一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科花斑癬查房克霉唑溶液應(yīng)用課件01前言前言站在皮膚科門診的走廊里，我望著墻上那幅“皮膚是人體最大的器官”的宣傳畫，耳邊還回響著半小時(shí)前張女士的嘆息：“大夫，我這脖子上的‘花斑’都半年了，抹了藥膏就好點(diǎn)，一停就反復(fù)，到底啥時(shí)候能除根？”類似的困惑，我在近三個(gè)月的門診中遇到了27例——都是花斑癬患者。花斑癬，俗稱“汗斑”，是馬拉色菌感染角質(zhì)層引起的表淺真菌病，好發(fā)于皮脂溢出、出汗多的部位（如胸背、頸部），典型表現(xiàn)為色素減退或加深的斑片，表面覆細(xì)薄鱗屑。它雖不危及生命，卻因影響外觀、易復(fù)發(fā)，常讓患者產(chǎn)生焦慮；更關(guān)鍵的是，臨床中約30%的患者存在用藥不規(guī)范問(wèn)題（如自行停藥、涂抹方法錯(cuò)誤），導(dǎo)致療效打折扣。前言克霉唑溶液作為廣譜抗真菌藥，通過(guò)抑制麥角固醇合成破壞真菌細(xì)胞膜，對(duì)馬拉色菌敏感，且溶液劑滲透力強(qiáng)、使用方便，是指南推薦的一線外用藥。但如何讓患者“會(huì)用、用對(duì)、用夠療程”，是護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵。今天，我們就通過(guò)一例典型病例，展開(kāi)克霉唑溶液應(yīng)用的查房討論。02病例介紹病例介紹那天早上門診，我接診了32歲的張女士。她剛坐下就掀開(kāi)高領(lǐng)毛衣，指著頸部和上胸說(shuō)：“您看，這些淡褐色的斑，夏天更明顯，冬天稍微淡點(diǎn)，但從來(lái)沒(méi)消干凈過(guò)?！敝髟V：頸部、上胸淡褐色斑片伴輕度瘙癢半年，加重2周?，F(xiàn)病史：張女士是程序員，長(zhǎng)期久坐，夏季辦公室空調(diào)溫度高（28℃），出汗后?！皽惢畈羶上隆保话肽昵邦i部出現(xiàn)散在淡褐色斑，未重視；2周前加班頻繁，出汗增多，斑片擴(kuò)大至前胸部，瘙癢明顯，自行購(gòu)買“達(dá)克寧乳膏”（硝酸咪康唑）涂抹1周，效果不佳。既往史：體健，無(wú)糖尿病、免疫性疾病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。?？茩z查：頸部（頸前、側(cè)）及上胸部可見(jiàn)約5cm×8cm淡褐色斑片，邊界不清，表面少量細(xì)薄鱗屑，無(wú)紅腫、滲液；伍德燈檢查見(jiàn)淡黃色熒光（馬拉色菌特征）；真菌鏡檢可見(jiàn)圓形孢子及短菌絲（陽(yáng)性）。病例介紹診斷：花斑癬（馬拉色菌感染）。治療方案：克霉唑溶液（1%）外用，每日2次，療程4周；配合生活方式干預(yù)（減少出汗、保持皮膚干燥）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房時(shí)，我?guī)е鴮?shí)習(xí)護(hù)士小劉一起為張女士做了詳細(xì)評(píng)估。評(píng)估不僅要“看皮損”，更要“問(wèn)細(xì)節(jié)”——這是我常和團(tuán)隊(duì)說(shuō)的話。健康史評(píng)估“張女士，您平時(shí)出汗多嗎？”我問(wèn)。她點(diǎn)頭：“夏天尤其多，脖子和胸口總潮乎乎的，有時(shí)候衣領(lǐng)都濕了。”“出汗后會(huì)及時(shí)換衣服嗎？”“忙的時(shí)候可能隔兩三個(gè)小時(shí)才擦一次，衣服要等下班回家再換?！边M(jìn)一步追問(wèn)發(fā)現(xiàn)，她近3個(gè)月因項(xiàng)目趕工，每周運(yùn)動(dòng)少于1次（原規(guī)律游泳），飲食偏油膩（外賣為主），睡眠不足（平均6小時(shí)/天）——這些都是馬拉色菌繁殖的誘因（高溫、高濕、皮脂分泌旺盛）。身體狀況評(píng)估213皮損范圍：頸部（占頸前區(qū)2/3）+上胸部（第2-4肋間），總面積約40cm2；癥狀：瘙癢評(píng)分（VAS）3分（輕度，不影響睡眠）；用藥史：外用藥僅硝酸咪康唑乳膏，未系統(tǒng)使用過(guò)抗真菌溶液劑；無(wú)口服抗真菌藥史。