一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科放射性皮炎查房觀察色素沉著課件01前言前言站在治療室的窗前，看著對(duì)面放療科的患者推著治療床陸續(xù)離開(kāi)，我總會(huì)想起上個(gè)月查房時(shí)張阿姨的話：“小王護(hù)士，我這脖子上的‘黑印子’是不是消不掉了？以后夏天都不敢穿低領(lǐng)衣服了……”她指尖輕輕劃過(guò)鎖骨上方深褐色的皮膚，眼底是化療后未褪的疲憊，更多的是對(duì)“留疤”的焦慮。這讓我更深切地意識(shí)到：在腫瘤綜合治療中，放療作為“精準(zhǔn)打擊”腫瘤的利器，雖能有效控制病灶，卻也常讓患者付出“皮膚代價(jià)”——放射性皮炎。而其中，色素沉著作為最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期皮膚改變，往往被患者視為“治療痕跡”的象征，直接影響其心理狀態(tài)與生活質(zhì)量。2023年《腫瘤支持治療護(hù)理指南》數(shù)據(jù)顯示，接受胸部、頭頸部放療的患者中，85%會(huì)經(jīng)歷不同程度的放射性皮炎，其中60%在放療結(jié)束后3-6個(gè)月出現(xiàn)炎癥后色素沉著（PIH）。這些色素沉著可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，部分患者因外觀改變產(chǎn)生社交回避、抑郁等心理問(wèn)題。前言今天的查房，我們將圍繞一例乳腺癌術(shù)后放療患者的色素沉著案例展開(kāi)，從觀察到護(hù)理，從病理到人文，抽絲剝繭地梳理放射性皮炎中色素沉著的管理要點(diǎn)——這不僅是皮膚問(wèn)題的處理，更是對(duì)患者“身心整體”的照護(hù)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在管理的典型病例：患者李女士，52歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后1月，術(shù)后病理提示ER（+）、PR（+）、HER-2（-），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15，分期T2N1M0，IIIA期。根據(jù)治療方案，患者于2024年10月開(kāi)始行右胸壁及鎖骨上區(qū)放療，總劑量50Gy/25f，每日1次。放療第10次（累計(jì)劑量20Gy）時(shí)，患者右側(cè)胸壁皮膚出現(xiàn)淡紅色斑片（RTOG1級(jí)），伴輕微瘙癢；放療第20次（累計(jì)劑量40Gy），紅斑加重，局部出現(xiàn)針尖樣脫屑（RTOG2級(jí)），患者自述“皮膚緊繃，像被太陽(yáng)曬脫皮了”；放療結(jié)束后2周（2025年1月），脫屑區(qū)域逐漸愈合，但原紅斑區(qū)皮膚顏色加深，呈“地圖樣”深褐色色素沉著，邊界與放療野完全吻合，范圍約20cm×15cm，伴局部皮膚干燥、輕度瘙癢。查房時(shí)李女士反復(fù)詢問(wèn)：“這黑印子是不是永遠(yuǎn)消不掉了？我女兒結(jié)婚時(shí)我想穿旗袍……”她翻出手機(jī)里女兒的婚紗照，指尖在屏幕上輕輕摩挲，眼底是期待又擔(dān)憂的光。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士的情況，我們需要從“皮膚-生理-心理”三維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理方案的基石。皮膚?？圃u(píng)估視診：色素沉著區(qū)域位于右胸壁放療野內(nèi)，呈不規(guī)則片狀，邊界清晰（與放療野吻合），顏色從中心深褐（類似咖啡渣色）向周圍漸變?yōu)榈稚植靠梢?jiàn)散在色素脫失點(diǎn)（可能與之前脫屑后表皮修復(fù)不均有關(guān)）。觸診：色素沉著區(qū)皮膚質(zhì)地略粗糙，皮溫正常，無(wú)明顯增厚或萎縮（與纖維化鑒別），按壓無(wú)疼痛。輔助工具：使用皮膚鏡觀察，可見(jiàn)表皮層黑素顆粒沉積，呈“網(wǎng)狀”分布（區(qū)別于真皮層色素沉著的“煙霧狀”）；用標(biāo)尺測(cè)量面積（20cm×15cm），拍照留存基線（對(duì)比后續(xù)變化）。放療相關(guān)因素評(píng)估放療參數(shù)：劑量50Gy/25f（胸壁耐受劑量為50-60Gy，屬常規(guī)分割），野區(qū)包括手術(shù)瘢痕、部分鎖骨上區(qū)（與色素沉著位置吻合）。