骨科骨折治療臨床操作規(guī)范一、總則1.1目的與意義本規(guī)范旨在為骨科醫(yī)師提供骨折治療的系統(tǒng)性臨床操作指導(dǎo)，確保治療過程的科學(xué)性、規(guī)范性與安全性，最大限度恢復(fù)患者肢體功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。1.2適用范圍本規(guī)范適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科及相關(guān)科室醫(yī)師對各類骨折患者的診斷、治療及康復(fù)全過程。1.3基本原則骨折治療應(yīng)遵循“復(fù)位、固定、功能鍛煉”三大基本原則，并兼顧個體化治療與整體觀念。治療方案的選擇需綜合考慮骨折類型、患者年齡、全身狀況、合并損傷及社會經(jīng)濟(jì)因素等。強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期合理處理，重視軟組織保護(hù)及骨與軟組織血運(yùn)的維護(hù)。二、骨折的臨床評估與診斷2.1病史采集詳細(xì)詢問受傷機(jī)制（如車禍、墜落、重物砸傷、運(yùn)動損傷等）、受傷時間、受傷時體位及暴力性質(zhì)（直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力）。了解傷后有無疼痛、腫脹、畸形、活動受限等癥狀，以及癥狀的演變過程。同時，需詢問患者既往有無骨骼疾病、內(nèi)分泌疾病、出血性疾病及藥物過敏史等。2.2體格檢查2.2.1全身檢查首先評估患者生命體征，排除危及生命的合并損傷（如顱腦、胸腹臟器損傷）。對于多發(fā)傷患者，應(yīng)遵循“CRASHPLAN”等創(chuàng)傷評估流程。2.2.2局部檢查遵循“視、觸、動、量”的順序進(jìn)行。視診：觀察患肢有無腫脹、皮膚顏色改變（蒼白、發(fā)紺、瘀斑）、畸形、開放性傷口、異常活動及肢體姿態(tài)。觸診：檢查壓痛部位、范圍、程度，有無骨擦感或骨擦音，有無異?；顒?，檢查皮膚溫度、感覺，判斷末梢血液循環(huán)（毛細(xì)血管充盈試驗）。動診：檢查患肢主動及被動活動范圍，有無異?；顒蛹盎顒訒r疼痛加劇。量診：測量患肢長度、周徑，并與健側(cè)對比，評估腫脹程度及有無短縮畸形。2.2.3神經(jīng)血管檢查重點檢查骨折部位遠(yuǎn)近端的神經(jīng)功能（感覺、運(yùn)動）及血管搏動情況，必要時進(jìn)行血管超聲或造影檢查。2.3影像學(xué)檢查2.3.1X線檢查為骨折診斷的常規(guī)和首選檢查方法。應(yīng)拍攝骨折部位的正側(cè)位片，必要時加拍斜位、軸位或特殊體位片。對于長骨干骨折，需包括骨折遠(yuǎn)近端的關(guān)節(jié)，以便全面了解骨折情況及有無關(guān)節(jié)損傷。2.3.2CT檢查適用于復(fù)雜骨折（如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨盆骨折、脊柱骨折）、X線片顯示不清或懷疑有骨塊移位、塌陷的骨折。三維重建CT能更直觀地顯示骨折的立體形態(tài)和移位情況，為手術(shù)方案設(shè)計提供重要依據(jù)。2.3.3MRI檢查主要用于評估骨折周圍軟組織損傷情況（如肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨損傷）、脊髓神經(jīng)損傷及骨挫傷、隱匿性骨折等。2.4診斷與分型根據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)結(jié)果，明確骨折的診斷，包括骨折部位、類型（如橫形、斜形、螺旋形、粉碎性、壓縮性、嵌插性等）、移位方向及程度（成角、側(cè)方、短縮、旋轉(zhuǎn)、分離移位）。必要時參照國際通用的骨折分型系統(tǒng)（如AO分型、Neer分型等）進(jìn)行分型，以指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)后評估。三、骨折的治療原則與方法選擇3.1治療原則骨折治療的核心目標(biāo)是恢復(fù)肢體的正常解剖結(jié)構(gòu)（或可接受的功能復(fù)位）和生理功能。治療過程中應(yīng)遵循以下原則：復(fù)位：恢復(fù)骨折端的正常對線和對位關(guān)系。固定：維持復(fù)位后的位置，為骨折愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境。功能鍛煉：促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減少并發(fā)癥，加速骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量。兼顧軟組織損傷的處理：重視骨折周圍軟組織的保護(hù)與修復(fù)，避免醫(yī)源性損傷。