)“慢性病補(bǔ)助”（減輕經(jīng)濟(jì)壓力）；3放松訓(xùn)練：每日晨間帶領(lǐng)患者做10分鐘深呼吸練習(xí)（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），睡前播放輕音樂(lè)助眠。疾病知識(shí)教育集中講解：用“問(wèn)答手冊(cè)”形式解答核心問(wèn)題（如“為什么皮膚和關(guān)節(jié)都要治？”“生物制劑會(huì)依賴嗎？”），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“PsA是系統(tǒng)性炎癥，需長(zhǎng)期管理”；個(gè)體化指導(dǎo)：針對(duì)李女士“不敢用生物制劑”的顧慮，邀請(qǐng)風(fēng)濕科醫(yī)生參與查房，用同類患者案例說(shuō)明“結(jié)核篩查陰性者使用安全性較高”；針對(duì)“胃不好不敢吃止痛藥”，解釋“選擇性NSAIDs胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較低，配合胃黏膜保護(hù)劑可減少不適”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PsA患者若控制不佳，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（如手指“望遠(yuǎn)鏡征”）、感染（皮膚破潰或生物制劑導(dǎo)致免疫力下降）、心血管事件（慢性炎癥增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)）。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展觀察要點(diǎn)：每周測(cè)量受累關(guān)節(jié)周徑（左手食指、左踝），對(duì)比X線/超聲（觀察有無(wú)新骨侵蝕）；護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹加重、活動(dòng)度進(jìn)一步下降，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療（如加用甲氨蝶呤），并暫?？棺栌?xùn)練，改為低強(qiáng)度關(guān)節(jié)活動(dòng)。皮膚感染觀察要點(diǎn)：每日檢查皮損區(qū)有無(wú)紅腫熱痛、滲液增多或膿性分泌物，監(jiān)測(cè)體溫（≥37.5℃警惕感染）；護(hù)理措施：滲液部位加強(qiáng)換藥（無(wú)菌紗布覆蓋，每日2次），避免與衣物摩擦；若確診感染（如鏈球菌感染），遵醫(yī)囑予抗生素（注意與生物制劑的相互作用）。生物制劑相關(guān)副作用觀察要點(diǎn)：注射后24小時(shí)內(nèi)關(guān)注有無(wú)發(fā)熱、皮疹（過(guò)敏反應(yīng)），每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（監(jiān)測(cè)骨髓抑制、肝損傷）；護(hù)理措施：指導(dǎo)患者記錄“注射日記”（日期、部位、有無(wú)不適），出現(xiàn)咽痛、咳嗽等感染跡象時(shí)立即就診（需暫停生物制劑直至感染控制）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕熬蛹夜芾砬鍐巍保攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測(cè)+長(zhǎng)期隨訪”：01用藥指導(dǎo)：生物制劑需冷藏（2~8℃），注射前30分鐘取出復(fù)溫；NSAIDs固定餐后服用，若出現(xiàn)黑便、嘔血立即停藥；03功能鍛煉：居家可做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（坐臥位時(shí)勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），避免長(zhǎng)時(shí)間蹲跪（加重踝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)）；05疾病監(jiān)測(cè)：每日記錄關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間（超過(guò)30分鐘需就醫(yī)）、皮膚新發(fā)皮損數(shù)量；02皮膚護(hù)理：避免搓澡巾用力摩擦皮膚，冬季使用加濕器（濕度40%~60%）；04心理調(diào)適：加入“銀屑病患者互助群”（篩選正規(guī)平臺(tái)），分享經(jīng)驗(yàn)但避免盲目模仿他人治療；06健康教育隨訪計(jì)劃：每2周門診復(fù)查CRP、ESR，每3個(gè)月評(píng)估關(guān)節(jié)超聲，皮膚情況通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”上傳照片隨訪。李女士出院時(shí)，左手食指腫脹已消退1cm，左踝背屈達(dá)15，能獨(dú)立行走20米。她笑著說(shuō)：“原來(lái)這病不是‘絕癥’，好好配合治療，生活還能有盼頭?！边@句話，正是我們護(hù)理工作的意義所在。08總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，讓我們更深刻理解：銀屑病關(guān)節(jié)炎的護(hù)理絕非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要將皮膚、關(guān)節(jié)、心理視為整體，在“控制炎癥、保護(hù)功能、改善生活質(zhì)量”的目標(biāo)下，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化干預(yù)，幫助患者重獲“身體與