一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科放射性皮炎查房保護(hù)皮膚課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭放療科推來(lái)的轉(zhuǎn)運(yùn)床，我總能想起去年春天那個(gè)讓我揪心的下午——68歲的乳腺癌患者李阿姨被輪椅推進(jìn)皮膚科病房時(shí)，胸前放療區(qū)域的皮膚已經(jīng)破潰滲液，她攥著我的手說(shuō)：“閨女，這癢得比化療還難受，夜里根本睡不著。”那一刻，我深切意識(shí)到：放射性皮炎不是“放療的小副作用”，而是直接影響患者生活質(zhì)量甚至治療進(jìn)程的大問(wèn)題。隨著精準(zhǔn)放療技術(shù)在腫瘤治療中的普及，2023年《中國(guó)放射性皮膚損傷防治指南》數(shù)據(jù)顯示，頭頸部、胸腹部及盆腔放療患者中，放射性皮炎發(fā)生率高達(dá)85%，其中Ⅱ度以上損傷占比超40%。作為皮膚科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們每天都在和這類“隱形的傷口”打交道——它們不像手術(shù)切口那樣直觀，卻因持續(xù)的炎癥反應(yīng)、神經(jīng)敏感和患者的反復(fù)抓撓，成為患者身心雙重負(fù)擔(dān)的源頭。今天的查房課件，我想以最近跟進(jìn)的一例典型病例為線索，和大家聊聊如何用“有溫度的專業(yè)”，守護(hù)放療患者的皮膚健康。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科剛結(jié)束的一例放射性皮炎護(hù)理案例。患者張女士，56歲，因“右側(cè)乳腺癌術(shù)后1月”于2024年11月20日開始輔助放療，靶區(qū)為右側(cè)胸壁及鎖骨上淋巴結(jié)，總劑量50Gy/25f（每次2Gy）。放療第15次（累計(jì)30Gy）時(shí)，患者主訴右側(cè)胸壁皮膚“火辣辣地疼，像被曬脫皮了”，查體見局部皮膚彌漫性紅斑，邊界清晰，表面少量脫屑，無(wú)滲液——這是典型的Ⅰ度放射性皮炎（RTOG分級(jí)）。但患者未嚴(yán)格遵循放療科的皮膚護(hù)理指導(dǎo)，自行用熱毛巾敷患處緩解疼痛，放療第20次（累計(jì)40Gy）時(shí)，皮膚反應(yīng)迅速進(jìn)展：紅斑區(qū)出現(xiàn)散在水皰，部分水皰破潰，滲液明顯，患者夜間因疼痛難以入睡，VAS疼痛評(píng)分達(dá)6分，此時(shí)已進(jìn)展為Ⅲ度放射性皮炎。12月12日，患者由放療科轉(zhuǎn)入我科，我們開啟了為期2周的針對(duì)性護(hù)理。病例介紹這個(gè)病例讓我特別觸動(dòng)的是：放射性皮炎的進(jìn)展往往“靜悄悄”，但患者的一個(gè)錯(cuò)誤護(hù)理行為（如熱敷）就可能成為加速損傷的導(dǎo)火索。這也提示我們：護(hù)理干預(yù)必須“早介入、細(xì)觀察、強(qiáng)教育”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到張女士的護(hù)理任務(wù)后，我們首先進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理方案的“地基”。評(píng)估分為四個(gè)維度：皮膚損傷的客觀評(píng)估我們使用了《放射性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表（RTOG）》結(jié)合肉眼觀察：右側(cè)胸壁放療野內(nèi)皮膚呈暗紅色，邊界與放療野完全重合，面積約20cm×15cm；中央?yún)^(qū)域可見3處0.5cm×0.8cm的破潰面，有淡黃色滲液，周圍皮膚水腫；觸診局部溫度較對(duì)側(cè)高2℃，按壓痛陽(yáng)性?；颊叩闹饔^感受張女士自述：“白天還好，一到晚上皮膚像被螞蟻啃，又癢又疼，抓又不敢抓，只能用手拍?！盫AS疼痛評(píng)分日間4分，夜間6分；瘙癢NRS評(píng)分5分（0-10分）。睡眠質(zhì)量受影響，每日僅能入睡3-4小時(shí)。既往護(hù)理行為分析通過(guò)與患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)她存在3個(gè)關(guān)鍵誤區(qū)：①認(rèn)為“皮膚紅了要熱敷促進(jìn)循環(huán)”（實(shí)際熱敷會(huì)加重血管擴(kuò)張和炎癥）；②用肥皂清洗患處（堿性清潔劑破壞皮膚屏障）；③穿著化纖材質(zhì)內(nèi)衣（摩擦加重?fù)p傷）。