一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科大皰性表皮壞死松解癥查房觀察大皰課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，我抱著護(hù)理記錄本站在403病房門口，透過(guò)玻璃看到病床上的老周正閉著眼，床頭的監(jiān)護(hù)儀規(guī)律地跳動(dòng)著。他后背、雙臂的皮膚像被潑了熱水的薄紙，大片大片地剝脫，露出潮紅色的真皮層，滲液正順著床單邊緣滴進(jìn)護(hù)理墊。這是我本月收治的第3例大皰性表皮壞死松解癥（ToxicEpidermalNecrolysis，TEN）患者——這個(gè)被稱為“皮膚燒傷”的重癥皮膚病，死亡率高達(dá)25%-35%，每一次查房，都是與死神的“拉鋸戰(zhàn)”。TEN以廣泛表皮壞死剝脫為特征，常由藥物、感染等誘發(fā)，皮膚受累面積（BSA）超過(guò)30%即可診斷。作為皮膚科重癥，其護(hù)理難點(diǎn)不僅在于創(chuàng)面管理，更涉及多器官功能維護(hù)、心理支持和并發(fā)癥預(yù)防。今天的查房，我想帶著護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“觀察大皰”這個(gè)最直觀的切入點(diǎn)，一步步拆解TEN患者的全周期護(hù)理邏輯——因?yàn)槊恳粋€(gè)水皰的形態(tài)、每一處滲液的變化，都是患者身體發(fā)出的“求救信號(hào)”。02病例介紹病例介紹老周，68歲，退休教師，因“全身紅斑、水皰伴疼痛5天，表皮剝脫2天”入院。主訴：5天前因“感冒”自行服用復(fù)方氨酚烷胺片（既往無(wú)過(guò)敏史），次日胸背部出現(xiàn)散在紅斑，伴灼熱感；3天前紅斑擴(kuò)大融合，雙上肢出現(xiàn)張力性水皰，疼痛評(píng)分（NRS）6分；2天前水皰破潰，表皮輕擦即剝脫（尼氏征陽(yáng)性），伴發(fā)熱（最高38.9℃）、眼痛、進(jìn)食困難，急診收入我科。查體：體溫38.2℃，心率105次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg；神志清，急性痛苦面容；全身皮膚受累面積約45%（BSA），以軀干、四肢伸側(cè)為主，可見(jiàn)大片表皮剝脫區(qū)（最大約20cm×15cm），創(chuàng)面滲液明顯，部分區(qū)域覆蓋淡黃色腐皮；口周、口腔黏膜充血糜爛，可見(jiàn)白色偽膜；雙眼結(jié)膜充血，分泌物增多，睜眼困難；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；腹軟，無(wú)壓痛。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.8×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），C反應(yīng)蛋白56mg/L；肝腎功能：ALT68U/L（正常0-40），ALB28g/L（正常35-55）；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（-）；皮膚病理：表皮全層壞死，表皮下大皰形成，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。誘因分析：結(jié)合用藥史及潛伏期（4天），高度懷疑為復(fù)方氨酚烷胺片中的對(duì)乙酰氨基酚誘發(fā)TEN。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“全身掃描”式的細(xì)致——從皮膚到黏膜，從生理到心理，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響預(yù)后。身體評(píng)估：聚焦“皮膚-黏膜-系統(tǒng)”三維度皮膚損害：除了計(jì)算BSA（45%），更要觀察水皰/剝脫區(qū)的分布（是否對(duì)稱？是否沿血管/神經(jīng)走行？）、形態(tài)（張力性/松弛性）、基底（潮紅色/暗紫色）、滲液（量、顏色、氣味）。老周的水皰以松弛性為主，剝脫區(qū)基底潮紅紅潤(rùn)，滲液量中等（每2小時(shí)約10ml/100cm2），提示處于進(jìn)展期但未完全壞死。黏膜受累：口腔黏膜糜爛導(dǎo)致進(jìn)食困難（24小時(shí)僅攝入流質(zhì)200ml），眼結(jié)膜充血伴分泌物（晨起時(shí)眼瞼粘連），需警惕角膜潰瘍；外陰黏膜未受累（但需每日檢查）。系統(tǒng)功能：低白蛋白（28g/L）提示負(fù)氮平衡，需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持；心率偏快（105次/分）可能與疼痛、感染相關(guān)；發(fā)熱（38.2℃）需鑒別是TEN本身的炎癥反應(yīng)還是繼發(fā)感染。心理社會(huì)評(píng)估：被“剝脫”的尊嚴(yán)與恐懼老周入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我是不是要‘爛’在醫(yī)院了？”他的妻子在旁抹淚，兒子因工作暫未趕回。TEN患者因體表暴露、疼痛、生活不能自理，常伴焦慮（SAS評(píng)分52分）、抑郁（SDS評(píng)分48分），甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。