完整版)膝關節(jié)骨關節(jié)炎病歷模板一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴右（或左）膝關節(jié)反復疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]個月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)右（或左）膝關節(jié)疼痛，呈隱痛，活動后加重，休息后可緩解。疼痛程度較輕，未予重視，未進行特殊治療。此后，膝關節(jié)疼痛癥狀反復發(fā)作，逐漸加重，疼痛性質(zhì)變?yōu)榇掏?，行走、上下樓梯及下蹲等活動時疼痛明顯加劇，嚴重影響日常生活。近[X]個月來，患者自覺膝關節(jié)疼痛癥狀進一步加重，休息時亦感疼痛，夜間疼痛更為明顯，常因疼痛而影響睡眠。同時，膝關節(jié)活動受限程度也明顯加重，屈伸活動范圍減小，行走時出現(xiàn)跛行?；颊咴孕蟹梅晴摅w類抗炎藥（如布洛芬）及外用止痛膏藥治療，癥狀稍有緩解，但仍反復發(fā)作。為求進一步系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“右（或左）膝關節(jié)骨關節(jié)炎”收入院。患病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史。否認輸血史。預防接種史隨當?shù)剡M行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，無特殊不良生活習慣。六、婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，子女均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。（三）?？茩z查右（或左）膝關節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，皮膚無破損、瘀斑。膝關節(jié)周圍壓痛明顯，以內(nèi)外側關節(jié)間隙及髕股關節(jié)處為著。膝關節(jié)屈伸活動受限，主動屈伸范圍約為[X]°[X]°，被動屈伸范圍約為[X]°[X]°，活動時可聞及摩擦音。浮髕試驗陽性，麥氏征陽性，研磨試驗陽性。股四頭肌輕度萎縮，肌力Ⅳ級。雙側下肢感覺、肌力、肌張力正常，雙側足背動脈搏動良好。九、輔助檢查（一）實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，紅細胞計數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。尿常規(guī)：未見明顯異常。凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常，血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。血沉：[X]mm/h。C反應蛋白：[X]mg/L。類風濕因子：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體：陰性。（二）影像學檢查1.X線檢查：右（或左）膝關節(jié)正側位片顯示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間棘變尖，髕骨上下緣骨質(zhì)增生。2.CT檢查：右（或左）膝關節(jié)CT平掃進一步清晰顯示關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化，可見囊性變，關節(jié)周圍骨質(zhì)增生明顯。3.MRI檢查：右（或左）膝關節(jié)MRI顯示關節(jié)軟骨磨損，局部軟骨信號減低，軟骨下骨髓水腫，半月板退變、損傷，關節(jié)腔內(nèi)有少量積液。十、初步診斷右（或左）膝關節(jié)骨關節(jié)炎（根據(jù)KellgrenLawrence分級標準，可進一步明確分級，如Ⅱ級、Ⅲ級等）十一、診斷依據(jù)（一）癥狀右（或左）膝關節(jié)反復疼痛伴活動受限多年，近期疼痛加重，休息時亦有疼痛，夜間明顯，影響睡眠，行走、上下樓梯及下蹲等活動受限。（二）體征右（或左）膝關節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，周圍壓痛明顯，屈伸活動受限，活動時有摩擦音，浮髕試驗陽性，麥氏征陽性，研磨試驗陽性，股四頭肌輕度萎縮。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血沉、C反應蛋白可輕度升高，類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，排除類風濕關節(jié)炎等其他疾病。2.影像學檢查：X線、CT及MRI檢查均顯示膝關節(jié)存在關節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生、軟骨磨損、半月板損傷等骨關節(jié)炎的典型表現(xiàn)。十二、鑒別診斷（一）類風濕關節(jié)炎多累及雙手、腕、肘、膝等多個關節(jié)，呈對稱性發(fā)作。常伴有晨僵，持續(xù)時間較長，一般超過1小時。類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體多為陽性。而該患者僅單膝關節(jié)受累，無明顯晨僵，類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，故可排除。（二）痛風性關節(jié)炎常有高嘌呤飲食史，起病急驟，多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，關節(jié)局部紅腫熱痛明顯。血尿酸水平升高，關節(jié)液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶。該患者無高嘌呤飲食誘發(fā)因素，血尿酸正常，故可排除。（三）創(chuàng)傷性關節(jié)炎有明確的膝關節(jié)外傷史，如骨折、韌帶損傷等。該患者無明顯外傷史，故可排除創(chuàng)傷性關節(jié)炎。十三、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者減少右（或左）膝關節(jié)的負重和活動，避免長時間行走、上下樓梯、爬山等，必要時可使用拐杖輔助行走，以減輕關節(jié)負擔。2.物理治療：給予熱敷、超短波、紅外線等物理治療，以促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛和肌肉痙攣，減輕炎癥反應。