心理社會(huì)狀況評(píng)估“這些斑在脖子上，穿低領(lǐng)衣服特別明顯，上周同學(xué)聚會(huì)我都沒(méi)敢去?！睆埮磕笾陆钦f(shuō)，“我媽說(shuō)這是‘傳染的’，不讓我抱小侄女，可我查手機(jī)說(shuō)不傳染……到底傳不傳染啊？”她的焦慮源于兩點(diǎn)：①外觀影響社交；②對(duì)疾病認(rèn)知誤區(qū)（擔(dān)心傳染家人）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與馬拉色菌感染導(dǎo)致角質(zhì)層破壞有關(guān)依據(jù)：頸部、上胸可見(jiàn)淡褐色斑片，表面鱗屑，真菌鏡檢陽(yáng)性。舒適度改變（瘙癢）與真菌代謝產(chǎn)物刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴輕度瘙癢，VAS評(píng)分3分。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏花斑癬病因、用藥及預(yù)防知識(shí)依據(jù)：自行用藥不規(guī)范（療程不足），對(duì)疾病傳染性認(rèn)知錯(cuò)誤。焦慮與皮損影響外觀、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：因斑片拒絕社交，反復(fù)詢問(wèn)“能否根治”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理的核心是解決問(wèn)題。”帶教時(shí)我常強(qiáng)調(diào)，“目標(biāo)要具體可衡量，措施要‘接地氣’——患者能聽(tīng)懂、能做到?！蹦繕?biāo)1：2周內(nèi)皮損范圍不再擴(kuò)大，4周后真菌鏡檢轉(zhuǎn)陰措施：用藥指導(dǎo)（關(guān)鍵）：克霉唑溶液為無(wú)色澄清液體，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三步法”：①清潔：用溫水（37℃左右）清洗皮損區(qū)，毛巾輕拍吸干（避免用力摩擦）；②涂抹：用棉簽蘸取溶液，沿皮損邊緣向中心打圈涂抹（覆蓋斑片及周圍1cm正常皮膚）；③按摩：輕揉1-2分鐘促進(jìn)滲透（溶液劑易揮發(fā)，按摩可延長(zhǎng)作用時(shí)間）。療程管理：馬拉色菌易在角質(zhì)層定植，需連續(xù)用藥4周（即使皮損消退也需堅(jiān)持）。我遞給張女士一張“用藥日歷”，標(biāo)紅了每日兩次的時(shí)間（建議晨起、睡前），并提醒：“漏涂超過(guò)6小時(shí)需補(bǔ)涂，超過(guò)12小時(shí)按當(dāng)日一次計(jì)算，別攢著一起涂?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢緩解，VAS評(píng)分≤1分措施：物理止癢：指導(dǎo)用冷毛巾（4℃左右）濕敷皮損區(qū)，每次5-10分鐘（避免冰塊直接接觸皮膚）；行為干預(yù)：剪短指甲，瘙癢時(shí)輕拍代替抓撓（抓撓會(huì)破壞角質(zhì)層，加重感染）；環(huán)境控制：建議辦公室空調(diào)調(diào)至26℃，隨身帶小毛巾，出汗后及時(shí)擦拭（每小時(shí)1次）。目標(biāo)3：1周內(nèi)掌握花斑癬防治知識(shí)，用藥依從性≥90%措施：知識(shí)講解：用圖示對(duì)比“馬拉色菌（正常寄生菌）→出汗/皮脂增多→過(guò)度繁殖→花斑癬”的發(fā)病鏈，解釋“不傳染”（馬拉色菌是人體正常菌群，無(wú)傳染性）；護(hù)理目標(biāo)與措施用藥示范：在模型皮膚上演示克霉唑溶液的涂抹手法（我邊做邊說(shuō)：“像畫圓一樣，從外往里抹，別只涂看得見(jiàn)的斑，周圍正常皮膚也要覆蓋，不然真菌容易‘反撲’”）；家屬教育：邀請(qǐng)張女士丈夫參與，解釋“不需要隔離”，但需單獨(dú)使用毛巾（避免交叉刺激，非傳染）。