一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估（結(jié)合DRG/DIP要求）04護理診斷（基于評估與改革要求）05護理目標(biāo)與措施（緊扣DRG/DIP優(yōu)化）06并發(fā)癥的觀察及護理（DRG超支的“關(guān)鍵防線”）07健康教育（從“院內(nèi)”延伸至“院外”的DRG協(xié)同）08總結(jié)目錄2025普通外科DRG/DIP付費改革應(yīng)對查房課件01前言前言站在2024年末的病房走廊里，我看著護士站墻上新貼的《2025年DRG/DIP分組與支付標(biāo)準(zhǔn)》，筆在“膽囊切除手術(shù)（LB1）”的平均住院日4.2天、次均費用1.8萬元的數(shù)字旁畫了個圈。這不是簡單的數(shù)字變動——上周剛出院的58歲膽囊結(jié)石患者李叔，術(shù)前反復(fù)問“用進口吻合器會不會超支”；隔壁床的張阿姨因為術(shù)后第3天體溫37.5℃，家屬就急著要辦出院……這些場景讓我深刻意識到：DRG/DIP付費改革已從政策文件，真正走到了我們普通外科護士的日常查房、護理計劃制定中。DRG（疾病診斷相關(guān)分組）與DIP（病種分值付費）是醫(yī)保支付方式從“按項目付費”向“按病種打包付費”的核心轉(zhuǎn)變。對普通外科而言，這意味著每例患者的診療成本、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率都直接關(guān)聯(lián)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算額度。作為臨床護理工作者，我們既是患者照護的執(zhí)行者，也是醫(yī)療成本控制的“守門人”——如何在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過精細(xì)化護理縮短住院日、減少非必要支出，同時讓患者理解并配合，成了當(dāng)下查房時必須思考的課題。前言今天，我們以本科室近期收治的1例“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）”患者為例，結(jié)合DRG/DIP改革要求，展開一場貼近臨床實際的應(yīng)對性查房。02病例介紹病例介紹患者，女，42歲，職業(yè)為社區(qū)小學(xué)教師，因“反復(fù)右上腹隱痛1年，加重伴惡心2天”于2024年11月15日入院。既往體健，無基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)藥物過敏史。主訴：患者1年來每于高脂飲食后出現(xiàn)右上腹隱痛，休息后可緩解；2天前進食炸雞后疼痛持續(xù)6小時未緩解，伴惡心、無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸。入院查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；右上腹壓痛（+），墨菲征（+），無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：腹部超聲提示“膽囊大小8.5cm×4.2cm，壁毛糙增厚約0.4cm，腔內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.2cm，后伴聲影”；血常規(guī)WBC8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%；肝腎功能、凝血功能未見異常。初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。病例介紹治療方案：經(jīng)MDT討論，排除手術(shù)禁忌后，于入院第2日（11月17日）行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防感染（2天）、酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛（2次）、補液支持。03護理評估（結(jié)合DRG/DIP要求）護理評估（結(jié)合DRG/DIP要求）拿到病例后，我?guī)е?zé)任護士小陳進行了系統(tǒng)評估。不同于以往，這次評估多了“成本-效益”的視角——DRG組“LB1（膽囊切除手術(shù)）”要求平均住院日≤4.5天，次均費用≤1.9萬元，我們需要在護理環(huán)節(jié)中識別影響這兩個指標(biāo)的關(guān)鍵因素。生理評估術(shù)前狀態(tài)：患者疼痛VAS評分4分（靜息），6分（活動）；營養(yǎng)狀況良好（BMI22.1），無貧血、低蛋白；心肺功能正常（術(shù)前肺功能FEV1/FVC82%，心電圖竇性心律）。