心理社會(huì)評(píng)估張女士是退休教師，性格要強(qiáng)，因皮膚破潰產(chǎn)生明顯羞恥感：“夏天都不敢開窗戶，怕鄰居看到我換藥?！苯箲]自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），擔(dān)心“皮膚好不了，放療是不是要停”。這些評(píng)估結(jié)果像拼圖一樣，讓我們看清了問(wèn)題的全貌——皮膚損傷是表象，疼痛、瘙癢、錯(cuò)誤護(hù)理行為和心理壓力才是需要同時(shí)攻克的“組合拳”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與放射性損傷導(dǎo)致表皮及真皮層破壞有關(guān)（依據(jù)：皮膚破潰、滲液，RTOGⅢ級(jí)）；急性疼痛：與炎癥介質(zhì)釋放刺激神經(jīng)末梢、皮膚破潰有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4-6分，夜間加重）；睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚疼痛、瘙癢影響睡眠質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠＜4小時(shí)，主訴“入睡困難”）；知識(shí)缺乏（特定）：缺乏放射性皮炎預(yù)防及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：存在熱敷、堿性清潔等錯(cuò)誤行為）；0302010405護(hù)理診斷焦慮：與皮膚損傷影響外觀、擔(dān)心治療進(jìn)程有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“怕耽誤放療”）。這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是孤立的，比如“知識(shí)缺乏”會(huì)加重“皮膚完整性受損”，而“皮膚完整性受損”又會(huì)加劇“疼痛”和“焦慮”，形成惡性循環(huán)。我們的干預(yù)必須打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3天緩解癥狀、7天控制進(jìn)展、14天促進(jìn)愈合”的階段性目標(biāo)，并采取“皮膚護(hù)理+癥狀管理+心理支持+健康教育”的綜合干預(yù)。（一）皮膚完整性修復(fù)——核心目標(biāo)（7天內(nèi)滲液減少，14天破潰面縮小50%）清潔護(hù)理：每日2次用37℃生理鹽水棉球輕拭創(chuàng)面（避免摩擦），禁用酒精、碘伏（刺激性強(qiáng)）。我特意用注射器抽取生理鹽水，沿破潰面邊緣緩慢沖洗，看到滲液被沖凈時(shí)，張女士說(shuō)：“涼絲絲的，沒那么灼疼了?！眲?chuàng)面保濕：遵醫(yī)囑使用含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕敷料（如賽膚潤(rùn)），破潰處覆蓋銀離子藻酸鹽敷料（吸濕、抗菌），外層用無(wú)菌紗布輕壓固定。這類敷料能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，加速表皮細(xì)胞遷移，是2024年指南推薦的Ⅲ度皮炎首選。避免刺激：指導(dǎo)患者穿前開扣的棉質(zhì)內(nèi)衣（減少脫衣時(shí)摩擦），修剪指甲（防抓撓），外出時(shí)用遮陽(yáng)傘遮擋放療區(qū)域（紫外線會(huì)加重炎癥）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）疼痛與瘙癢管理——改善生活質(zhì)量（3天內(nèi)VAS≤3分，瘙癢NRS≤3分）藥物干預(yù)：白天破潰處涂抹含低濃度利多卡因的凝膠（表面麻醉），夜間口服加巴噴?。ㄒ种粕窠?jīng)病理性疼痛）；瘙癢明顯時(shí)，短期使用0.1%他克莫司軟膏（抗炎，無(wú)激素依賴）。非藥物干預(yù)：教張女士“冷敷-輕拍”法：用4層無(wú)菌紗布浸冷水（15-20℃），敷在未破潰的紅斑區(qū)10分鐘，緩解灼熱；瘙癢時(shí)用指腹輕拍代替抓撓。她試了兩次后說(shuō)：“這比硬忍著管用多了?！彼吒深A(yù)——重建生理節(jié)律（7天內(nèi)每日睡眠達(dá)6小時(shí)）調(diào)整換藥時(shí)間：將夜間換藥提前至19:00，避免22:00后刺激皮膚；環(huán)境優(yōu)化：病房拉上遮光窗簾，保持溫濕度22-24℃、50-60%；放松訓(xùn)練：睡前30分鐘指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），配合播放白噪音（雨聲）。