一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科急性闌尾炎診療查房課件01前言前言作為普外科最常見的急腹癥之一，急性闌尾炎的診療與護(hù)理始終是科室培訓(xùn)的“必修課”。我在普外科工作近8年，見過太多因“忍一忍就好”延誤治療的患者，也見證了從傳統(tǒng)開腹到腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)革新。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的深入和快速康復(fù)外科（ERAS）的普及，我們對急性闌尾炎的管理不再局限于“切除闌尾”，而是更注重全程化、個體化的診療護(hù)理——從急診分診到術(shù)后康復(fù)，從疼痛控制到并發(fā)癥預(yù)防，每個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的密切配合。今天的查房，我們以一例典型的急性化膿性闌尾炎患者為切入點，結(jié)合最新指南（《中國急性闌尾炎診斷與治療指南2023》），系統(tǒng)梳理診療護(hù)理要點，既是對臨床實踐的復(fù)盤，也是對年輕醫(yī)護(hù)的經(jīng)驗傳遞。畢竟，急腹癥的“急”字背后，是患者的信任，更是我們的責(zé)任。02病例介紹病例介紹患者張某，男，23歲，學(xué)生，2025年3月15日19:00由急診收入我科。主訴：“轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時，加重2小時”。現(xiàn)病史：患者今晨7點無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，未在意；11點疼痛漸轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、未嘔吐；17點起疼痛加劇，呈銳痛，蜷縮體位可稍緩解，無發(fā)熱、腹瀉，無血尿、腰痛。既往史：體健，無手術(shù)史，無藥物過敏史。查體：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，痛苦面容，強迫右側(cè)臥位；腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）壓痛（+）、反跳痛（+），局部肌緊張（+），余腹無壓痛；結(jié)腸充氣試驗（+），閉孔內(nèi)肌試驗（-），腰大肌試驗（-）；腸鳴音3次/分，無亢進(jìn)或減弱。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（↑），NEUT%88.5%（↑）；超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）28mg/L（↑）；腹部超聲：右下腹探及一腫大闌尾，直徑約0.8cm，壁增厚毛糙，周圍可見少量液性暗區(qū)；急診腹部CT（平掃）：闌尾增粗，周圍脂肪間隙模糊，符合急性闌尾炎表現(xiàn)。初步診斷：急性化膿性闌尾炎（根據(jù)《2023指南》，結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)）。治療方案：急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA），術(shù)前予頭孢哌酮舒巴坦（2givgttq12h）抗感染，奧硝唑（0.5givgttq12h）抗厭氧菌，山莨菪堿（10mgim）緩解痙攣。03護(hù)理評估護(hù)理評估接診后，我作為責(zé)任護(hù)士立即啟動系統(tǒng)評估——急腹癥患者的護(hù)理評估，既要“快”（爭取治療時間），也要“細(xì)”（避免漏診）。健康史評估通過與患者及家屬溝通，確認(rèn)疼痛演變符合“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的典型路徑（上腹部→臍周→右下腹），無暴飲暴食、劇烈運動等誘因，無類似腹痛史，排除消化性潰瘍、泌尿系結(jié)石等鑒別診斷。身體狀況評估生命體征：體溫37.8℃（低熱，提示感染局限），心率稍快（疼痛應(yīng)激），血壓正常（無休克早期表現(xiàn)）。腹部體征：麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛、肌緊張“三聯(lián)征”陽性，是腹膜刺激征的典型表現(xiàn)，提示炎癥已波及壁層腹膜；結(jié)腸充氣試驗陽性（按壓左下腹引發(fā)右下腹疼痛），進(jìn)一步驗證闌尾位置。其他系統(tǒng)：無腰背部放射痛（排除輸尿管結(jié)石），無里急后重（排除盆腔膿腫），無皮膚黃染（排除肝膽疾?。?10203心理社會評估患者為在校大學(xué)生，首次住院，對手術(shù)存在明顯焦慮——反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“會不會留疤？”“影響考研復(fù)習(xí)嗎？”；家屬（母親陪同）同樣緊張，多次要求“用最好的藥”“找最有經(jīng)驗的醫(yī)生”。