整體觀念：注意患者全身情況，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。3.2治療方法選擇根據(jù)骨折的穩(wěn)定性、移位程度、患者年齡、全身狀況及軟組織條件等因素，選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。3.2.1非手術(shù)治療適應(yīng)癥無明顯移位的穩(wěn)定性骨折。手法復(fù)位后能維持穩(wěn)定位置的骨折。全身情況較差，不能耐受手術(shù)的患者。存在手術(shù)禁忌癥的患者。部分兒童骨折（如青枝骨折、骨骺損傷）可優(yōu)先考慮非手術(shù)治療。3.2.2非手術(shù)治療方法手法復(fù)位：在麻醉（必要時）下，通過牽引、折頂、旋轉(zhuǎn)、端提等手法糾正骨折移位。復(fù)位后需立即行X線檢查確認(rèn)復(fù)位效果。外固定：石膏繃帶固定：適用于四肢閉合性、穩(wěn)定性骨折。注意塑形良好，松緊適度，避免壓瘡和血液循環(huán)障礙。支具固定：適用于部分穩(wěn)定性骨折或作為術(shù)后輔助固定，具有可調(diào)節(jié)、輕便、透氣等優(yōu)點。牽引術(shù)：包括皮膚牽引和骨牽引，主要用于骨折復(fù)位、維持固定、緩解疼痛、矯正畸形，常用于股骨骨折、不穩(wěn)定骨盆骨折等。牽引重量、方向應(yīng)根據(jù)骨折類型和移位情況調(diào)整。3.2.3手術(shù)治療適應(yīng)癥不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位失敗或復(fù)位后無法維持穩(wěn)定者。開放性骨折。骨折合并重要血管、神經(jīng)損傷需手術(shù)探查修復(fù)者。骨折合并關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位困難或失敗者。陳舊性骨折畸形愈合或不愈合。某些特定部位的骨折（如股骨頸骨折、手舟骨骨折等），為預(yù)防并發(fā)癥或促進(jìn)愈合，常需手術(shù)治療。3.2.4手術(shù)治療方法內(nèi)固定術(shù)：通過手術(shù)切開，直視下復(fù)位骨折，采用接骨板、螺釘、髓內(nèi)釘、鋼絲、鋼板等內(nèi)固定材料固定骨折端。外固定架固定術(shù)：適用于開放性骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、感染性骨折、骨盆骨折等，具有創(chuàng)傷小、可調(diào)節(jié)、便于創(chuàng)面處理等優(yōu)點。其他：如骨移植術(shù)（用于骨缺損、骨不連）、關(guān)節(jié)置換術(shù)（用于嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或老年股骨頸骨折等）。四、手術(shù)治療的基本操作規(guī)范4.1術(shù)前準(zhǔn)備4.1.1患者評估全面評估患者全身狀況，包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能、血糖等，排除手術(shù)禁忌癥。對老年患者或合并基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)請相關(guān)科室會診，優(yōu)化全身情況，降低手術(shù)風(fēng)險。4.1.2手術(shù)計劃制定根據(jù)骨折類型、影像學(xué)資料及患者情況，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，包括手術(shù)入路、復(fù)位方法、內(nèi)固定材料選擇、預(yù)期手術(shù)時間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。4.1.3器械與材料準(zhǔn)備確保手術(shù)所需器械、內(nèi)固定材料規(guī)格型號齊全，并進(jìn)行嚴(yán)格滅菌。4.1.4知情同意向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、方法、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。4.1.5術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前禁食水、備皮、標(biāo)記手術(shù)部位、預(yù)防性應(yīng)用抗生素（開放性骨折或手術(shù)時間較長者）、麻醉前用藥等。4.2術(shù)中操作基本原則無菌操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，包括手術(shù)野消毒、鋪巾、手術(shù)人員無菌準(zhǔn)備等，預(yù)防感染。