老周作為教師，平素注重儀表，如今“不敢看鏡子”“怕家人嫌棄”，心理支持刻不容緩。輔助檢查補(bǔ)充：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的“信號(hào)燈”除了入院時(shí)的血常規(guī)、肝腎功能，我們每日監(jiān)測(cè)CRP、PCT（降鈣素原）評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，每周復(fù)查ALB、前白蛋白評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)密切觀察尿常規(guī)（警惕藥物性腎損傷）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：05營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與口腔黏膜糜爛、進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：24小時(shí)攝入＜500kcal，ALB下降）03急性疼痛：與皮膚神經(jīng)末梢暴露、黏膜糜爛有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6分，患者主訴“像被火燒”）02皮膚完整性受損：與表皮壞死剝脫有關(guān)（依據(jù)：BSA45%剝脫區(qū)，滲液明顯）04有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、低白蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：創(chuàng)面開(kāi)放，ALB28g/L，CRP升高）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、形象改變有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者反復(fù)詢問(wèn)“能好嗎？”）0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“創(chuàng)面-疼痛-感染-營(yíng)養(yǎng)-心理”五位一體的護(hù)理方案，目標(biāo)是：1周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少50%，疼痛NRS≤3分，無(wú)新發(fā)感染；2周內(nèi)ALB≥30g/L，焦慮評(píng)分≤40分；4周內(nèi)創(chuàng)面基本愈合。皮膚完整性受損：“精準(zhǔn)創(chuàng)面管理”環(huán)境控制：入住層流病房（空氣菌落數(shù)＜500cfu/m3），室溫28-30℃（減少熱量散失），濕度50-60%（避免創(chuàng)面干燥皸裂）。清創(chuàng)與敷料選擇：每日用37℃生理鹽水+0.05%氯己定輕拭創(chuàng)面（禁用酒精/碘伏，避免刺激），保留未剝脫的“半連痂皮”（相當(dāng)于天然敷料）；剝脫區(qū)使用銀離子泡沫敷料（吸收滲液+抗菌），軀干等易摩擦部位加用硅膠泡沫敷料（減少剪切力）。體位管理：每2小時(shí)軸線翻身（避免拖、拉、推），骨隆突處墊水膠體敷料（預(yù)防壓瘡）；老周背部創(chuàng)面大，我們定制了“透氣懸浮床”，減少創(chuàng)面受壓。急性疼痛：“多模式鎮(zhèn)痛”藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴丁（神經(jīng)病理性疼痛）+羥考酮緩釋片（中重度疼痛），疼痛爆發(fā)時(shí)用嗎啡即釋片；用藥后30分鐘評(píng)估NRS（目標(biāo)≤3分）。非藥物干預(yù)：播放老周喜歡的京?。ǚ稚⒆⒁饬Γ瑒?chuàng)面操作前用“冷風(fēng)機(jī)”局部降溫（降低神經(jīng)敏感度），更換敷料時(shí)動(dòng)作輕柔（我常對(duì)同事說(shuō)：“慢一點(diǎn)，再慢一點(diǎn)，患者的痛覺(jué)神經(jīng)都‘裸露’著”）。有感染的危險(xiǎn)：“全鏈條防控”創(chuàng)面監(jiān)測(cè)：每日觀察創(chuàng)面顏色（變紅/變暗）、氣味（腐臭味提示感染）、滲液（變渾濁/膿性），每3天送創(chuàng)面培養(yǎng)（老周目前培養(yǎng)陰性，但CRP仍高，需警惕）。導(dǎo)管護(hù)理：老周因進(jìn)食困難留置鼻飼管，每日2次口腔護(hù)理（用生理鹽水+利多卡因噴霧緩解疼痛），鼻飼前后沖管（避免堵管）；靜脈置管處每日換藥（透明敷料+酒精棉片環(huán)貼）。醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生：進(jìn)入病房必須戴無(wú)菌手套、口罩，接觸創(chuàng)面前后用速干手消（我們科有個(gè)“鐵規(guī)”：“手不干凈，別碰患者”）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：“個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持”腸內(nèi)優(yōu)先：鼻飼高蛋白勻漿膳（500kcal/次，q4h），添加鋅劑（促進(jìn)創(chuàng)面愈合）；老周口腔糜爛，我們將食物調(diào)至37℃（避免冷熱刺激），鼻飼后抬高床頭30（防反流）。