一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科糖尿病酮癥酸中毒急診流程查房課件01前言前言清晨的急診大廳，電子叫號聲與監(jiān)護儀的“滴滴”聲交織成一片。我站在搶救室門口，看著護士們快速為患者建立靜脈通道、抽血送檢，主治醫(yī)師正對著血氣分析報告皺眉——這是一例典型的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者。作為急診科工作12年的護理組長，我太清楚DKA的“兇險”：它是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，起病急、進展快，若處理不及時，可能在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷甚至死亡。據(jù)2023年《中國糖尿病急性并發(fā)癥管理指南》統(tǒng)計，我國DKA的年發(fā)病率約為1.4/1000例糖尿病患者，其中約5%因救治延遲導致不良結局。今天的查房，我們就圍繞“DKA急診全流程管理”展開。從一例真實病例切入，拆解護理評估的關鍵點、護理診斷的邏輯鏈，再到并發(fā)癥預防與健康教育——這些細節(jié)，每一步都可能成為患者生死的“轉(zhuǎn)折點”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周接診的一位患者：張女士，42歲，2型糖尿病病史5年，平日口服二甲雙胍0.5gtid，但近1個月因“工作忙”自行停藥。3天前無誘因出現(xiàn)口干、多飲加重（每日飲水約3500ml），伴乏力；1天前開始惡心、嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共5次），呼吸深快，家屬發(fā)現(xiàn)其“呼氣有爛蘋果味”，緊急送診。接診時，患者意識模糊（GCS評分13分），皮膚干燥彈性差，眼球稍凹陷，四肢濕冷；測體溫36.8℃，心率118次/分（律齊），呼吸28次/分（深大），血壓88/50mmHg；隨機血糖32.6mmol/L，血酮體（β-羥丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.27），血氣分析：pH7.15，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L（入院時未補鉀），血肌酐110μmol/L（輕度升高）。病例介紹“她愛人攥著醫(yī)?？ǖ氖种倍叮磸驼f‘早知道不該由著她停藥’。”接診護士小劉后來和我復盤時感嘆。這例患者的誘因很明確：停藥+可能的隱性感染（后續(xù)血常規(guī)提示白細胞12×10?/L），而臨床表現(xiàn)也符合DKA“三多一少加重+消化道癥狀+酸中毒大呼吸”的典型路徑。03護理評估護理評估面對DKA患者，護理評估必須“快而全”——快是為了搶時間，全是為了不漏掉任何風險點。結合張女士的案例，我們從三方面展開：健康史評估：追根溯源找誘因DKA的發(fā)生90%以上有明確誘因，最常見的是感染（占30%-50%）、治療依從性差（如停藥、減量）、應激（手術、創(chuàng)傷）。我拉著張女士愛人詳細詢問：“她最近有沒有感冒？咳嗽、發(fā)燒？”他回憶：“上周說嗓子疼，沒當回事。”這提示可能存在上呼吸道感染，是誘發(fā)DKA的“導火索”。此外，患者近1個月自行停用二甲雙胍，且未監(jiān)測血糖——這是典型的“治療中斷”誘因。身體狀況評估：從“外”到“內(nèi)”查體征生命體征：血壓88/50mmHg提示休克早期，心率增快（118次/分）是代償性反應；呼吸深快（28次/分）、呼氣爛蘋果味（丙酮揮發(fā)）是酸中毒的標志。01脫水程度：皮膚彈性差（輕捏手背皮膚，恢復時間＞2秒）、眼球凹陷、尿量減少（家屬訴“今天只尿了1次，量少”），綜合評估為中度脫水（失水量約體重的5%-8%）。02意識狀態(tài)：GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），提示輕度意識障礙，需警惕進展為昏迷。03其他系統(tǒng)：腸鳴音減弱（2次/分）與酸中毒抑制胃腸蠕動有關；四肢濕冷是末梢循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)。