一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科念珠菌病查房制霉菌素應(yīng)用課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻動(dòng)著手里的病例資料，目光掃過(guò)“皮膚念珠菌病”幾個(gè)字。這是我們科近三個(gè)月收治的第12例類(lèi)似病例——患者多為長(zhǎng)期接觸潮濕環(huán)境的中老年人、糖尿病控制不佳的慢性病患者，或是長(zhǎng)期使用激素的銀屑病患者。念珠菌，這個(gè)原本“安靜”寄生在人體皮膚、黏膜的條件致病菌，正隨著環(huán)境變化、抗生素濫用和老齡化社會(huì)的到來(lái)，逐漸成為皮膚科門(mén)診的“?？汀?。記得去年輪轉(zhuǎn)感染科時(shí)，帶教老師說(shuō)過(guò)：“念珠菌的狡猾，在于它會(huì)‘看時(shí)機(jī)’——當(dāng)皮膚屏障受損、局部潮濕、免疫力下降，它就從‘共生者’變成‘侵略者’?！倍谄つw科，我們最常面對(duì)的是間擦部位念珠菌?。ㄈ绺构蓽稀⒅缚p、乳房下）、念珠菌性甲溝炎、慢性皮膚黏膜念珠菌病等。這些患者的主訴往往相似：“大夫，這兒又紅又癢，擦了皮炎平反而更嚴(yán)重”“指縫總脫皮，水一泡就發(fā)白”。前言這時(shí)候，制霉菌素就成了我們的“老戰(zhàn)友”。作為多烯類(lèi)抗真菌藥，它通過(guò)與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，破壞膜的通透性，從而抑制真菌生長(zhǎng)。不同于氟康唑、伊曲康唑等系統(tǒng)用藥，制霉菌素口服不吸收，局部使用安全性高，尤其適合皮膚黏膜淺表感染——這正是皮膚念珠菌病的“主戰(zhàn)場(chǎng)”。但臨床中我也發(fā)現(xiàn)，部分患者對(duì)它“又愛(ài)又怕”：有人因用藥不規(guī)范反復(fù)復(fù)發(fā)，有人因不了解藥物特性隨意停藥，甚至有人誤將其與“激素藥膏”混淆。今天的查房，我們就以一例典型的指間念珠菌病患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理，從用藥到宣教，把制霉菌素的應(yīng)用“掰開(kāi)揉碎”講清楚。畢竟，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，“用對(duì)藥”只是第一步，“會(huì)用藥、堅(jiān)持用藥”才能真正打贏這場(chǎng)“抗真菌戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹“王阿姨，今天手指縫還癢嗎？”晨間查房時(shí)，我走到3床。52歲的王女士抬頭笑了笑：“比昨天好多了，昨晚終于沒(méi)抓醒?！彼侨烨叭朐旱?，主訴“雙手3-4指縫紅斑、脫屑伴瘙癢1月，加重1周”。細(xì)問(wèn)病史，王阿姨是社區(qū)“熱心腸”，平時(shí)幫鄰居帶娃、做飯，手幾乎整天泡在水里。1個(gè)月前右手中指和無(wú)名指縫開(kāi)始發(fā)紅，她沒(méi)在意，自行用了“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），剛開(kāi)始止癢，可一周后紅斑擴(kuò)大，指縫皮膚發(fā)白、脫屑，甚至滲了點(diǎn)黃水。最近一周，左手相同部位也開(kāi)始癢，夜里癢得睡不著，這才來(lái)就診。查體時(shí)，她雙手3-4指蹼可見(jiàn)境界清楚的紅斑，邊緣有少量丘疹、脫屑，部分區(qū)域皮膚浸漬發(fā)白，尼氏征陰性（排除大皰病）。真菌鏡檢（+），可見(jiàn)假菌絲和孢子；血常規(guī)、空腹血糖（5.8mmol/L，無(wú)糖尿?。┚?。結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢查，我們?cè)\斷為“指間皮膚念珠菌病”。病例介紹治療上，停用之前的激素藥膏，予制霉菌素軟膏（10萬(wàn)U/g）每日2次局部涂抹，配合硼酸溶液濕敷（針對(duì)浸漬部位），并叮囑保持手部干燥。入院三天，王阿姨的瘙癢評(píng)分從VAS7分（重度）降到3分（輕度），紅斑顏色變淺，指縫滲液消失——這正是制霉菌素起效的表現(xiàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只看“皮損”，要像剝洋蔥一樣，從“疾病-生活-心理”多層面分析。健康史評(píng)估我們先回溯了王阿姨的“致病誘因鏈”：長(zhǎng)期手部潮濕（基礎(chǔ)條件）→皮膚屏障受損（浸漬發(fā)白）→念珠菌定植繁殖（感染啟動(dòng)）→誤用激素藥膏（加重因素）。這提示我們，護(hù)理時(shí)不僅要關(guān)注“用藥”，更要干預(yù)“潮濕環(huán)境”這個(gè)根源。身體狀況評(píng)估從局部看，王阿姨的皮損集中在指縫，屬于間擦部位，這類(lèi)區(qū)域溫暖、潮濕、不透氣，是念珠菌的“天然培養(yǎng)基”。具體表現(xiàn)為：紅斑（炎癥反應(yīng)）、浸漬（皮膚吸水膨脹）、脫屑（角質(zhì)層破壞）、瘙癢（組胺釋放刺激神經(jīng)）。