既往皮膚狀態(tài)：患者術(shù)前皮膚白皙，無(wú)慢性濕疹、銀屑病等基礎(chǔ)皮膚病，放療期間未使用刺激性護(hù)膚品（符合放療皮膚護(hù)理規(guī)范）。癥狀與心理評(píng)估主觀癥狀：瘙癢評(píng)分（VAS）2分（偶爾輕癢，不影響睡眠），無(wú)疼痛；自述“看到皮膚變黑就心情低落，擔(dān)心影響家庭聚會(huì)時(shí)的形象”。心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分8分（輕度焦慮），主要因“外觀改變”引發(fā)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（色素沉著）：與放療導(dǎo)致的表皮炎癥后黑素細(xì)胞活化、黑素顆粒沉積有關(guān)（依據(jù)：放療野內(nèi)地圖樣色素沉著，皮膚鏡下表皮層黑素沉積）。焦慮：與外觀改變（色素沉著）及對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分8分，患者提及“擔(dān)心穿旗袍”）。知識(shí)缺乏（放射性皮炎色素沉著的轉(zhuǎn)歸與護(hù)理）：與患者對(duì)放療后皮膚變化認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“能否消退”“如何護(hù)理”）。潛在并發(fā)癥：色素持續(xù)加深或繼發(fā)感染：與皮膚屏障功能未完全修復(fù)、患者可能因瘙癢抓撓有關(guān)（依據(jù)：皮膚干燥、輕度瘙癢）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“控制進(jìn)展-促進(jìn)消退-心理支持”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：色素沉著范圍不擴(kuò)大，顏色6個(gè)月內(nèi)逐漸淡化措施：嚴(yán)格防曬：放療后皮膚對(duì)紫外線敏感，黑素細(xì)胞易被激活。指導(dǎo)患者外出時(shí)使用物理防曬（寬檐帽+防曬衣），避免化學(xué)防曬劑刺激（推薦SPF50+、PA++++的物理防曬霜，涂抹于非脫屑區(qū)）。溫和清潔：用32-35℃溫水清洗，避免搓擦，選擇無(wú)香精、無(wú)皂基的潔面乳（如Cerave清潔乳），清洗后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的乳膏，如絲塔芙大白罐）。護(hù)理目標(biāo)與措施抑制黑素生成：經(jīng)皮膚科會(huì)診，對(duì)色素沉著中心區(qū)（深褐部分）外搽0.025%維A酸乳膏（每晚1次，薄涂，避開(kāi)脫屑區(qū)），聯(lián)合口服維生素C（1000mg/日）、維生素E（400IU/日），通過(guò)抗氧化減少黑素沉積。目標(biāo)2：患者焦慮評(píng)分降至5分以下（正常范圍）措施：認(rèn)知干預(yù)：用示意圖解釋色素沉著機(jī)制（放療→炎癥→黑素細(xì)胞活化→色素沉積），告知“80%患者6-12個(gè)月可自然淡化，少數(shù)需1-2年”，展示既往患者的恢復(fù)對(duì)比圖（經(jīng)同意）。情感支持：查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)患者日常活動(dòng)（如“您最近和老姐妹跳廣場(chǎng)舞嗎？”），引導(dǎo)其關(guān)注“治療成功”的積極面（“腫瘤控制得很好，這是最重要的”），鼓勵(lì)家屬參與（讓李女士丈夫說(shuō)“我覺(jué)得你穿什么都好看”）。目標(biāo)3：患者掌握色素沉著期皮膚護(hù)理要點(diǎn)措施：一對(duì)一示范：現(xiàn)場(chǎng)演示“如何正確涂抹保濕劑”（掌心預(yù)熱后輕拍，而非揉搓）、“防曬衣的選擇”（深色、緊密編織面料）。發(fā)放圖文手冊(cè)：重點(diǎn)標(biāo)注“禁忌”（避免摩擦、抓撓、熱水燙洗）、“推薦”（保濕劑使用頻率：每日3-4次），并附聯(lián)系卡（“有疑問(wèn)隨時(shí)打護(hù)士站電話”）。目標(biāo)4：無(wú)感染、色素持續(xù)加深等并發(fā)癥措施：每日觀察：查房時(shí)用手電筒側(cè)光檢查皮膚（觀察有無(wú)細(xì)小破損），詢問(wèn)“瘙癢是否加重？