微創(chuàng)理念：在保證骨折復(fù)位和固定效果的前提下，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)骨折端血運(yùn)。解剖復(fù)位：對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、涉及關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)爭取達(dá)到解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。對于長骨干骨折，可接受一定程度的功能復(fù)位（如無旋轉(zhuǎn)移位，成角移位不超過10°-15°，短縮移位不超過1-2cm）。堅強(qiáng)固定：選擇合適的內(nèi)固定材料和方法，確保骨折端獲得足夠的穩(wěn)定性，為骨折愈合提供良好條件。但需避免過度追求堅強(qiáng)固定而犧牲骨血運(yùn)。保護(hù)軟組織：手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免過度牽拉、擠壓軟組織，注意保護(hù)重要的血管、神經(jīng)。徹底止血：術(shù)中仔細(xì)止血，避免術(shù)后血腫形成。沖洗與引流：對于開放性骨折或術(shù)中出血較多者，應(yīng)徹底沖洗傷口，必要時放置引流條或引流管。4.3術(shù)后處理4.3.1一般處理術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察傷口滲血情況，抬高患肢以利消腫。根據(jù)手術(shù)大小和患者情況，給予鎮(zhèn)痛、抗感染、止血、補(bǔ)液等治療。4.3.2傷口管理保持傷口敷料清潔干燥，定期換藥。觀察傷口有無紅腫、滲液、裂開等感染征象。引流管/條一般在術(shù)后24-48小時根據(jù)引流量情況拔除。4.3.3并發(fā)癥防治密切觀察有無深靜脈血栓形成、肺栓塞、感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，并及時處理。4.3.4功能鍛煉指導(dǎo)根據(jù)骨折類型、固定方式及愈合情況，制定個體化的功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行患肢肌肉等長收縮和未固定關(guān)節(jié)的活動，逐步過渡到主動和被動的關(guān)節(jié)活動及負(fù)重鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。五、常見骨折類型的治療要點5.1上肢骨折鎖骨骨折：無明顯移位或兒童青枝骨折可采用三角巾懸吊固定。移位明顯者可考慮手法復(fù)位“8”字繃帶固定或手術(shù)治療（切開復(fù)位內(nèi)固定）。肱骨外科頸骨折：根據(jù)Neer分型選擇治療方法。無移位或輕度移位骨折可行三角巾懸吊或夾板固定。移位明顯的不穩(wěn)定骨折需手術(shù)治療。肱骨干骨折：手法復(fù)位外固定適用于穩(wěn)定型骨折。不穩(wěn)定骨折、合并橈神經(jīng)損傷或手法復(fù)位失敗者需手術(shù)治療，常用鋼板螺釘或髓內(nèi)釘固定。肱骨髁上骨折：兒童多見。無移位骨折石膏固定。有移位者應(yīng)爭取手法復(fù)位石膏固定，注意預(yù)防肘內(nèi)翻畸形和Volkmann攣縮。復(fù)位困難或不穩(wěn)定者需手術(shù)治療。尺橈骨骨折：強(qiáng)調(diào)恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。閉合復(fù)位外固定適用于穩(wěn)定型骨折。不穩(wěn)定骨折、開放性骨折或手法復(fù)位失敗者需手術(shù)治療，可采用鋼板螺釘或髓內(nèi)釘固定，注意恢復(fù)上下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。橈骨遠(yuǎn)端骨折：Colles骨折、Smith骨折等常見。大多數(shù)可通過手法復(fù)位石膏或夾板固定治療。對于粉碎性、不穩(wěn)定骨折，或累及關(guān)節(jié)面移位明顯者，可考慮手術(shù)治療（外固定架或切開復(fù)位內(nèi)固定）。5.2下肢骨折股骨頸骨折：多見于老年人。GardenⅠ、Ⅱ型骨折可考慮閉合復(fù)位內(nèi)固定。GardenⅢ、Ⅳ型骨折或老年患者，根據(jù)患者全身情況和預(yù)期壽命，可選擇人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。年輕患者應(yīng)盡可能選擇內(nèi)固定治療。股骨轉(zhuǎn)子間骨折：以手術(shù)治療為主，常用髓內(nèi)釘（如PFNA）或動力髖螺釘（DHS）等內(nèi)固定方式，以早期活動，減少并發(fā)癥。