輔助檢查驗證血常規(guī)提示細(xì)菌感染（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高），hs-CRP升高反映炎癥活動；超聲和CT明確闌尾形態(tài)（增粗、周圍滲出），排除闌尾周圍膿腫（無包塊形成），為手術(shù)指征提供依據(jù)（《2023指南》推薦：無手術(shù)禁忌的急性闌尾炎首選手術(shù)治療）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下護(hù)理問題：急性疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴右下腹銳痛，VAS評分（視覺模擬評分）6分（0-10分），強迫體位，表情痛苦。體溫過高：與闌尾化膿性感染有關(guān)依據(jù)：體溫37.8℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，炎癥反應(yīng)活躍。焦慮：與疾病突發(fā)、手術(shù)風(fēng)險及治療費用擔(dān)憂有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)，家屬頻繁核對繳費單，睡眠質(zhì)量差（入院后未入睡）。依據(jù)：急性化膿性闌尾炎存在腹腔滲液（CT提示周圍液性暗區(qū)），腹腔鏡手術(shù)雖微創(chuàng)但仍有感染風(fēng)險；術(shù)后活動延遲可能誘發(fā)腸粘連。4.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、切口感染、粘連性腸梗阻知識缺乏（特定）：缺乏急性闌尾炎圍手術(shù)期護(hù)理知識依據(jù)：患者及家屬對術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、術(shù)后活動意義認(rèn)知不足（如患者問“不吃飯會不會低血糖？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限，措施則要緊扣目標(biāo)，體現(xiàn)個體化。急性疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛緩解，能自主調(diào)整體位。措施：動態(tài)評估：每2小時用VAS評分記錄疼痛程度，觀察疼痛性質(zhì)（是否轉(zhuǎn)為脹痛或減輕）、放射范圍（是否擴(kuò)散至全腹）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿緩解痙攣，必要時予布洛芬（非甾體抗炎藥，無禁忌）鎮(zhèn)痛，避免掩蓋病情（禁用強阿片類如嗎啡）。非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減輕腹壁張力），指導(dǎo)深呼吸放松（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，重復(fù)5次/組），播放輕音樂分散注意力。體溫過高目標(biāo)：48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下，感染指標(biāo)（WBC、hs-CRP）下降。措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時予溫水擦?。ū荛_腹部）、冰袋冷敷頸部/腋窩（每次15分鐘，防凍傷）；本例患者體溫37.8℃，暫以監(jiān)測為主（每4小時測體溫1次）。補液支持：鼓勵口服溫水（500-1000ml/日），必要時靜脈補液（維持尿量＞0.5ml/kg/h），避免脫水加重炎癥。觀察熱型：記錄體溫曲線，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（＞39℃），警惕腹腔膿腫或膿毒癥。焦慮目標(biāo)：術(shù)前30分鐘患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分（正?！?0），能配合治療。措施：共情溝通：“小張，我理解你現(xiàn)在既擔(dān)心手術(shù)，又怕耽誤學(xué)習(xí)，換作是我也會緊張。不過咱們的手術(shù)是腹腔鏡，切口只有3個0.5cm的小孔，恢復(fù)很快，很多大學(xué)生做完3天就能回學(xué)校了?！毙畔⑼该鳎河脠D示講解手術(shù)步驟（戳卡位置、闌尾切除過程），介紹主刀醫(yī)生（從業(yè)15年，年做LA超200臺），展示同類患者術(shù)后3天的切口照片（無感染、愈合良好）。家屬參與：單獨與患者母親溝通：“阿姨，您的情緒會影響孩子，咱們一起給他信心，有問題隨時找我們?！睗撛诓l(fā)癥目標(biāo)：住院期間無腹腔感染、切口感染及粘連性腸梗阻發(fā)生。措施：腹腔感染預(yù)防：術(shù)前規(guī)范使用抗生素（頭孢+奧硝唑，覆蓋需氧菌及厭氧菌）；術(shù)后觀察腹腔引流液（若置管）的量、色、質(zhì)（正常為淡血性，若出現(xiàn)膿性液、量＞200ml/日，警惕吻合口瘺）。切口感染預(yù)防：腹腔鏡切口小，但仍需嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第1天、第3天、出院前各換藥1次），觀察切口有無紅腫、滲液（本例患者術(shù)后切口無異常，3天拆線）。