有沒(méi)有刺痛感？”。預(yù)防抓撓：指導(dǎo)患者修剪指甲，瘙癢時(shí)用冷毛巾輕敷（而非抓撓），必要時(shí)口服氯雷他定（10mg/日）緩解癥狀。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放射性皮炎色素沉著期雖屬恢復(fù)期，但仍可能“節(jié)外生枝”，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：色素持續(xù)加深表現(xiàn)：2周內(nèi)色素范圍擴(kuò)大＞20%，或顏色由深褐轉(zhuǎn)為黑褐色。原因：可能與防曬不到位（紫外線刺激黑素細(xì)胞）、皮膚持續(xù)炎癥（如未控制的瘙癢導(dǎo)致抓撓）有關(guān)。護(hù)理：立即加強(qiáng)防曬教育（必要時(shí)建議患者近期減少外出），排查是否有潛在刺激因素（如內(nèi)衣材質(zhì)粗糙），調(diào)整保濕劑為更厚重的霜?jiǎng)ㄈ绶彩苛周浉啵┮约訌?qiáng)屏障。繼發(fā)感染表現(xiàn)：色素沉著區(qū)出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛（VAS≥4分），皮溫升高，甚至伴發(fā)熱。原因：皮膚屏障受損后，細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）侵入。護(hù)理：立即留取滲液培養(yǎng)，局部用0.9%氯化鈉溶液清洗，涂抹莫匹羅星軟膏（每日3次），嚴(yán)重時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛），并告知患者“暫停使用維A酸乳膏，待感染控制后再恢復(fù)”。皮膚纖維化（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）表現(xiàn)：3個(gè)月后色素沉著區(qū)皮膚增厚、變硬，活動(dòng)時(shí)牽拉感（如抬臂時(shí)“皮膚發(fā)緊”）。原因：放療導(dǎo)致成纖維細(xì)胞活化，膠原過(guò)度沉積。護(hù)理：早期干預(yù)（放療結(jié)束后即開(kāi)始），指導(dǎo)患者每日做胸壁按摩（用維生素E油順時(shí)針打圈按摩），配合熱敷（40℃熱毛巾敷10分鐘/次，每日2次），必要時(shí)轉(zhuǎn)診康復(fù)科行超聲波治療。07健康教育健康教育健康教育是貫穿整個(gè)放療周期的“隱形護(hù)理”，我們針對(duì)李女士的情況，分階段制定了“放療前-放療中-放療后”的教育重點(diǎn)：放療前（預(yù)防為主）“提前保護(hù)”：告知患者放療野皮膚需“像保護(hù)嬰兒皮膚一樣”，避免剃毛（可用電動(dòng)剃須刀）、貼膠布、涂刺激性藥物（如酒精）?！罢J(rèn)識(shí)變化”：用圖片展示放療各階段皮膚可能的表現(xiàn)（紅斑→脫屑→色素沉著），減少“突然變化”帶來(lái)的恐慌。放療中（控制炎癥）“溫和護(hù)理”：每日用溫水清洗，避免搓擦，穿純棉、寬松內(nèi)衣（李女士之前穿了化纖內(nèi)衣，導(dǎo)致摩擦加重紅斑，我們及時(shí)提醒她更換）。“及時(shí)報(bào)告”：出現(xiàn)水皰、劇烈疼痛（VAS≥5分）時(shí)立即就診，避免自行涂藥（曾有患者自行涂牙膏，導(dǎo)致化學(xué)性刺激）。放療后（促進(jìn)修復(fù)）放療前（預(yù)防為主）“耐心等待”：強(qiáng)調(diào)色素沉著是“炎癥修復(fù)的正常過(guò)程”，類似“摔跤后淤青變深再消退”，需3-12個(gè)月時(shí)間，避免急于“用偏方美白”（如涂檸檬水，可能導(dǎo)致光敏反應(yīng)）?！伴L(zhǎng)期管理”：即使色素消退后，放療區(qū)皮膚仍較敏感，建議終身注意防曬（每年復(fù)查時(shí)提醒）。08總結(jié)總結(jié)站在李女士的病床前，看著她手機(jī)里新存的“色素沉著對(duì)比照”——上個(gè)月的深褐色，如今邊緣已變淡成淺茶色，她笑著說(shuō)：“護(hù)士，我女兒說(shuō)等夏天黑印子淡了，要陪我去買旗袍。”這一刻，我更深切地理解：護(hù)理放射性皮炎的色素沉著，不僅是“消黑印”，更是“護(hù)人心”。從病理機(jī)制看，色素沉著是放療后皮膚炎癥的“余波”，需要我們用專業(yè)知識(shí)（如防曬