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分（正常范圍）措施：共情溝通：“我理解您的擔(dān)心，之前有位患者和您情況類似，規(guī)范用藥4周后斑片基本消退，現(xiàn)在穿吊帶都沒(méi)問(wèn)題?！保ㄓ贸晒Π咐⑿判模?；預(yù)后說(shuō)明：告知“色素恢復(fù)需3-6個(gè)月（馬拉色菌破壞黑素細(xì)胞導(dǎo)致），但不影響健康，無(wú)需額外治療”；護(hù)理目標(biāo)與措施社交支持：建議參加“皮膚科患友群”，分享日常護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（張女士笑著說(shuō)：“我之前不敢加群，怕別人笑我?！蔽一卮穑骸叭豪锒际恰喜∮选?，大家互相支招，可溫暖了。”）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理花斑癬本身并發(fā)癥較少，但不規(guī)范治療可能引發(fā)2類問(wèn)題，需重點(diǎn)觀察：繼發(fā)細(xì)菌感染表現(xiàn)：皮損區(qū)出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液（張女士目前無(wú)此表現(xiàn)，但需預(yù)防）。護(hù)理：①告知“若涂抹后局部灼熱感超過(guò)10分鐘，或出現(xiàn)紅腫，立即停藥并就診”（克霉唑溶液偶見(jiàn)刺激反應(yīng)）；②避免使用刺激性護(hù)膚品（如含酒精的爽膚水）。色素異常（減退或加深）表現(xiàn)：部分患者治愈后仍遺留淡白色或深褐色斑（張女士目前為淡褐色，屬急性期表現(xiàn)）。護(hù)理：①解釋“這是馬拉色菌破壞黑素細(xì)胞的暫時(shí)性改變，多數(shù)6個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)”；②避免暴曬（紫外線會(huì)加重色素沉著），建議外出時(shí)頸部涂抹SPF30+防曬霜。07健康教育健康教育查房結(jié)束時(shí)，張女士握著宣教單說(shuō)：“原來(lái)用藥這么多講究，我之前隨便抹抹，難怪總反復(fù)。”健康教育的關(guān)鍵，是把“專業(yè)知識(shí)”翻譯成“生活語(yǔ)言”。疾病認(rèn)知“花斑癬不是‘臟病’”：馬拉色菌是皮膚正常菌群，出汗多、油脂多才會(huì)“鬧事”；“不傳染但要‘講衛(wèi)生’”：無(wú)需隔離家人，但自己的毛巾、衣領(lǐng)需單獨(dú)清洗（用開(kāi)水燙10分鐘，抑制真菌）。用藥指導(dǎo)“溶液比乳膏更適合”：溶液劑滲透力強(qiáng)，能到達(dá)角質(zhì)層深層（乳膏可能被鱗屑阻擋）；“療程比‘見(jiàn)效’更重要”：皮損消退≠真菌根除，必須用滿4周（我給張女士舉例子：“就像澆花，看到花苞就停水，花肯定開(kāi)不好?！保?。生活方式“出汗后‘三個(gè)一’”：擦一次（干毛巾）、換一件（棉質(zhì)透氣衣物）、吹一陣（風(fēng)扇/空調(diào)）；“飲食調(diào)護(hù)”：少吃高糖、高脂食物（促進(jìn)皮脂分泌），多吃富含維生素B的食物（如全谷物、瘦肉）。復(fù)診計(jì)劃2周后復(fù)查（評(píng)估皮損變化，調(diào)整用藥）；4周后復(fù)查真菌鏡檢（陰性則停藥，陽(yáng)性需延長(zhǎng)療程）。08總結(jié)總結(jié)送走張女士時(shí)，她笑著說(shuō)：“大夫，我今天回去就把用藥日歷貼冰箱上，一定按時(shí)涂！”這讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師的話：“皮膚科護(hù)理，治的是‘皮’，暖的是‘心’?！?1克霉唑溶液的應(yīng)用，不僅是“涂藥”，更是“教患者涂對(duì)藥”。通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估→診斷