一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科術(shù)后出血應(yīng)急處理查房課件01前言前言作為在普外科摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我常和新來的同事說：“術(shù)后24小時是道坎兒，其中最讓人神經(jīng)緊繃的，就是術(shù)后出血?！庇浀萌ツ甓?，一位胰十二指腸切除術(shù)后的患者，凌晨3點引流袋突然涌出暗紅色血液，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)時患者已經(jīng)出了冷汗。那次搶救讓我更深刻意識到：術(shù)后出血不僅是“出點血”這么簡單——它可能是手術(shù)創(chuàng)面滲血、吻合口瘺的前兆，也可能是凝血功能障礙的警報；處理稍慢，就可能從“少量滲血”演變成“失血性休克”，甚至多器官衰竭。今天我們的查房，就圍繞“術(shù)后出血應(yīng)急處理”展開。通過一個真實病例，從評估到干預(yù)，從觀察到宣教，把每個環(huán)節(jié)掰開揉碎，希望能讓大家在遇到類似情況時，多一分從容，少一分慌亂。02病例介紹病例介紹先給大家看我們科上周剛處理的一個病例：患者張某某，男，58歲，因“胃竇腺癌”于11月15日在全麻下行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（畢Ⅱ式吻合）”。手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返病房，攜帶腹腔引流管1根（左下腹）、胃腸減壓管1根，生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分，SpO?98%）。關(guān)鍵轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在術(shù)后6小時：責(zé)任護(hù)士夜間巡視時發(fā)現(xiàn)，患者主訴“心慌、口渴”，面色蒼白，指尖涼；查看腹腔引流管，30分鐘內(nèi)引流出約150ml暗紅色血性液體（前4小時總引流量僅80ml）；測BP90/60mmHg，HR110次/分，SpO?94%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。立即報告醫(yī)生，急查血常規(guī)提示Hb92g/L（術(shù)前135g/L），凝血功能PT16秒（正常11-14秒），D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。初步判斷為“術(shù)后腹腔出血”，啟動應(yīng)急流程：快速補(bǔ)液、備血、床旁超聲提示腹腔積液，最終經(jīng)介入科行“腹腔動脈造影+出血點栓塞術(shù)”，術(shù)后48小時生命體征平穩(wěn)，引流液轉(zhuǎn)淡，現(xiàn)處于恢復(fù)期。病例介紹這個病例像面鏡子——它提醒我們：術(shù)后出血可能藏在“看似正?！钡谋硐笙?，早期識別的每一分鐘都在和死神賽跑。03護(hù)理評估護(hù)理評估回到這個病例，護(hù)士的早期評估是如何展開的？其實，術(shù)后出血的評估要“眼觀六路、耳聽八方”，我把它總結(jié)為“四看、三查、兩問”?！八目础薄瓷w征、看引流、看傷口、看末梢生命體征：血壓下降（尤其是收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞20%）、心率增快（＞100次/分）是最直觀的信號，但要注意“代償期”：有些患者早期可能血壓正常甚至偏高（應(yīng)激性），但心率增快、脈壓差縮?。ǎ?5mmHg）更有提示意義。本例患者HR從78升至110，BP從120/75降至90/60，就是典型表現(xiàn)?？匆鳎侯伾?、量、速度是關(guān)鍵。普外科術(shù)后引流液24小時內(nèi)一般＜200ml，若每小時＞50ml且持續(xù)2小時，或突然增多、顏色由淡紅變鮮紅/暗紅，必須警惕。本例患者30分鐘引流150ml，遠(yuǎn)超正常速率?？磦冢悍罅蠞B血范圍＞5cm或滲血速度快（30分鐘內(nèi)滲透2層紗布），提示切口出血可能?！八目础薄瓷w征、看引流、看傷口、看末梢看末梢：皮膚濕冷、甲床蒼白、毛細(xì)血管再充盈時間＞2秒（正常1-2秒），都是組織灌注不足的表現(xiàn)，本例患者指尖涼、面色蒼白就符合這一點?！叭椤薄閷嶒炇抑笜?biāo)、查用藥史、查手術(shù)記錄實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（Hb每下降10g/L約失血400-500ml）、凝血功能（PT/APTT延長提示凝血障礙）、D-二聚體（升高提示纖溶亢進(jìn)或血栓風(fēng)險）。本例Hb從135降至92，PT延長，D-二聚體升高，都是出血的佐證。