一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：讓家屬成為“第二護理員”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025口腔科重癥患者口腔查房課件01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著病床上插著氣管插管的王大爺——他的嘴唇干裂起皮，口角因長期張口呼吸泛著蒼白的褶皺，我總會想起三年前剛接觸口腔科重癥護理時的場景。那時我以為，口腔護理不過是用棉球擦擦牙齒；可當一位因口腔感染誘發(fā)敗血癥的患者永遠離開時，我才真正明白：對重癥患者而言，口腔不是“次要戰(zhàn)場”，而是連接全身健康的重要門戶。隨著人口老齡化加劇、多學科聯(lián)合救治技術的發(fā)展，口腔科重癥患者的構成越來越復雜——腦卒中后長期臥床者、頭頸部腫瘤術后帶管患者、多器官衰竭合并口腔感染的危重癥人群……他們往往存在意識障礙、吞咽反射減弱、唾液分泌減少等問題，口腔自潔能力幾乎喪失。數(shù)據(jù)顯示，60%的重癥患者存在不同程度的口腔問題，而其中30%的吸入性肺炎與口腔定植菌誤吸直接相關。今天的查房，我們就從一例典型病例切入，聊聊如何為這些“失去防御能力”的口腔筑起健康防線。02病例介紹病例介紹先給大家看一組床頭影像：患者李XX，男，78歲，主因“突發(fā)意識障礙伴右側肢體活動不利1周”收入神經(jīng)重癥監(jiān)護室，診斷為“大面積腦梗死（左側基底節(jié)區(qū)）、肺部感染、吞咽功能障礙（重度）”。入院時GCS評分8分（E2V2M4），經(jīng)鼻氣管插管機械通氣，留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。重點看口腔專科情況：首次口腔評估時，患者口唇干燥皸裂，上唇可見2處0.3cm×0.3cm淺表潰瘍；口腔內(nèi)唾液黏稠呈拉絲狀，量少；雙側頰黏膜充血明顯，左側磨牙后區(qū)可見1處1.0cm×0.8cm潰瘍，表面覆黃白色偽膜；舌苔厚膩呈灰黑色，以舌背中后1/3為著；全口牙列完整但牙面可見大量軟垢，探診易出血；口腔異味明顯（氨味+腐臭味混合）。病例介紹這是我們團隊連續(xù)7天跟蹤的口腔護理記錄：第1天，潰瘍面積1.0cm×0.8cm，偽膜厚；第3天，偽膜部分脫落，潰瘍邊緣充血減輕；第5天，潰瘍縮小至0.5cm×0.4cm，表面肉芽組織生長；第7天，潰瘍基本愈合，僅留淡紅色瘢痕。為什么這個病例有代表性？因為它集中體現(xiàn)了重癥患者口腔問題的“三重困境”——全身狀態(tài)差（腦梗死導致吞咽/咳嗽反射減弱）、局部防御弱（唾液分泌減少、黏膜屏障受損）、醫(yī)源性干預多（氣管插管摩擦、鼻胃管刺激）。接下來，我們就圍繞這個病例，展開系統(tǒng)的護理思考。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“由表及里、由局部到全身”。我習慣用“3+2”評估法：3項核心（口腔局部、全身狀態(tài)、器械影響），2類視角（客觀檢查、主觀反饋）。口腔局部評估牙齒/義齒：牙面軟垢/牙石堆積程度、有無松動；義齒需檢查是否貼合，邊緣是否摩擦黏膜；4舌體：舌苔厚度（薄白/厚膩/黑褐）、活動度（能否自主伸舌）、舌底血管（有無瘀斑）；5這是最直觀的環(huán)節(jié)，但需要“細到毫米”。用壓舌板輕輕撐開患者口腔時，我會分區(qū)域觀察：1口唇：干燥程度（是否有裂紋、出血點）、閉合狀態(tài)（是否因氣管插管被迫張口）；2黏膜：顏色（正常淡粉/充血發(fā)紅/蒼白）、完整性（有無潰瘍、皰疹、白斑）、分泌物性質(zhì)（量、色、黏稠度）；3氣味：氨味提示腎功能異常，腐臭味多為厭氧菌感染，爛蘋果味需警惕酮癥酸中毒。