04心理社會評估：關注“看不見的壓力”張女士是家庭主婦，丈夫跑運輸，孩子正上初中。她拉著我的手說：“護士，我是不是快不行了？孩子還沒放學……”言語間滿是焦慮。這提示我們：DKA患者不僅承受生理痛苦，還可能因突發(fā)疾病產(chǎn)生“家庭角色中斷”的心理壓力，需及時進行心理疏導。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提煉出5個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與高血糖導致的滲透性利尿、嘔吐致體液丟失有關（依據(jù)：血壓低、皮膚彈性差、尿量減少）潛在并發(fā)癥：腦水腫與快速補液、血糖下降過快有關（依據(jù)：DKA患者腦水腫發(fā)生率約1%，多見于兒童及治療前血鈉偏低者，本例血鈉132mmol/L為危險因素）潛在并發(fā)癥：低血糖與胰島素使用不當有關（依據(jù)：患者血糖32.6mmol/L，需靜脈輸注胰島素，若劑量過大或未及時調(diào)整可能導致低血糖）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與嘔吐、利尿及胰島素促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關（依據(jù)：入院血鉀3.2mmol/L＜3.5mmol/L）焦慮與突發(fā)疾病、擔心預后有關（依據(jù)：患者反復詢問病情，情緒緊張）05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施要“精準、可操作”。以張女士為例：目標1：4小時內(nèi)糾正脫水，血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h）措施：建立2條靜脈通道（一條用于快速補液，一條用于胰島素輸注），前1小時輸注生理鹽水1000ml（患者體重60kg，按15-20ml/kg/h計算）；第2-3小時根據(jù)血壓、尿量調(diào)整，若血壓仍低，再補1000ml；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH?O（避免補液過多誘發(fā)心衰）；每小時記錄尿量，若持續(xù)＜30ml/h，報告醫(yī)生調(diào)整補液速度或使用利尿劑。護理目標與措施目標2：24小時內(nèi)血糖降至13.9mmol/L以下，血酮＜0.6mmol/L，pH＞7.3措施：胰島素輸注：0.1U/kg/h（患者60kg，即6U/h），用生理鹽水配制（50U胰島素+50ml生理鹽水，泵速6ml/h）；每1小時監(jiān)測血糖，若2小時內(nèi)血糖下降＜30%（從32.6mmol/L應降至＜22.8mmol/L），將胰島素劑量加倍；當血糖降至13.9mmol/L時，換用5%葡萄糖+胰島素（葡萄糖:胰島素=4-6:1），避免低血糖同時抑制脂肪分解。目標3：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（腦水腫、低血糖、嚴重低鉀）護理目標與措施措施：腦水腫預防：控制補液速度（前4小時補液量不超過體重的10%），監(jiān)測意識變化（每30分鐘評估GCS評分），若出現(xiàn)頭痛、嘔吐加劇、意識惡化，立即報告醫(yī)生（可能需甘露醇脫水）；低血糖監(jiān)測：當血糖＜5.6mmol/L時，暫停胰島素輸注并推注50%葡萄糖；補鉀：見尿補鉀（尿量＞30ml/h開始補），首日補鉀總量6-8g（靜脈+口服），每2小時監(jiān)測血鉀（目標維持4-5mmol/L）。目標4：2小時內(nèi)緩解焦慮，患者能配合治療措施：護理目標與措施主動告知病情進展（“我們正在給您補液和降糖，您的血壓已經(jīng)升到92/55mmHg了”）；鼓勵家屬陪伴（安排其丈夫在床旁握住她的手）；用簡單語言解釋治療目的（“輸?shù)倪@瓶藥水是幫您補充水分，另一瓶是降低血糖，您現(xiàn)在感覺呼吸是不是沒那么費力了？”）。