查用藥史：患者術(shù)前是否用了抗凝藥（如阿司匹林、華法林）？是否有肝功能異常（影響凝血因子合成）？本例患者術(shù)前未用抗凝藥，但有長期飲酒史（可能影響肝功能），需重點關(guān)注。“四看”——看生命體征、看引流、看傷口、看末梢查手術(shù)記錄：手術(shù)方式（吻合口數(shù)量、是否涉及大血管）、術(shù)中出血情況、是否放置止血材料（如生物膠、止血紗）。胃癌根治術(shù)涉及胃左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等分支，吻合口多，本身就是出血高危術(shù)式。“兩問”——問患者主訴、問陪護(hù)觀察問患者：“有沒有心慌、頭暈、口渴？肚子脹不脹？”早期出血患者常因血容量不足出現(xiàn)口渴（下丘腦滲透壓感受器激活）、心慌（代償性心率增快）；若訴“腹脹加重”，可能提示腹腔內(nèi)積血。問陪護(hù)：“患者有沒有自己按過肚子？有沒有咳嗽、用力排便？”腹壓突然升高（如咳嗽、排便）可能誘發(fā)吻合口或創(chuàng)面出血，本例患者術(shù)后因怕疼不敢咳嗽，家屬未及時協(xié)助拍背，腹壓波動可能是誘因之一。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們?yōu)樵摶颊咛岢隽?項護(hù)理診斷，每項都緊扣“出血”這條主線：體液不足與術(shù)后腹腔出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)：依據(jù)是HR增快、BP下降、引流液增多、Hb降低。組織灌注無效（外周）與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)：依據(jù)是皮膚濕冷、甲床蒼白、毛細(xì)血管再充盈時間延長。焦慮與突發(fā)病情變化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：患者清醒后反復(fù)問“是不是手術(shù)沒做好？”，家屬緊握患者手部、聲音發(fā)顫，都是焦慮的表現(xiàn)。潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC、多器官功能障礙與持續(xù)出血未控制有關(guān)：出血若繼續(xù)，可能進(jìn)展為休克；大量失血激活凝血系統(tǒng)，可能誘發(fā)DIC；重要器官（腎、腦）灌注不足可能導(dǎo)致功能障礙。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要具體、可衡量，措施要分優(yōu)先級。我們的核心目標(biāo)是：30分鐘內(nèi)控制出血跡象，2小時內(nèi)糾正休克，24小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)。圍繞目標(biāo)，措施分“急救-監(jiān)測-支持-心理”四步走。：急救——爭分奪秒，快速補(bǔ)液止血體位：取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；避免平臥位，以防膈肌上抬影響呼吸。補(bǔ)液：立即建立2條靜脈通道（一條用18G留置針，快速補(bǔ)液；一條中心靜脈置管，監(jiān)測CVP）。先補(bǔ)晶體液（乳酸林格液），按“先快后慢”原則，前30分鐘輸注500-1000ml，同時輸注膠體液（羥乙基淀粉）維持膠體滲透壓。本例患者30分鐘內(nèi)輸入林格液800ml、羥乙基淀粉500ml，BP回升至105/70mmHg。輸血：Hb＜70g/L或有休克表現(xiàn)時需輸血。本例Hb92g/L，但持續(xù)出血，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U，輸血過程中嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）。藥物：若為凝血功能障礙，予維生素K1、凝血酶原復(fù)合物；若為纖溶亢進(jìn)，予氨甲環(huán)酸。本例患者PT延長，予維生素K110mg靜推。：急救——爭分奪秒，快速補(bǔ)液止血第二步：監(jiān)測——動態(tài)觀察，捕捉細(xì)微變化生命體征：術(shù)后出血急性期每15-30分鐘測一次BP、HR、SpO?，穩(wěn)定后每小時一次。本例患者前2小時每15分鐘監(jiān)測，BP從90/60升至110/75，HR從110降至90，提示補(bǔ)液有效。引流管理：標(biāo)記引流袋刻度，每小時記錄引流量、顏色、性狀。若引流液突然變鮮紅、每小時＞100ml，立即報告醫(yī)生（可能需二次手術(shù)）。本例患者介入術(shù)后引流液每小時＜20ml，顏色轉(zhuǎn)淡紅，提示出血控制。尿量：留置尿管，每小時記錄尿量（正常＞0.5ml/kg/h）。