一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025骨科查房肢體血運觀察（皮溫、感覺）課件01前言前言清晨七點半，我站在骨科病房走廊里，看著護士站白板上的患者名單，指尖停在3床王大爺?shù)拿稚稀亲蛱靹傋鐾昝勲韫枪钦矍虚_復位內固定術的患者。值夜班的小張護士交班時特意提醒：“術后患肢稍腫，皮溫比健側低1℃，患者說‘腳趾頭有點木木的’。”這句話像根細針，扎得我心頭一緊。在骨科臨床工作十二年，我太清楚肢體血運觀察的分量。骨折、脫位、術后制動……這些操作都可能影響肢體的血液供應，而血運一旦障礙，輕則組織缺血壞死、神經(jīng)功能喪失，重則面臨截肢甚至危及生命。皮溫與感覺，是血運狀態(tài)最直觀的“晴雨表”——皮溫反映局部血液循環(huán)的“熱度”，感覺則是神經(jīng)功能的“信號燈”。今天查房，我要帶著團隊把這兩個指標“摸透”，因為對骨科護士來說，學會“看皮溫、問感覺”，就是在和時間賽跑，和肢體存活的機會賽跑。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個我最近跟進的典型病例。3床王大爺，68歲，退休工人，一周前騎電動車時被摩托車撞倒，致右脛腓骨粉碎性骨折，合并右小腿軟組織挫傷。入院時右小腿腫脹明顯，可見散在皮下瘀斑，足背動脈搏動減弱，趾端皮溫較左側低2℃，患者主訴“右腳像泡在冷水里，大腳趾頭碰著沒知覺”。急診完善CT及血管超聲后，排除動脈斷裂，予消腫、制動處理，3天后行切開復位內固定術，術中見骨折端移位明顯，周圍肌肉組織水腫，但脛前動脈走行連續(xù)，無明顯壓迫。術后第一天查房時，王大爺半靠在床頭，右下肢抬高30，膝下墊軟枕。我輕輕掀起蓋被，首先注意到他右小腿術區(qū)敷料干燥，沒有滲血，但小腿中段至足背仍有凹陷性水腫?！按鬆?，現(xiàn)在腳還涼嗎？”我問。他皺著眉：“比術前好點，但腳趾頭還是麻，像戴了雙厚襪子?！边呎f邊用左手去摸右腳背——這個動作讓我心頭一動：患者自己也在關注皮溫變化。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，我們需要系統(tǒng)評估肢體血運，而皮溫與感覺是其中最關鍵的兩項。皮溫評估：不是“摸一下”這么簡單很多新手護士會直接用手去貼患者皮膚，說“皮溫正常”或“有點涼”。但專業(yè)評估需要更細致——方法：用非手術手的手背（皮膚最敏感的部位）同時觸摸患側與健側對應部位（如雙側足背、內外踝），對比溫差。避免用掌心，因為掌心溫度受自身血液循環(huán)影響更大。正常與異常：正常情況下，雙側皮溫差異應≤1℃；若患側明顯低于健側（如王大爺術后低1℃），提示動脈供血不足；若患側異常升高（伴紅腫熱痛），則可能是靜脈回流障礙或感染。注意事項：環(huán)境溫度會影響結果（如空調房需給患者蓋被10分鐘再評估）；術后早期水腫可能掩蓋皮溫變化，需結合其他指標綜合判斷。3214皮溫評估：不是“摸一下”這么簡單2.感覺評估：從“有沒有知覺”到“有多敏銳”王大爺說“腳趾麻”，我們需要明確是“感覺減退”還是“感覺缺失”，甚至定位神經(jīng)損傷平面。輕觸覺：用棉簽輕劃足背、足底、各趾腹，問患者“能感覺到嗎？和左邊一樣嗎？”（王大爺足背外側輕觸覺減退，符合腓總神經(jīng)支配區(qū)）。痛覺：用無菌大頭針輕刺（避免過深），對比雙側反應（王大爺大腳趾痛覺遲鈍，但小腳趾正常）。兩點辨別覺：用圓規(guī)兩腳分開2-3mm（正常足背為3-8mm），問患者“是一個點還是兩個點？”