腸外補(bǔ)充：靜脈輸注人血白蛋白（10gqod）、復(fù)方氨基酸（250mlqd），監(jiān)測(cè)ALB（目標(biāo)每周上升2-3g/L）。焦慮：“共情式心理護(hù)理”建立信任：每天晨護(hù)時(shí)陪老周聊5分鐘（“昨天您兒子視頻說(shuō)下周來(lái)看您，他很擔(dān)心您”），把鏡子放在他視線可及處（但用紗布遮蓋剝脫區(qū)，只露面部），幫他整理頭發(fā)（“您以前上課肯定很精神，等好了咱們?cè)偈嵴R”）。家屬參與：教會(huì)老周妻子“拍背排痰”“按摩未受累皮膚”，讓她覺(jué)得“能為丈夫做些什么”；兒子來(lái)院時(shí)，我們帶他參觀層流病房（“爸爸現(xiàn)在需要干凈的環(huán)境，您戴口罩就能進(jìn)來(lái)”），減少他的無(wú)力感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TEN的并發(fā)癥像“潛伏的炸彈”，稍有疏忽就可能致命。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：1.感染（最常見(jiàn)，占死亡原因50%）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃或持續(xù)＞3天，PCT＞0.5ng/ml，創(chuàng)面滲液變稠黃，血白細(xì)胞＞15×10?/L或＜4×10?/L（提示敗血癥）。護(hù)理對(duì)策：一旦懷疑感染，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需調(diào)整抗生素）；加強(qiáng)創(chuàng)面引流（必要時(shí)用負(fù)壓吸引），增加營(yíng)養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)需求1.5-2g/kg/d）。眼部損傷（約70%患者受累）觀察要點(diǎn)：老周入院時(shí)眼痛、分泌物多，需警惕角膜潰瘍（表現(xiàn)為畏光、流淚加重，視力模糊）。護(hù)理對(duì)策：每日3次用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊（動(dòng)作輕柔，避免損傷角膜），滴用人工淚液（q2h）+左氧氟沙星滴眼液（qid）；夜間涂紅霉素眼膏（防眼瞼粘連）；禁止患者揉眼（我們給老周戴了“防抓手套”）。電解質(zhì)紊亂（因滲液丟失+攝入不足）觀察要點(diǎn)：乏力、心悸、腹脹（低鉀），肌肉抽搐（低鈣），需每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（老周入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，已補(bǔ)鉀）。護(hù)理對(duì)策：鼻飼液中添加鉀、鈣制劑，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)控制速度（＜1g/h），輸液側(cè)肢體避免測(cè)血壓（防藥液外滲）。07健康教育健康教育老周的病情逐漸穩(wěn)定（入院10天，創(chuàng)面滲液減少70%，ALB升至32g/L），離出院越來(lái)越近。健康教育要“早開(kāi)始、分階段”，從入院到出院，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：急性期（住院期）STEP1STEP2STEP3用藥安全：明確告知“禁用復(fù)方氨酚烷胺片及同類藥物”，建立“藥物過(guò)敏卡”（記錄過(guò)敏藥物、反應(yīng)）；創(chuàng)面自我觀察：教會(huì)家屬“看顏色（紅潤(rùn)→好轉(zhuǎn)，暗紫→缺血）、摸溫度（皮溫正常→血運(yùn)好）、數(shù)滲液（每日＜5ml/100cm2→穩(wěn)定）”；心理調(diào)適：鼓勵(lì)老周“每天記錄一件‘好的變化’（比如今天能多吃一口飯）”，家屬要“多傾聽(tīng)，少說(shuō)教”?；謴?fù)期（出院后1-3個(gè)月）皮膚護(hù)理：創(chuàng)面愈合后用凡士林軟膏保濕（每日2次），避免日曬（外出戴遮陽(yáng)帽，穿長(zhǎng)袖），3個(gè)月內(nèi)不泡熱水澡（防皮膚脆弱期燙傷）；1復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、2周、1個(gè)月門診復(fù)查（重點(diǎn)查皮膚愈合、肝腎功能、視力）；2生活方式：高蛋白飲食（魚(yú)、蛋、奶），避免辛辣刺激；逐步恢復(fù)活動(dòng)（從散步開(kāi)始，避免摩擦創(chuàng)面）。308總結(jié)總結(jié)站在老周床前，看他今天終于能自己端起碗喝小米粥，后背的創(chuàng)面已長(zhǎng)出淡粉色的新生表皮——這是23天護(hù)理的“戰(zhàn)果”，也是TEN護(hù)理的縮影。TEN的護(hù)理，從來(lái)不是“換藥”這么簡(jiǎn)單。它需要我們像“皮膚的守護(hù)者”，從每一個(gè)水皰的觀