01030206并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DKA的并發(fā)癥往往“藏在細節(jié)里”，需要護士像“偵探”一樣敏銳。結合張女士的治療過程，我們重點關注以下3類：腦水腫：最兇險的“隱形殺手”張女士治療3小時后，血糖降至20.1mmol/L，血壓100/65mmHg，尿量40ml/h，看似平穩(wěn)。但第4小時，她突然呻吟著說“頭疼”，GCS評分降至11分（語言3分，運動5分）。我立刻警覺——這是腦水腫的早期信號！立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT（雖未顯影，但結合臨床高度懷疑），調(diào)整補液速度（減慢至100ml/h），并予20%甘露醇125ml快速靜滴。2小時后，患者頭痛緩解，GCS評分回升至13分。關鍵點：兒童、治療前血鈉低、補液速度過快是高危人群；頭痛、意識惡化、嘔吐加劇是早期表現(xiàn)，需“寧早勿晚”處理。低血糖：最易被忽視的“陷阱”張女士治療6小時后，血糖降至12.5mmol/L，按計劃換用5%葡萄糖+胰島素（500ml葡萄糖+8U胰島素）。但第7小時，她突然出冷汗、手抖，測血糖2.8mmol/L——典型低血糖！立即停用胰島素，推注50%葡萄糖40ml，10分鐘后血糖回升至5.6mmol/L。追問發(fā)現(xiàn)，護士在更換液體時，誤將胰島素劑量加成了10U（應為8U）。關鍵點：血糖＜13.9mmol/L后，必須每1小時監(jiān)測血糖；胰島素與葡萄糖的配比需雙人核對；低血糖癥狀（冷汗、心悸、手抖）可能被酸中毒掩蓋，需結合監(jiān)測值判斷。低鉀血癥：最“沉默”的危機張女士入院時血鉀3.2mmol/L，治療2小時后尿量50ml/h，開始補鉀（生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml，泵速100ml/h）。但第5小時，心電監(jiān)護突然出現(xiàn)T波低平、U波，復查血鉀2.9mmol/L——補鉀不足！原來，患者持續(xù)嘔吐（又嘔了2次），導致鉀繼續(xù)丟失。調(diào)整補鉀方案：靜脈補鉀6g/d（分2組）+口服氯化鉀緩釋片1gtid，24小時后血鉀回升至4.1mmol/L。關鍵點：DKA患者體內(nèi)總鉀缺失約3-5mmol/kg（本例約180-300mmol），需“邊補邊查”；嘔吐、腹瀉會加劇鉀丟失，需動態(tài)調(diào)整劑量；補鉀速度不超過10mmol/h（10%氯化鉀10ml含鉀13.4mmol，故每小時輸注不超過7.5ml）。07健康教育健康教育DKA的復發(fā)率高達30%，健康教育是“最后一公里”的關鍵。我們針對張女士一家設計了“三步教育法”：急性期：“保命”知識用藥原則：“即使生病吃不下飯，也不能停胰島素/降糖藥！”（張女士因“怕吃藥嘔吐”自行停藥，是核心誤區(qū)）；01識別預警信號：“如果出現(xiàn)口干加重、尿量突然增多，或者惡心、呼吸變深，立即測血糖和酮體！”（教家屬使用家用酮體試紙）；02急救步驟：“血糖＞13.9mmol/L且酮體陽性，先喝淡鹽水（500ml溫水+半茶匙鹽），1小時內(nèi)來急診！”03恢復期：“防復發(fā)”技能血糖監(jiān)測：“出院后前2周每天測4次血糖（空腹+三餐后2小時），記錄在手冊上，復診時帶來；1感染應對：“感冒、發(fā)燒時，血糖可能升高，需增加測糖次數(shù)（每4小時一次），必要時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整藥量；2飲食管理：“嘔吐時不要禁食，可少量多次喝米湯、藕粉（每次50ml，每30分鐘一次），避免脫水。”3家庭支持：“一起守護”計劃教會丈夫使用胰島素筆（張女士后續(xù)需短期皮下注射胰島素）；把“DKA預警卡”貼在冰箱上（內(nèi)容：癥狀、急救電話、主診醫(yī)生聯(lián)系方式）；約定“每周家庭會議”：討論用藥、血糖情況，減少患者心理壓力。出院時，張女士拉著我的手說：“以前總覺得糖尿病是‘慢性病’，現(xiàn)在才知道不重視會要命。以后我一定按時吃藥、測血糖?！彼煞蛞惭a充：“我也學了怎么打胰島素，以后她的藥我每天提醒！”08總結總結站在搶救室的窗邊，看著張女士坐著輪椅被家屬推出去，陽光灑在她略顯蒼白但平靜的臉上——這是急診人最欣慰的時刻