尿量＜30ml/h提示腎灌注不足，需加快補(bǔ)液或使用利尿劑（如呋塞米）。本例患者尿量從20ml/h（出血期）升至50ml/h（補(bǔ)液后），說明腎灌注改善。：急救——爭分奪秒，快速補(bǔ)液止血第三步：支持——協(xié)同合作，預(yù)防二次損傷保持呼吸道通暢：出血患者因休克可能出現(xiàn)呼吸淺快，需及時吸痰（本例患者因痰液黏稠，予霧化吸入稀釋痰液）；氧流量調(diào)至4-6L/min（SpO?維持＞95%）。保暖：休克患者體溫調(diào)節(jié)障礙，用恒溫毯維持體溫36-37℃（避免捂熱，以防外周血管擴(kuò)張加重出血）。本例患者入院時體溫35.8℃，予恒溫毯后升至36.5℃。制動：避免患者自行翻身、用力，必要時用約束帶（需家屬知情同意），以防動作過大誘發(fā)再次出血。：急救——爭分奪秒，快速補(bǔ)液止血第四步：心理——安撫情緒，建立信任出血突發(fā)，患者和家屬易陷入恐慌。我們的護(hù)士一邊操作一邊解釋：“現(xiàn)在給您補(bǔ)液是為了讓血壓穩(wěn)定，引流液的情況我們每小時都在記錄，醫(yī)生已經(jīng)在準(zhǔn)備進(jìn)一步檢查了。”對家屬說：“我們理解您著急，但現(xiàn)在需要您配合保持病房安靜，別讓患者情緒波動。”本例患者術(shù)后清醒后說：“當(dāng)時就覺得慌，但看你們動作這么快，說話這么清楚，我就放心了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后出血若控制不佳，可能“牽一發(fā)而動全身”，常見并發(fā)癥及護(hù)理如下：失血性休克觀察：意識改變（從煩躁到淡漠）、四肢濕冷加重、尿量＜0.5ml/kg/h、CVP＜5cmH?O。護(hù)理：加快補(bǔ)液速度（必要時加壓輸血），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），維持收縮壓＞90mmHg。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察：皮膚瘀斑、注射部位滲血不止、血尿/黑便（纖溶亢進(jìn)表現(xiàn)），實驗室檢查PLT＜100×10?/L、FIB＜1.5g/L、D-二聚體顯著升高。護(hù)理：立即送檢凝血功能，準(zhǔn)備輸注血小板、冷沉淀；避免反復(fù)穿刺（選粗直血管，穿刺后按壓5-10分鐘）。急性腎損傷觀察：尿量持續(xù)減少、血肌酐＞176.8μmol/L、尿素氮升高。護(hù)理：限制液體入量（量出為入），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀），必要時聯(lián)系腎內(nèi)科行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。本例患者因干預(yù)及時，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽谛g(shù)后48小時內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測PLT、FIB、血肌酐，直到指標(biāo)恢復(fù)正常。01030207健康教育健康教育出血控制后，健康教育是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵。我們針對患者和家屬做了這幾件事：術(shù)后早期：教“識別出血信號”對患者說：“如果覺得心慌、口渴比之前厲害，或者肚子越來越脹，一定要按呼叫器?！睂覍僬f：“注意看引流袋，如果1小時流了半袋（約100ml），或者顏色突然變紅，馬上叫護(hù)士。”恢復(fù)期：教“避免誘發(fā)因素”活動：術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈咳嗽（教患者用手按壓切口咳嗽）、用力排便（予緩瀉劑如乳果糖）、突然彎腰（防腹壓驟增）。飲食：從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食過渡，避免過熱、堅硬食物（防吻合口損傷）。本例患者術(shù)后第3天開始喝米湯，第5天吃粥，家屬一開始想給他補(bǔ)雞湯，我們提醒“慢慢來，胃腸功能沒恢復(fù)好，太油反而增加負(fù)擔(dān)”。出院前：教“隨訪與用藥”強(qiáng)調(diào)：“出院后1個月內(nèi)如果出現(xiàn)黑便、嘔血、頭暈，立即來醫(yī)院?！庇盟帲河虚L期抗凝史的患者（如本例無，但需提醒其他患者），需與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥，避免自行服用阿司匹林等藥物。08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一個真實病例出發(fā)，梳理了術(shù)后出血“評估-診斷-干預(yù)