張阿姨說(shuō)：“聽著雨聲，好像回到了老家的院子，心慢慢就靜了?！毙睦碇С帧u感（14天內(nèi)SAS評(píng)分≤45分）設(shè)立“皮膚護(hù)理小課堂”：邀請(qǐng)同病區(qū)放療后皮膚愈合良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，張女士看到李阿姨胸前的皮膚僅留淡褐色色素沉著，感慨：“原來(lái)真的能好！”家屬參與：教張女士的女兒如何正確觀察皮膚變化（如“如果滲液變渾濁、有臭味，要馬上找護(hù)士”），女兒說(shuō)：“以前我只知道干著急，現(xiàn)在終于能幫上忙了。”這些措施像一張細(xì)密的網(wǎng)，覆蓋了患者從生理到心理的需求。查房時(shí)，我常看到張女士對(duì)著鏡子輕輕觸摸正在結(jié)痂的皮膚，眼里有了希望的光。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放射性皮炎的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，稍有疏忽就可能讓前期努力前功盡棄。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：感染表現(xiàn)為創(chuàng)面滲液變渾濁、呈膿性，局部紅腫熱痛加重，體溫＞37.5℃。張女士入院第5天，破潰面邊緣出現(xiàn)少量黃色膿點(diǎn)，我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整敷料為含莫匹羅星的復(fù)合敷料，3天后感染控制。潰瘍不愈合若2周內(nèi)破潰面無(wú)縮小趨勢(shì)，需考慮是否存在放療劑量過(guò)高、患者營(yíng)養(yǎng)狀況差（如低蛋白血癥）。我們?yōu)閺埮勘O(jiān)測(cè)血清白蛋白（38g/L，正常），排除營(yíng)養(yǎng)因素后，確認(rèn)是前期熱敷導(dǎo)致的深層損傷，通過(guò)增加生長(zhǎng)因子凝膠（重組人表皮生長(zhǎng)因子）涂抹，加速了愈合。色素沉著與纖維化這是放療后3-6個(gè)月的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮膚發(fā)黑、變硬。我們提前告知張女士：“愈合后可能會(huì)有色素沉著，但慢慢會(huì)變淡，別用美白產(chǎn)品刺激?！敝笇?dǎo)她愈合期開始使用含維生素E的保濕霜（每日2次），并避免摩擦。每次換藥時(shí)，我都會(huì)多停留幾分鐘，一邊操作一邊說(shuō)：“今天創(chuàng)面邊緣有新生的粉色皮膚了，這是好現(xiàn)象！”這種“即時(shí)反饋”讓患者和我們一起成為“愈合的觀察者”，大大提升了配合度。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是防止放射性皮炎復(fù)發(fā)的“最后一公里”。我們用“三步法”幫張女士建立正確的護(hù)理習(xí)慣：“記牢三個(gè)‘不’”不刺激：不用肥皂、熱水、酒精清潔放療區(qū)皮膚；01不摩擦：不穿緊身衣、化纖衣，脫衣時(shí)先脫健側(cè)；02不暴曬：外出時(shí)穿高領(lǐng)衣服或使用物理防曬霜（SPF30+，PA+++）。03“做好三個(gè)‘早’”1早溝通：放療期間每周和主管護(hù)士通一次電話，反饋皮膚變化。32早處理：出現(xiàn)瘙癢時(shí)立即用冷敷或輕拍，不用手抓；早觀察：每天洗澡后用鏡子檢查皮膚，發(fā)現(xiàn)紅斑、脫屑及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)；“明白一個(gè)‘理’”我們握著張女士的手說(shuō)：“皮膚是我們的‘放療戰(zhàn)友’，你對(duì)它越溫柔，它越能幫你扛過(guò)治療?！边@句話后來(lái)她女兒告訴我，張女士回家后常念叨，成了全家的“皮膚護(hù)理格言”。08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束時(shí)，張女士的皮膚已經(jīng)基本愈合，破潰面完全結(jié)痂，VAS評(píng)分0分，睡眠恢復(fù)到每日7小時(shí)?？粗┲{(lán)色棉質(zhì)襯衫，笑著和我們說(shuō)“下周要回放療科完成最后5次治療”，我忽然想起剛?cè)朐簳r(shí)她皺成一團(tuán)的眉頭——這或許就是護(hù)理的意義：我們不僅在修復(fù)皮膚，更在修復(fù)被疾病擊碎的生活信心。放射性皮炎的護(hù)理沒有“一招鮮”，它需要我們像園丁照顧嬌貴的花：