一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025普通外科信息系統(tǒng)故障應(yīng)對查房課件前言作為普通外科的護理組長，我常說：“現(xiàn)在的手術(shù)室和病房，離不開兩臺‘大腦’——一臺是醫(yī)生的臨床思維，另一臺是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）?！睆幕颊呷朐旱怯?、電子病歷書寫，到醫(yī)囑執(zhí)行、檢查結(jié)果同步，再到術(shù)后康復(fù)數(shù)據(jù)追蹤，信息系統(tǒng)早已深度嵌入我們的日常?？扇ツ晟钋锏囊粋€上午，這臺“大腦”突然“宕機”了——上午9:15，科室護士站的電腦屏幕集體黑屏，接著彈出“系統(tǒng)維護中”的提示框，再刷新，連內(nèi)網(wǎng)都登不進去了。那天我們科有3臺術(shù)后第一天患者、5個待換藥的急診清創(chuàng)患者，還有2位剛從ICU轉(zhuǎn)來的消化道穿孔術(shù)后高?；颊?。沒有系統(tǒng)支持，電子醫(yī)囑查不到，患者過敏史調(diào)不出來，甚至連床號對應(yīng)的姓名都得翻紙質(zhì)登記本——這場突如其來的故障，像一塊巨石投入平靜的湖面，瞬間攪亂了所有節(jié)奏。也正是這次“實戰(zhàn)”，讓我們深刻意識到：信息系統(tǒng)故障不是“會不會發(fā)生”的問題，而是“何時發(fā)生”；應(yīng)對故障的能力，直接關(guān)系著患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。前言今天的查房，我們就以這次真實事件為切入點，從護理視角復(fù)盤信息系統(tǒng)故障的應(yīng)對全流程。病例介紹先還原當(dāng)時的場景：2024年10月23日（周一）上午9:15，XX醫(yī)院普通外科護士站。時間線：9:15護士小吳掃描7床張阿姨的輸液腕帶時，系統(tǒng)提示“連接失敗”；隨后，治療班護士小李發(fā)現(xiàn)電腦全部斷網(wǎng)，醫(yī)囑界面顯示“無數(shù)據(jù)”。9:20值班醫(yī)生反饋：無法查看8床王伯的術(shù)后血常規(guī)結(jié)果（原定9:30調(diào)整抗生素）；責(zé)任護士小陳找不到3床李嬸的過敏史記錄（既往有青霉素過敏）。9:30護士長啟動科室信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，全體護士停止依賴電子系統(tǒng)的操作，轉(zhuǎn)為手工記錄；醫(yī)生改用手寫醫(yī)囑，護士雙人核對后執(zhí)行。病例介紹9:45信息科反饋：因醫(yī)院服務(wù)器集群升級意外中斷，預(yù)計12:00前恢復(fù)；科室同步向患者及家屬解釋情況。11:30系統(tǒng)逐步恢復(fù)，護士站開始核對手工記錄與電子數(shù)據(jù)，重點核查高?；颊撸ㄈ?床過敏史、8床用藥）。涉及患者類型：包括術(shù)后24小時內(nèi)患者（需嚴密監(jiān)測生命體征）、急診清創(chuàng)患者（需按時換藥）、消化道穿孔術(shù)后患者（需精準(zhǔn)記錄出入量），共12名住院患者，其中3名為高危重點患者。這次故障持續(xù)約2小時45分鐘，期間未發(fā)生嚴重不良事件，但暴露了手工流程銜接不順暢、部分低年資護士應(yīng)急操作不熟練等問題。護理評估事后復(fù)盤時，我們從“人-機-環(huán)-患”四個維度，系統(tǒng)評估了信息系統(tǒng)故障對護理工作的影響：信息獲取障礙：電子病歷、檢驗檢查結(jié)果、過敏史、用藥史等關(guān)鍵信息無法調(diào)取。例如，3床李嬸的青霉素過敏史原本在電子病歷首頁標(biāo)紅顯示，故障時需翻查入院時的紙質(zhì)知情同意書（存放于護士站文件柜），耗時5分鐘；8床王伯的血常規(guī)結(jié)果原計劃通過系統(tǒng)推送到護士站，故障時需聯(lián)系檢驗室電話查詢，延遲約10分鐘。護理操作流程受阻：原本依賴掃碼核對的“三查七對”（給藥、輸血、操作前核對患者身份）無法執(zhí)行；輸液卡、護理記錄單需手工填寫，且需額外標(biāo)注“系統(tǒng)故障期間手工記錄”；術(shù)后患者的生命體征需手工登記，后續(xù)系統(tǒng)恢復(fù)時需逐條補錄，增加重復(fù)勞動。護理評估護患溝通效率下降：患者因看不到電子屏上的護理計劃（如換藥時間、檢查通知）產(chǎn)生焦慮，7床張阿姨反復(fù)詢問：“護士，我的液體怎么還沒輸？是不是系統(tǒng)壞了就不管我了？”