6口腔局部評估李大爺?shù)目谇辉u估中，黏膜充血、潰瘍、舌苔黑厚、唾液黏稠，這些都是典型的“重癥口腔失養(yǎng)”表現(xiàn)。全身狀態(tài)關聯(lián)評估口腔是全身的鏡子。李大爺?shù)哪X梗死導致吞咽中樞受損，吞咽反射消失，唾液無法正常吞咽，反而容易反流至咽喉；長期臥床使口腔分泌物滯留，為細菌繁殖提供溫床；腸內(nèi)營養(yǎng)雖保證了能量供給，但高糖營養(yǎng)液殘留于牙面，會加速菌斑堆積。更關鍵的是，他的白蛋白水平28g/L（正常值35-50g/L），低蛋白血癥直接影響?zhàn)つば迯湍芰Α@就是為什么他的潰瘍愈合比普通患者慢。醫(yī)源性器械影響評估氣管插管的氣囊會壓迫口角，長期摩擦導致黏膜缺血；鼻胃管通過鼻腔時可能損傷鼻前庭，分泌物沿管道流入口腔；吸痰操作若反復刺激咽喉，會加重黏膜充血。李大爺?shù)臍夤懿骞芄潭◣Ю盏每诮前l(fā)白，這也是我們調(diào)整固定方式的依據(jù)。主觀反饋補充盡管李大爺意識不清，但家屬的描述同樣重要。他女兒說：“以前在家每天還能喝兩口水，現(xiàn)在插著管子，我們都不敢多碰他嘴?！边@種“過度保護”反而加重了口腔問題——不敢清潔，導致分泌物越積越多。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷，每項都有明確的“問題-原因-表現(xiàn)”邏輯鏈：2口腔黏膜完整性受損：與長期機械性刺激（氣管插管、鼻胃管）、唾液分泌減少導致黏膜干燥、低蛋白血癥影響修復有關；表現(xiàn)為頰黏膜潰瘍、口唇皸裂。3有感染加重的危險：與口腔內(nèi)大量定植菌（經(jīng)咽拭子培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌+厭氧菌）、吞咽反射消失導致分泌物誤吸有關；依據(jù)是肺部感染未完全控制（痰培養(yǎng)同口腔菌群）。4舒適度改變：與口腔異味、黏膜疼痛（雖患者意識障礙，但疼痛刺激時可見皺眉、肢體回縮）有關。5營養(yǎng)支持效能降低的風險：與口腔不適可能影響后續(xù)經(jīng)口進食恢復（待脫機后需過渡到經(jīng)口飲食）有關。護理診斷家屬照護知識缺乏：與缺乏重癥患者口腔護理認知（如清潔頻率、工具選擇）有關。這些診斷不是孤立的——黏膜受損會增加感染風險，感染加重又會影響全身狀態(tài)，而家屬的配合度直接決定護理措施能否落實。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：72小時內(nèi)控制口腔感染（分泌物變清、異味減輕），5-7天促進潰瘍愈合，同時預防誤吸、提升家屬照護能力。具體措施分“基礎-?？?協(xié)同”三層。基礎護理：建立“清潔-保濕-防護”循環(huán)清潔頻次：每6小時1次常規(guī)口腔護理（意識清醒患者可增加至每日6次），機械通氣患者需在吸痰后30分鐘內(nèi)完成清潔（避免刺激咳嗽導致誤吸）。李大爺?shù)那鍧嵙鞒淌牵合葷駶櫩诖剑ㄉ睇}水棉球輕擦）→取出活動義齒（若有）→用軟毛牙刷（改良型：刷頭剪短1/3）蘸生理鹽水刷牙（牙面、牙齦溝、舌面）→棉球擦拭頰黏膜、上顎→最后用生理鹽水5-10ml沖洗（注意頭偏向一側防誤吸）。保濕關鍵：口唇每2小時涂抹維生素E軟膏（避免油性制劑，防誤吸）；口腔內(nèi)若唾液黏稠，用生理鹽水霧化（每次5ml，每日3次），保持黏膜濕潤度（用棉簽輕壓黏膜，松開后2秒內(nèi)恢復為正常）。防護細節(jié)：調(diào)整氣管插管固定帶，墊無菌紗布防止壓迫口角；鼻胃管每日更換固定位置，避免同一部位長期受壓。?？