3.康復鍛煉：指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高訓練等，以增強股四頭肌肌力，穩(wěn)定膝關節(jié)，改善關節(jié)功能。（二）藥物治療1.非甾體類抗炎藥：口服塞來昔布膠囊，每次200mg，每日12次，以減輕關節(jié)炎癥，緩解疼痛。注意觀察藥物的不良反應，如胃腸道不適、肝腎功能損害等。2.營養(yǎng)關節(jié)軟骨藥物：口服硫酸氨基葡萄糖膠囊，每次500mg，每日3次，促進軟骨的合成，延緩軟骨退變。3.關節(jié)腔注射藥物：在嚴格無菌操作下，給予右（或左）膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，每周1次，連續(xù)5周，以增加關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，減輕疼痛。（三）手術治療若經(jīng)過保守治療效果不佳，患者癥狀持續(xù)加重，嚴重影響生活質(zhì)量，可考慮手術治療。手術方式包括關節(jié)鏡下清理術、截骨術、人工膝關節(jié)置換術等，需根據(jù)患者的具體情況進行綜合評估后選擇合適的手術方式。（四）病情觀察密切觀察患者膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動等癥狀的變化，定期復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等實驗室指標以及膝關節(jié)X線、CT等影像學檢查，以評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。（五）健康教育向患者及家屬講解膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病因、發(fā)病機制、治療方法及注意事項，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。指導患者保持合理的體重，避免過度肥胖增加關節(jié)負擔。鼓勵患者堅持康復鍛煉，以維持關節(jié)功能。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右（或左）膝關節(jié)反復疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]個月”入院?；颊攥F(xiàn)病史如上述，既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查生命體征平穩(wěn)，右（或左）膝關節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，壓痛明顯，屈伸活動受限，有摩擦音等。輔助檢查結果提示膝關節(jié)骨關節(jié)炎表現(xiàn)。初步診斷：右（或左）膝關節(jié)骨關節(jié)炎。診斷依據(jù)：患者有膝關節(jié)反復疼痛、活動受限的癥狀，結合體征及影像學檢查，符合膝關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷標準。鑒別診斷：已排除類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等疾病。診療計劃：目前給予一般治療，包括休息、物理治療、康復鍛煉；藥物治療，使用非甾體類抗炎藥、營養(yǎng)關節(jié)軟骨藥物及關節(jié)腔注射玻璃酸鈉；密切觀察病情變化，根據(jù)治療效果調(diào)整方案，必要時考慮手術治療。同時，向患者及家屬進行健康教育。（二）日常病程記錄[記錄日期1][具體時間]患者入院后一般情況尚可，右（或左）膝關節(jié)仍有疼痛，程度較入院時稍有減輕。給予熱敷等物理治療后，患者自覺膝關節(jié)局部舒適感增加。繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。[記錄日期2][具體時間]患者已完成第1次關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，注射后膝關節(jié)疼痛有所緩解，活動時摩擦感較前減輕。復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白，結果顯示血沉較入院時有所下降，提示炎癥反應有所控制。繼續(xù)給予非甾體類抗炎藥、營養(yǎng)關節(jié)軟骨藥物治療，指導患者加強康復鍛煉。[記錄日期3][具體時間]患者膝關節(jié)疼痛進一步緩解，腫脹明顯消退，屈伸活動范圍較前增大。股四頭肌肌力有所增強。繼續(xù)目前綜合治療，告知患者康復鍛煉需循序漸進，避免過度勞累。（三）上級醫(yī)師查房記錄[記錄日期][具體時間]上級醫(yī)師查房，詳細詢問患者病情及治療反應，仔細查體。認為目前診斷明確，治療方案合理有效?；颊甙Y狀改善明顯，繼續(xù)當前治療。強調(diào)康復鍛煉的重要性，指導患者增加康復鍛煉的強度和頻率。同時，關注患者藥物不良反應，定期復查肝腎功能等指標。對于手術治療的指征，需進一步觀察患者后續(xù)恢復情況，若保守治療效果不佳，再考慮手術干預。十五、出院記錄（一）入院日期[具體日期]（二）出院日期[具體日期]（三）住院天數(shù)[X]天（四）入院情況患者因右（或左）膝關節(jié)反復疼痛伴活動受限[X]年，加重[X]個月入院。入院時右（或左）膝關節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，壓痛明顯，屈伸活動受限，活動時有摩擦音等。（五）診療經(jīng)過入院后完善相關檢查，明確診斷為右（或左）膝關節(jié)骨關節(jié)炎。給予一般治療（休息、物理治療、康復鍛煉）、藥物治療（非甾體類抗炎藥、營養(yǎng)關節(jié)軟骨藥物、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉）。治療過程中密切觀察病情變化，定期復查相關指標。（六）出院情況患者右（或左）膝關節(jié)疼痛明顯緩解，腫脹基本消退，屈伸活動范圍明顯改善，股四頭肌肌力增強。生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等指標基本正常。（七）出院診斷右（或左）膝關節(jié)骨關節(jié)炎（如之前明確分級，可再次注明分級）（八）出院醫(yī)囑1.休息與活動：繼續(xù)休息，避免右（或左）膝關節(jié)過度負重和劇烈活動，但可適當進行散步等有氧運動。逐漸增加康復鍛