術(shù)后24小時：生命體征平穩(wěn)（T37.2℃，P72次/分，R16次/分，BP115/70mmHg）；腹部切口3個（10mm×2，5mm×1），敷料干燥無滲液；腹腔引流管引出淡血性液體約30ml（術(shù)后6小時），后漸轉(zhuǎn)為清亮；患者訴切口疼痛VAS評分3分（靜息），5分（咳嗽）；術(shù)后6小時可少量飲水，未排氣。心理與社會評估患者對手術(shù)存在輕度焦慮（SAS評分52分），主要擔(dān)憂：①術(shù)后恢復(fù)是否影響教學(xué)工作（學(xué)期末需監(jiān)考）；②手術(shù)耗材費用（入院時反復(fù)詢問“穿刺器是國產(chǎn)還是進口”）；③“聽說現(xiàn)在住院時間卡得嚴(yán)，會不會沒恢復(fù)好就被催出院？”DRG/DIP相關(guān)風(fēng)險點住院日延長風(fēng)險：患者術(shù)后排氣時間、疼痛控制效果、早期活動依從性可能影響出院時間（目標(biāo)：術(shù)后3天出院）。費用超支風(fēng)險：若出現(xiàn)切口感染需延長抗生素使用，或因疼痛控制不佳增加鎮(zhèn)痛藥物用量，可能導(dǎo)致費用超標(biāo)。04護理診斷（基于評估與改革要求）護理診斷（基于評估與改革要求）1結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們列出以下核心問題，每個問題均關(guān)聯(lián)DRG/DIP的關(guān)鍵指標(biāo)：2急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）——影響患者早期活動依從性，可能延長住院日。3焦慮（與疾病認(rèn)知不足、費用擔(dān)憂有關(guān)）——可能降低治療配合度，間接增加護理難度。4潛在并發(fā)癥：出血/膽漏（與手術(shù)操作有關(guān)）——需早期識別，避免二次干預(yù)增加費用。5知識缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)及費用管理知識）——影響患者自我管理能力，可能導(dǎo)致出院后返診率升高（返診會被DRG視為“同一病種再入院”，影響醫(yī)院結(jié)算）。05護理目標(biāo)與措施（緊扣DRG/DIP優(yōu)化）護理目標(biāo)與措施（緊扣DRG/DIP優(yōu)化）針對上述診斷，我們制定了“質(zhì)量-成本雙控”的護理目標(biāo)，并細(xì)化措施——既要讓患者安全康復(fù)，也要避免資源浪費。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分（靜息），促進早期活動措施：多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時予酮咯酸氨丁三醇（非甾體類）靜脈注射（避免阿片類藥物的腸道抑制作用），聯(lián)合切口局部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時）。疼痛動態(tài)評估：每4小時評估VAS評分，記錄疼痛與活動、體位的關(guān)系（如咳嗽時疼痛加劇，指導(dǎo)患者用手按壓切口）。早期活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助半臥位，術(shù)后12小時在床邊坐立（家屬協(xié)助），術(shù)后24小時扶走5米（護士陪同），每次活動前30分鐘予口服對乙酰氨基酚（預(yù)防性鎮(zhèn)痛）。護理目標(biāo)與措施（緊扣DRG/DIP優(yōu)化）目標(biāo)2：患者SAS評分降至45分以下，能說出2項費用控制的配合要點措施：預(yù)溝通：術(shù)前一日責(zé)任護士小陳與患者及家屬面談，用“費用清單示例圖”解釋：LC手術(shù)中，穿刺器、閉合夾等耗材占比約30%（本例使用國產(chǎn)閉合夾，比進口節(jié)省約1200元）；抗生素僅需預(yù)防使用24-48小時（避免超療程使用）。心理支持：了解患者職業(yè)需求（需12月5日前返校），共同制定“3天出院-7天返崗”的康復(fù)計劃（如術(shù)后第3天復(fù)查無異常即可辦理出院），讓患者看到時間可控性。目標(biāo)3：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生出血/膽漏等并發(fā)癥措施：護理目標(biāo)與措施（緊扣DRG/DIP優(yōu)化）引流管專項管理：標(biāo)識引流管名稱、置管時間，每小時觀察引流液顏色、量（正常為淡血性→清亮，若＞50ml/h或呈膽汁樣需立即報告醫(yī)生）；每日更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作（降低感染風(fēng)險）。生命體征監(jiān)測：術(shù)后前24小時每2小時測T、P、R、BP（重點關(guān)注心率增快、血壓下降等早期出血征象）。