谱o理：精準干預潰瘍與感染李大爺?shù)臐兪恰爸攸c戰(zhàn)場”。我們用3%過氧化氫溶液（稀釋至1.5%）棉球輕拭潰瘍表面（注意：僅用于有偽膜的潰瘍，無感染的潰瘍用生理鹽水即可），去除偽膜后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠（促進修復），最后覆蓋潰瘍貼（含碘仿，抗菌+保護）。同時，根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結果，選擇氯己定含漱液（0.12%濃度，避免高濃度損傷黏膜）擦拭，每日4次。多學科協(xié)同：打通全身與局部的“任督二脈”與康復科協(xié)作：每日2次進行吞咽功能訓練（冰刺激咽后壁，誘發(fā)吞咽反射），減少唾液滯留；與醫(yī)生溝通：調(diào)整抗生素（原用三代頭孢，根據(jù)口腔培養(yǎng)結果加用抗厭氧菌的甲硝唑），避免菌群失調(diào)。與營養(yǎng)科協(xié)作：將腸內(nèi)營養(yǎng)液調(diào)整為低糖配方（減少菌斑堆積），增加精氨酸、鋅制劑（促進黏膜修復）；06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥患者的口腔問題像“導火索”，稍有不慎就可能引發(fā)全身危機。我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：感染擴散表現(xiàn)：口腔分泌物變膿性（黃綠色）、體溫升高（＞38.5℃）、肺部啰音增多。護理關鍵：每4小時觀察分泌物性狀，及時留取標本送檢；加強手衛(wèi)生（接觸患者口腔前后必消毒），避免交叉感染。李大爺在第3天出現(xiàn)少量黃白色分泌物，我們立即增加氯己定擦拭頻次至每4小時1次，36小時后分泌物轉(zhuǎn)清。黏膜出血多因清潔時用力過猛或凝血功能異常導致。表現(xiàn)：棉球擦拭后帶血，黏膜可見滲血點。護理關鍵：選用軟毛牙刷，動作“輕、慢、穩(wěn)”；檢查血小板（李大爺血小板85×10?/L，屬偏低），清潔前用凝血酶凍干粉局部涂抹，減少出血。誤吸風險這是最危險的并發(fā)癥。表現(xiàn)：清潔時患者突然出現(xiàn)嗆咳、血氧飽和度下降。護理關鍵：清潔時頭偏向一側，使用吸引器及時吸出口腔積液（負壓≤150mmHg）；清潔后觀察30分鐘，確認無咳嗽、呼吸平穩(wěn)再離開。07健康教育：讓家屬成為“第二護理員”健康教育：讓家屬成為“第二護理員”李大爺?shù)呐畠阂婚_始很緊張：“我們在家該怎么給他擦嘴？會不會弄疼他？”這是重癥患者家屬最常見的疑問。我們的教育分三步：“看-學-練”實操培訓先示范：用視頻記錄護士操作全過程（持棉簽的角度、擦拭的力度）；再講解：“擦牙齦時，棉簽要像掃灰塵一樣，輕輕打圈，不能來回搓”；最后考核：讓家屬在模型上練習，直到能“擦完棉球無明顯紅染”才算合格?！叭粘Ｓ^察清單”指導給家屬發(fā)一張“口腔健康晴雨表”：口唇是否濕潤（干燥→需要涂油）、舌苔是否變?。ê衲仭枰訌娗鍧崳?、有沒有新潰瘍（有→及時聯(lián)系護士）。李大爺?shù)呐畠含F(xiàn)在會主動說：“今天舌苔比昨天淺了，應該是擦干凈了?！薄靶睦碇С帧辈豢缮俸芏嗉覍贂驗椤芭屡獋颊摺倍桓仪鍧崱Ｎ覀兏嬖V他們：“口腔里的細菌比您的手臟得多，不清潔才是真的傷害?！崩畲鬆斉畠汉髞硖寡裕骸皠傞_始手直抖，現(xiàn)在看他潰瘍好了，覺得再小心都值得?！?8總結總結查房結束時，我又去看了李大爺——他的口唇不再干裂，潰瘍已經(jīng)愈合，舌苔薄白，口腔異味明顯減輕。更讓我欣慰的是，他女兒舉著棉簽說：“護士，我來給他擦最后一遍，您看看對不對？”這讓我想起護理前輩說過的話：“口腔科重癥護理，是用專業(yè)守護尊