；家屬對“為什么現(xiàn)在要手寫醫(yī)囑”產(chǎn)生質(zhì)疑，需額外解釋系統(tǒng)故障原因及替代方案。患者安全潛在風(fēng)險：最突出的是用藥錯誤風(fēng)險——無電子醫(yī)囑核對，僅靠手工抄寫可能出現(xiàn)劑量、頻次錯誤；其次是身份識別風(fēng)險，若腕帶信息模糊（如出汗污損），僅靠口頭核對可能出錯；此外，術(shù)后患者的出入量記錄若手工漏記，可能影響醫(yī)生對容量狀態(tài)的判斷。護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下關(guān)鍵護理診斷（按優(yōu)先級排序）：信息缺失相關(guān)的護理操作延遲（與系統(tǒng)故障導(dǎo)致電子信息無法調(diào)取有關(guān)）：依據(jù)：3床過敏史查詢延遲5分鐘，8床檢驗結(jié)果獲取延遲10分鐘，影響護理決策（如是否暫停青霉素類藥物）。溝通障礙導(dǎo)致的患者焦慮（與護理計劃信息不透明、解釋不到位有關(guān)）：依據(jù)：7床患者焦慮評分（采用SAS量表）從基線28分升至35分（輕度焦慮臨界值30分），10床家屬因換藥時間不確定多次催促護士。系統(tǒng)故障引發(fā)的潛在用藥錯誤風(fēng)險（與缺乏電子醫(yī)囑核對、手工記錄易出錯有關(guān)）：依據(jù)：治療班護士手工轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑時，曾將“頭孢哌酮2gq12h”誤寫為“q8h”，經(jīng)雙人核對及時糾正。護理診斷護理記錄完整性受損的風(fēng)險（與手工記錄遺漏、后續(xù)補錄誤差有關(guān)）：依據(jù)：系統(tǒng)恢復(fù)后核查發(fā)現(xiàn)，2份術(shù)后患者的血壓記錄漏記（因同時處理多個患者，手工登記本未及時傳遞）。護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“應(yīng)急響應(yīng)-風(fēng)險控制-復(fù)盤改進”三級目標(biāo)，并同步落實措施：目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)建立可靠的手工替代流程，保障核心護理操作（如給藥、生命體征監(jiān)測）正常運行。措施：啟動科室《信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案》，明確分工：主班護士負責(zé)接收手寫醫(yī)囑并登記《手工醫(yī)囑本》（標(biāo)注時間、醫(yī)生簽名）；治療班護士根據(jù)《手工醫(yī)囑本》準(zhǔn)備藥品，雙人核對（姓名、床號、藥名、劑量、時間）后執(zhí)行；責(zé)任護士每小時記錄生命體征于《手工護理記錄單》（一式兩份，一份留科室，一份隨病歷）。護理目標(biāo)與措施重點患者（如術(shù)后24小時內(nèi)、過敏史陽性）建立“紅標(biāo)檔案”，床頭懸掛醒目標(biāo)識，手工記錄單獨存放于護士站顯眼位置。目標(biāo)2：2小時內(nèi)將患者焦慮評分降至基線水平（SAS≤30分），提升家屬配合度。措施：責(zé)任護士主動向患者及家屬解釋系統(tǒng)故障情況（“因醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)維護，暫時無法使用電子系統(tǒng)，我們已啟用手寫記錄，所有操作都會雙人核對，請您放心”），并告知替代方案（如換藥時間改為手工登記，護士會提前10分鐘到床旁通知）。對焦慮明顯的患者（如7床張阿姨），增加巡視頻次（每30分鐘1次），主動告知當(dāng)前護理進展（“您的液體已經(jīng)配好，我和李護士核對過3遍，馬上來給您輸”）。目標(biāo)3：故障期間零用藥錯誤、零身份識別錯誤。護理目標(biāo)與措施措施：嚴格執(zhí)行“雙人核對+口頭復(fù)述”：給藥前，護士A讀醫(yī)囑（“7床張XX，0.9%氯化鈉250ml+頭孢哌酮2g”），護士B復(fù)述并核對患者腕帶、藥品（“7床張XX，頭孢哌酮2g，核對無誤”）；身份識別時，除核對腕帶外，增加“反問式核對”（“請問您叫什么名字？今天做什么治療？”）。高危藥品（如胰島素、抗凝藥）單獨標(biāo)注，由高年資護士執(zhí)行，執(zhí)行后立即在《手工醫(yī)囑本》簽字確認。目標(biāo)4：系統(tǒng)恢復(fù)后24小時內(nèi)完成護理記錄補錄，誤差率≤5%。