粘連性腸梗阻預(yù)防：術(shù)后6小時鼓勵床上翻身，24小時內(nèi)下床活動（攙扶至病房門口），解釋“早活動能促進(jìn)腸蠕動，減少腸粘連”；觀察肛門排氣時間（正常術(shù)后24-48小時），若超過72小時未排氣、伴腹脹嘔吐，及時報告醫(yī)生。知識缺乏目標(biāo)：術(shù)前掌握禁食、腸道準(zhǔn)備要點；術(shù)后掌握飲食、活動、切口護(hù)理知識。措施：術(shù)前教育：“小張，今晚10點后不能吃飯喝水，明早醫(yī)生會給你開清腸藥（聚乙二醇電解質(zhì)散），要在1小時內(nèi)喝完2000ml，排到清水樣便為止，這樣手術(shù)視野更清楚，減少感染風(fēng)險?！毙g(shù)后教育：發(fā)放《急性闌尾炎術(shù)后康復(fù)手冊》（圖文版），重點講解：①飲食：肛門排氣后先喝溫水→米湯→粥→軟食（3-5天過渡），避免牛奶、豆?jié){（易脹氣）；②活動：每天至少走3次，每次10分鐘（循序漸進(jìn)）；③切口：3天內(nèi)不沾水，若敷料滲血滲液及時找護(hù)士；④復(fù)診：若發(fā)熱＞38.5℃、腹痛加劇、切口化膿，立即就診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生需快速識別、及時處理。結(jié)合本例患者（化膿性闌尾炎），重點關(guān)注以下3類：腹腔膿腫表現(xiàn)：術(shù)后5-7天出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃）、右下腹痛加重、里急后重（盆腔膿腫刺激直腸）或右腰部叩痛（盲腸后位膿腫刺激腰大?。?。護(hù)理：每日監(jiān)測體溫4次，觀察腹部體征（有無新的壓痛區(qū)）；若懷疑膿腫，配合醫(yī)生行超聲/CT定位，必要時穿刺引流（指導(dǎo)患者保持固定體位，避免引流管脫落）。切口感染表現(xiàn)：術(shù)后3-5天切口紅腫、局部皮溫升高、觸痛，或有膿性滲液；嚴(yán)重時伴發(fā)熱。護(hù)理：換藥時嚴(yán)格無菌操作，用安爾碘由內(nèi)向外消毒（范圍＞5cm）；滲液多時予生理鹽水沖洗，放置紗條引流；感染嚴(yán)重者拆除部分縫線，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素。粘連性腸梗阻表現(xiàn)：術(shù)后48小時未排氣，伴腹脹、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁）、停止排便；聽診腸鳴音減弱或亢進(jìn)（氣過水聲）。護(hù)理：立即禁食水，胃腸減壓（保持負(fù)壓5-10mmHg），記錄引流液量（正常＜200ml/日，若＞500ml警惕高位梗阻）；靜脈補液（維持電解質(zhì)平衡）；鼓勵早期活動（術(shù)后6小時即開始），必要時予開塞露納肛刺激排便。07健康教育健康教育健康教育是“以患者為中心”的最后一環(huán)，需貫穿住院全程，重點覆蓋“防復(fù)發(fā)”和“早就診”。1.術(shù)前教育（關(guān)鍵：消除顧慮，配合準(zhǔn)備）“為什么必須手術(shù)？”：解釋急性化膿性闌尾炎若不手術(shù)，可能發(fā)展為壞疽、穿孔（風(fēng)險約20%），導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，增加治療難度和費用?！澳c道準(zhǔn)備的意義”：排空腸道減少術(shù)中污染，降低腹腔感染風(fēng)險。2.術(shù)后教育（關(guān)鍵：促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥）飲食：從流質(zhì)→半流質(zhì)→普食過渡（約1周），避免辛辣、油膩、生冷食物（如火鍋、冰奶茶），減少腸道刺激。健康教育01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動：1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、打球），3個月內(nèi)避免重體力勞動（如搬重物），但日?；顒樱ㄉ险n、散步）不受限。02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容切口：腹腔鏡切口愈合快（5-7天拆線），但1周內(nèi)避免沾水（可用防水貼保護(hù)洗澡），若出現(xiàn)紅腫、滲液，及時返院。03告知“闌尾炎術(shù)后仍有1%-2%的殘株炎復(fù)發(fā)率”（闌尾殘端保留過長），若再次出現(xiàn)右下腹疼痛，需立即就醫(yī)。強調(diào)“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是急性闌尾炎的典型信號，今后若出現(xiàn)類似癥狀，不要自行服用止痛藥（可能掩蓋病情），應(yīng)盡早就醫(yī)。3.出院后教育（關(guān)鍵：識別復(fù)發(fā)信號，及時就診）08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一例急性化膿性闌尾炎患者入手，系統(tǒng)梳理了“評估-診斷-干預(yù)-教育”的全程護(hù)理路徑。作為普外科護(hù)士，我深刻體會到：急腹癥的護(hù)