（王大爺只能分辨5mm以上的兩點，提示神經(jīng)功能未完全恢復）。特殊提示：糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變可能感覺減退，需結合病史調整評估標準；兒童或意識不清者可觀察肢體回縮反應。其他血運指標的聯(lián)動評估皮溫與感覺不是孤立的，必須結合以下指標：01毛細血管再充盈時間（CRT）：輕壓趾甲至蒼白，松開后恢復時間＜2秒（王大爺CRT為3秒，延長）。03通過這一系列評估，我們發(fā)現(xiàn)王大爺存在“右下肢動脈供血不足、腓總神經(jīng)感覺支功能異?！?，需要重點干預。05皮膚顏色：正常為淡紅色；蒼白提示動脈缺血，發(fā)紺提示靜脈淤血（王大爺趾端略蒼白，符合動脈供血不足）。02動脈搏動：觸摸足背動脈、脛后動脈，對比雙側強弱（王大爺足背動脈搏動較健側弱，但可觸及）。0404護理診斷護理診斷01基于評估結果，結合王大爺?shù)木唧w情況，我們提出以下護理診斷：02外周組織灌注無效（右下肢）：與骨折術后局部腫脹壓迫血管、手術創(chuàng)傷致血管痙攣有關（依據(jù)：患側皮溫低1℃、CRT延長、趾端蒼白）。03急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、組織水腫刺激神經(jīng)末梢有關（依據(jù)：患者主訴“小腿脹著疼”，VAS評分4分）。04有皮膚完整性受損的危險：與局部血運障礙、感覺減退致自我保護能力下降有關（依據(jù)：患側感覺減退、CRT延長）。05知識缺乏（特定的）：缺乏術后肢體血運自我觀察的知識（依據(jù)：患者主動觸摸足部但無法準確判斷異常）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時內改善血運、緩解疼痛、預防皮膚損傷、教會自我觀察”的目標，并落實以下措施：1.改善外周組織灌注：從“被動等待”到“主動干預”體位管理：保持患肢抬高30（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓（王大爺術后曾因家屬自行撤枕導致腫脹加重，及時糾正后CRT縮短至2.5秒）。腫脹控制：術后48小時內冰袋間歇冰敷（每次20分鐘，間隔1小時），避免直接接觸皮膚以防凍傷；48小時后改為熱敷（溫度≤45℃），配合氣壓治療促進靜脈回流。藥物干預：遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，罌粟堿緩解血管痙攣（用藥后2小時復測皮溫，患側較前升高0.5℃）。緩解急性疼痛：“止痛”與“護血運”并重評估疼痛：每4小時用VAS評分（王大爺術后6小時VAS5分，主訴“脹痛比銳痛更難受”）。01在右側編輯區(qū)輸入內容多模式鎮(zhèn)痛：口服塞來昔布（非甾體抗炎藥）聯(lián)合局部冷敷（降低神經(jīng)敏感性），避免使用哌替啶等可能抑制循環(huán)的藥物。02在右側編輯區(qū)輸入內容心理干預：王大爺因擔心“腳保不住”焦慮，我們用手機展示類似病例康復圖片，教他做深呼吸放松（焦慮緩解后，自述“疼好像輕了點”）。03在右側編輯區(qū)輸入內容3.預防皮膚完整性受損：“感覺減退”≠“無需保護”04避免壓力性損傷：每2小時檢查骨突處（內外踝、足跟）皮膚，用軟枕懸空足跟；王大爺足跟皮膚略紅，予水膠體敷料保護。緩解急性疼痛：“止痛”與“護血運”并重溫度防護：告知家屬“不能用熱水泡腳”（感覺減退時易燙傷），測水溫時由家屬用手腕內側試溫（≤40℃）。