措施：護理目標(biāo)與措施系統(tǒng)恢復(fù)后，主班護士牽頭，責(zé)任護士配合，將《手工護理記錄單》逐條錄入電子系統(tǒng)，重點核查時間、數(shù)值（如血壓140/90mmHg不能錄成110/90mmHg）、特殊事件（如患者主訴疼痛加?。?。護士長抽查10%記錄（尤其是高危患者），發(fā)現(xiàn)誤差及時修正并登記《質(zhì)量改進本》。并發(fā)癥的觀察及護理這里的“并發(fā)癥”并非疾病本身的并發(fā)癥，而是信息系統(tǒng)故障引發(fā)的護理相關(guān)問題。我們重點監(jiān)測以下4類風(fēng)險，并針對性護理：病情觀察延遲：風(fēng)險點：術(shù)后患者的生命體征、引流液性狀需手工記錄，可能因忙碌漏記或記錄不及時，導(dǎo)致病情變化未被及時發(fā)現(xiàn)。護理：對術(shù)后24小時內(nèi)患者，責(zé)任護士每30分鐘巡視1次，除記錄生命體征外，額外記錄“患者意識、切口滲液、引流管通暢性”等關(guān)鍵指標(biāo)；護士長每小時抽查1名高?；颊叩氖止び涗?，與現(xiàn)場觀察對比。用藥錯誤：并發(fā)癥的觀察及護理風(fēng)險點：手工轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑可能出現(xiàn)筆誤（如“10mg”寫成“100mg”），或藥品擺放混亂（如相似藥名的“頭孢唑林”和“頭孢曲松”混放）。護理：治療室設(shè)“故障專用藥車”，藥品按床號分區(qū)擺放，不同患者的藥品用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分；醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄后，由主班護士與治療班護士交叉核對（“7床的藥是頭孢哌酮，對嗎？”“是的，2g，q12h”）?；颊叩?墜床：風(fēng)險點：系統(tǒng)故障時，護士忙于處理核心操作，可能忽視對高危跌倒患者的提醒（如老年患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者）。護理：提前梳理科室跌倒風(fēng)險評分≥4分的患者（系統(tǒng)故障前已評估），床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，責(zé)任護士在手工記錄單中備注“需協(xié)助如廁”，并每2小時巡視提醒。并發(fā)癥的觀察及護理護患矛盾：風(fēng)險點：患者因等待時間延長（如換藥需手工排隊）產(chǎn)生不滿，可能引發(fā)投訴。護理：建立“手工進度看板”，在護士站張貼《今日護理計劃》（手寫），標(biāo)注每位患者的換藥、治療時間，患者可自行查看；對等待超過30分鐘的患者，責(zé)任護士主動解釋：“王伯，您的換藥排在第3位，預(yù)計10分鐘后到您，我先幫您檢查下切口敷料，現(xiàn)在沒有滲血，您放心?！苯】到逃@次故障讓我們意識到，健康教育不僅要針對患者，更要覆蓋醫(yī)護團隊——只有“雙軌教育”，才能提升整體應(yīng)對能力。對患者及家屬：日常教育：在入院宣教中增加“信息系統(tǒng)異常應(yīng)對”內(nèi)容，告知“若遇到系統(tǒng)故障，護士會使用手寫記錄，所有操作都會雙人核對，您可以主動提醒護士核對您的姓名和過敏史”。故障時教育：系統(tǒng)故障發(fā)生后，立即通過床頭溝通、病房廣播（“各位患者，目前系統(tǒng)暫時故障，我們已啟用手工流程，如有疑問請聯(lián)系責(zé)任護士”）傳遞信息，減少恐慌。對醫(yī)護人員：培訓(xùn)與演練：每季度組織1次信息系統(tǒng)故障模擬演練（如突然斷網(wǎng)、醫(yī)囑界面崩潰），重點考核低年資護士的手工記錄、雙人核對、患者溝通能力；演練后復(fù)盤，優(yōu)化《應(yīng)急預(yù)案》（如增加“備用紙質(zhì)過敏史登記本”“治療室分區(qū)標(biāo)識”等細節(jié)）。健康教育設(shè)備與工具準(zhǔn)備：護士站固定位置存放《手工醫(yī)囑本》《護理記錄單》《常用藥物劑量表》，確保故障時10秒內(nèi)可取用；治療室配備備用掃碼槍（雖故障時無法聯(lián)網(wǎng)，但可用于核對腕帶物理信息）?？偨Y(jié)現(xiàn)在回想起來，那次故障就像一面鏡子，照出了我們?nèi)粘９ぷ髦械囊蕾嚺c脆弱——我們習(xí)慣了電子系統(tǒng)的“一鍵查詢”，卻差點忘了最原始的“手工核對”才是安全底線。從護理視角看，信息系統(tǒng)故障應(yīng)對的核心是“以患者安全為中心，用流程控制風(fēng)險”。它需要我們：提前準(zhǔn)備：完善應(yīng)急預(yù)案，讓“故