目標(biāo)4：患者出院前能復(fù)述“飲食-活動-復(fù)診”3項關(guān)鍵點措施：分階段宣教：術(shù)后6小時“飲水-米湯”過渡；術(shù)后24小時“低脂半流食”（如粥、蒸蛋）；術(shù)后48小時“軟食”（避免油炸、肥肉）。護理目標(biāo)與措施（緊扣DRG/DIP優(yōu)化）制作“出院提示卡”：正面寫“3個必須做”（每日排便1次、切口2天換藥1次、術(shù)后7天拆線），背面畫“活動進度表”（術(shù)后第3天：每日走3次×100米；術(shù)后第5天：慢走20分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護理（DRG超支的“關(guān)鍵防線”）并發(fā)癥的觀察及護理（DRG超支的“關(guān)鍵防線”）在DRG付費下，并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響患者安全，更可能導(dǎo)致“病例入組上移”（如出現(xiàn)膽漏可能從LB1組升級為LB2組，但實際費用可能超過LB2組支付標(biāo)準(zhǔn)），或因延長住院日導(dǎo)致醫(yī)院自負(fù)超支部分。因此，護理觀察必須“早、細(xì)、準(zhǔn)”。出血觀察要點：術(shù)后2-6小時是出血高發(fā)期，需注意：①引流液顏色是否鮮紅、量是否＞50ml/h；②患者是否出現(xiàn)面色蒼白、心率＞100次/分、血壓＜90/60mmHg；③腹腔是否有“膨脹感”（患者主訴“肚子發(fā)緊”）。護理措施：發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，協(xié)助快速補液，準(zhǔn)備配血；若需二次手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備（避免因準(zhǔn)備延遲增加費用）。膽漏觀察要點：術(shù)后24-72小時，若引流液呈黃綠色、量＞100ml/天，或患者出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、右上腹壓痛，需警惕膽漏。護理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄24小時引流量；指導(dǎo)患者取半臥位（促進漏出液局限）；配合醫(yī)生行腹部超聲或CT檢查（明確漏口位置）。切口感染觀察要點：術(shù)后3-5天，切口紅腫、滲液、壓痛（尤其10mm主切口），或T＞38℃。護理措施：嚴(yán)格無菌換藥（用安爾碘消毒2遍，覆蓋無菌敷料）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓切口（減少張力）；若感染需拆線引流，提前與醫(yī)保辦溝通（避免因額外操作導(dǎo)致費用超支）。07健康教育（從“院內(nèi)”延伸至“院外”的DRG協(xié)同）健康教育（從“院內(nèi)”延伸至“院外”的DRG協(xié)同）DRG付費的核心是“一次住院解決問題”，降低再入院率。因此，健康教育不能停留在“出院交代”，而要幫助患者建立“自我管理能力”，減少返診需求。術(shù)前預(yù)康復(fù)教育（縮短住院日的關(guān)鍵）呼吸訓(xùn)練：教患者“腹式呼吸”（用鼻深吸氣→鼓腹→用口慢呼氣→收腹），每日3次×10分鐘，預(yù)防術(shù)后肺不張（肺不張可能延長住院日）。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時禁食、2小時禁水（避免術(shù)前清潔灌腸，減少非必要操作）。術(shù)后即時教育（促進快速康復(fù)）活動“三早”：早坐起、早行走、早進食。術(shù)后6小時坐起時，指導(dǎo)患者“雙手撐床→雙腿下垂→停留2分鐘再站起”（防直立性低血壓）。疼痛“主動報告”：告訴患者“疼痛評分＞3分時要及時說，我們有辦法緩解，別硬扛著不敢動”（避免因忍痛不活動導(dǎo)致腸粘連，延長住院）。出院后延續(xù)教育（降低再入院率）飲食“漸進式”：術(shù)后1周內(nèi)以“低脂軟食”為主（如豆腐、魚肉），1周后逐步添加少量瘦肉（每日≤50g），1個月后恢復(fù)正常飲食（避免暴飲暴食）。復(fù)診“精準(zhǔn)化”：告知“若出現(xiàn)發(fā)熱＞38.5℃、切口流膿、劇烈腹痛，立即來院；其他情況（如輕微隱痛、腹脹）可先電話咨詢（附科室電話）”（減少非必要急診就診）。08總結(jié)總結(jié)站在護士站，看著李叔的出院記錄：住院4天，總費用1.78萬元，剛好落在DRG“LB1”組的支付范圍內(nèi)。更讓我欣慰的是，她出院時說：“護士，我現(xiàn)在知道怎么吃、怎么動了，肯定不會給你們‘找麻煩’?！边@正是DRG/DIP改革希望達到的效果——通過醫(yī)護患三方協(xié)同，實現(xiàn)“質(zhì)量提升、費用可控、患者滿意”的共贏。作為普通外科護士，我們在DRG/DIP改革中的角色已從“執(zhí)行者