避免外傷：修剪趾甲時家屬協(xié)助，避免剪破皮膚（王大爺曾自行修剪致小趾輕微出血，及時處理后未感染）。知識教育：把“觀察權”交給患者1示范皮溫對比法：教王大爺用左手背摸右腳背、左腳背，感受“是否一樣暖”；他試了幾次后說：“原來要同時摸兩邊，我之前只摸自己腳，難怪說不清?！?講解感覺異常信號：“如果本來麻的地方突然沒知覺，或者從麻變成火辣辣疼，一定要馬上叫我們。”3發(fā)放“血運觀察卡”：卡片上畫著足部示意圖，標注“正常皮溫=健側同部位”“CRT＜2秒”“感覺=雙側對稱”，王大爺說：“我放床頭，沒事就看看?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理01020304骨科患者血運障礙最危險的并發(fā)癥是骨筋膜室綜合征（OCS），王大爺術后24小時是高發(fā)期，我們重點監(jiān)測以下“5P征”：蒼白（Pallor）：趾端由蒼白轉為發(fā)紺（王大爺趾端始終未出現(xiàn)發(fā)紺，暫排除）。05肌肉癱瘓（Paralysis）：無法主動背伸腳趾（王大爺能輕微背伸，肌力3級）。疼痛（Pain）：與創(chuàng)傷程度不符的劇烈疼痛，被動牽拉腳趾時加重（王大爺術后8小時主訴“腳被人往回掰著疼”，立即報告醫(yī)生）。感覺異常（Paresthesia）：從麻木發(fā)展為感覺缺失（王大爺痛覺未完全喪失，仍有輕觸覺）。無脈（Pulselessness）：足背動脈搏動消失（王大爺始終可觸及搏動，但較弱）。06并發(fā)癥的觀察及護理幸運的是，王大爺未發(fā)展為OCS，但我們仍做好了應急預案：備齊切開減壓包，每小時評估一次；若出現(xiàn)“5P征”，立即松解敷料、避免抬高患肢（以防加重缺血），并通知醫(yī)生。另外，需警惕深靜脈血栓（DVT）（表現(xiàn)為下肢腫脹突然加重、皮溫升高、Homans征陽性），通過早期踝泵運動（王大爺術后6小時開始做）、穿彈力襪預防；神經(jīng)損傷（如腓總神經(jīng)損傷導致足下垂），通過感覺評估早期發(fā)現(xiàn)，予支具固定踝關節(jié)。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺坐在床邊，一邊活動腳趾一邊說：“護士，我現(xiàn)在自己摸腳，感覺和左邊差不多熱了，腳趾頭也不麻得那么厲害了。”看著他的進步，我們知道健康教育到位了。針對肢體血運觀察，我們給王大爺和家屬的“出院須知”包括：體位與活動：3個月內避免長時間下垂患肢（如久坐時抬高）；逐步增加踝泵運動頻率（從每天3組到5組，每組20次）。自我觀察要點：皮溫：每天早晚用手背對比雙側足背，記錄“是否一樣暖”。感覺：觸摸腳趾時是否有“像摸別人腳”的麻木感；走路時是否“腳踩棉花”。顏色：站立10分鐘后觀察趾端是否發(fā)白或發(fā)紫（正常應保持淡紅色）。緊急就診指征：出現(xiàn)“腳突然沒知覺”“疼得睡不著”“腳趾變黑”，立即來院。健康教育王大爺把這些要點抄在筆記本上，說：“我閨女說要拍個照存手機里，我這把老骨頭，可得自己多上心。”08總結總結從王大爺?shù)牟±?，我深刻體會到：肢體血運觀察不是“量體溫、問一句”的簡單操作，而是需要護士“眼到、手到、心到”的系統(tǒng)工程。皮溫的細微差異、感覺的輕度減退，都可能是血運障礙的早期信號；而及時的評估、精準的干預、有效的教育，能讓患者從“被動等待治療”轉變?yōu)椤爸鲃訁⑴c康復”。記得有位老主任說過：“骨科護士的手，是患