股骨干骨折：成人股骨干骨折多需手術(shù)治療，髓內(nèi)釘固定為首選方法（閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定具有微創(chuàng)優(yōu)勢）。兒童股骨干骨折可先考慮牽引等非手術(shù)治療，失敗或合并其他損傷時手術(shù)。髕骨骨折：無移位骨折可采用長腿石膏托固定。移位明顯、關(guān)節(jié)面不平整或粉碎性骨折需手術(shù)治療，常用張力帶鋼絲固定或髕骨爪固定，必要時結(jié)合環(huán)扎。脛腓骨骨折：注意軟組織損傷情況。閉合性穩(wěn)定骨折可手法復(fù)位外固定。不穩(wěn)定骨折、開放性骨折、合并血管神經(jīng)損傷者需手術(shù)治療，可選擇鋼板螺釘、髓內(nèi)釘或外固定架。脛骨中下段骨折血運(yùn)差，易發(fā)生延遲愈合或不愈合。5.3脊柱骨折（簡要提及）脊柱骨折治療的重點是恢復(fù)脊柱序列、維持脊柱穩(wěn)定性、保護(hù)脊髓神經(jīng)功能。根據(jù)骨折部位、類型、穩(wěn)定性及有無脊髓損傷，選擇保守治療（臥床、支具）或手術(shù)治療（復(fù)位、減壓、內(nèi)固定融合）。六、骨折治療中的并發(fā)癥防治6.1早期并發(fā)癥休克：多由嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血引起。防治：迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病灶，糾正休克。感染：多見于開放性骨折。防治：徹底清創(chuàng)，合理使用抗生素，嚴(yán)格無菌操作。一旦感染，應(yīng)加強(qiáng)引流，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗調(diào)整抗生素，必要時手術(shù)清創(chuàng)。血管損傷：密切觀察患肢血運(yùn)，如出現(xiàn)肢體蒼白、發(fā)涼、動脈搏動減弱或消失，應(yīng)及時探查處理。神經(jīng)損傷：注意檢查神經(jīng)功能，閉合性損傷多為牽拉或挫傷，可觀察；開放性損傷或懷疑斷裂者，應(yīng)手術(shù)探查修復(fù)。脂肪栓塞綜合征：多見于長骨干骨折。防治：早期制動，避免粗暴操作，吸氧，糾正低氧血癥，激素應(yīng)用等。骨筋膜室綜合征：常見于前臂和小腿。表現(xiàn)為“5P”征（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。一旦確診，應(yīng)立即切開減壓，避免肌肉神經(jīng)壞死。6.2晚期并發(fā)癥墜積性肺炎：多見于老年長期臥床患者。防治：鼓勵深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入，必要時應(yīng)用抗生素。壓瘡：長期臥床患者易發(fā)生。防治：定時翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡床墊。深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）：多見于下肢骨折。防治：早期活動，使用彈力襪，藥物抗凝（低分子肝素等）。骨折延遲愈合與不愈合：防治：優(yōu)化固定方式，保護(hù)血運(yùn)，加強(qiáng)營養(yǎng)，去除感染等不利因素。不愈合者常需手術(shù)治療（植骨、更換內(nèi)固定等）。骨折畸形愈合：影響功能者需手術(shù)矯正。關(guān)節(jié)僵硬：最常見并發(fā)癥。防治：早期正確的功能鍛煉是關(guān)鍵。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)面不平整所致。嚴(yán)重者需關(guān)節(jié)置換或融合。缺血性骨壞死：如股骨頸骨折后股骨頭壞死。早期診斷，避免負(fù)重，必要時手術(shù)治療。七、術(shù)后康復(fù)與隨訪7.1康復(fù)計劃根據(jù)骨折愈合的不同階段（血腫炎癥機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期），制定循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃。內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡與協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練等?？山Y(jié)合物理治療（如理療、針灸）促進(jìn)恢復(fù)。7.2隨訪要求建立規(guī)范的隨訪制度。首次隨訪一般在術(shù)后2周（傷口拆線時）。之后根據(jù)骨折部位和愈合情況，每