從全身看，她無(wú)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)癥狀，說(shuō)明感染局限于皮膚淺層，這也是制霉菌素局部用藥有效的基礎(chǔ)。心理社會(huì)狀況評(píng)估查房時(shí)王阿姨說(shuō)：“我這人最怕麻煩，可現(xiàn)在連給小孫子喂飯都怕傳染他?！边@句話透露出兩點(diǎn)：一是焦慮（擔(dān)心傳染、影響家庭角色），二是病恥感（認(rèn)為“皮膚病”不體面）。她的女兒曾私下問(wèn)我：“我媽是不是因?yàn)椴恢v衛(wèi)生才得這??？”這也反映出家屬對(duì)疾病的認(rèn)知誤區(qū)——念珠菌感染與“衛(wèi)生”無(wú)直接關(guān)聯(lián)，更多與局部微環(huán)境有關(guān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出四個(gè)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與念珠菌感染導(dǎo)致的紅斑、浸漬、脫屑有關(guān)依據(jù)：指縫可見(jiàn)境界清楚的紅斑，部分皮膚浸漬發(fā)白、脫屑，存在表皮屏障破壞。舒適度改變（瘙癢）：與真菌代謝產(chǎn)物刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：曾自行使用激素藥膏，認(rèn)為“皮膚病擦激素就好”；不了解手部潮濕與發(fā)病的關(guān)系。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈δ钪榫〉牟∫?、治療及預(yù)防知識(shí)依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢明顯，VAS評(píng)分7分（入院時(shí)），影響睡眠質(zhì)量。焦慮：與疾病反復(fù)、影響生活質(zhì)量及擔(dān)心傳染他人有關(guān)依據(jù)：患者提及“怕傳染孫子”“夜里睡不好”，家屬對(duì)病因存在認(rèn)知誤區(qū)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可追蹤”，措施則需“具體、可操作”。針對(duì)王阿姨的情況，我們制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)1：1周內(nèi)皮膚完整性逐步恢復(fù)，皮損范圍縮小≥30%措施：規(guī)范用藥指導(dǎo)：制霉菌素軟膏需薄涂于皮損及周?chē)?.5cm區(qū)域（覆蓋潛在感染灶），用指腹輕揉至吸收，避免用力摩擦（防止加重屏障損傷）。每日2次，療程至少2周（真菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用1周，防復(fù)發(fā)）。局部護(hù)理：晨起、睡前用3%硼酸溶液濕敷指縫（每次10分鐘），待干后再涂藥膏（硼酸可收斂、減輕浸漬）。避免熱水燙洗（會(huì)加重瘙癢和屏障破壞），建議用溫水清潔。環(huán)境干預(yù)：指導(dǎo)王阿姨戴“雙層手套”做家務(wù)——內(nèi)層棉質(zhì)（吸汗），外層橡膠（防水），每2小時(shí)更換一次（避免手套內(nèi)潮濕）；洗手后用吹風(fēng)機(jī)低溫檔吹干指縫（比毛巾擦拭更徹底）。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢評(píng)分降至≤4分，睡眠質(zhì)量改善措施：藥物輔助：制霉菌素本身無(wú)止癢作用，但若真菌被抑制，瘙癢會(huì)自然減輕。配合口服氯雷他定（10mgqd）緩解組胺介導(dǎo)的瘙癢，但需告知患者“止癢是‘結(jié)果’，抗真菌才是‘根本’”。行為干預(yù)：教王阿姨“拍打法”代替搔抓——瘙癢時(shí)用指節(jié)輕拍皮損，避免指甲劃傷（防止繼發(fā)細(xì)菌感染）；睡前用冷敷貼（4℃）貼于指縫（低溫可抑制神經(jīng)敏感性），每次不超過(guò)15分鐘。目標(biāo)3：出院前掌握念珠菌病的病因、用藥及預(yù)防要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用示意圖講解“念珠菌喜歡潮濕環(huán)境”，類(lèi)比“饅頭在潮濕袋子里容易發(fā)霉”；演示制霉菌素的正確涂抹手法（“薄、勻、覆蓋周邊”）。發(fā)放手冊(cè)：內(nèi)容包括“日常7件事防復(fù)發(fā)”（如擦干指縫、不共用毛巾、避免長(zhǎng)期戴橡膠手套等）、“用藥時(shí)間表”（標(biāo)注早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)用藥）、“何時(shí)復(fù)診”（皮損消退后復(fù)查真菌鏡檢）。（四）目標(biāo)4：5天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從8分（輕度焦慮）降至≤5分措施：心理支持：查房時(shí)多傾聽(tīng)王阿姨的顧慮，肯定她“及時(shí)就醫(yī)”的行為（增強(qiáng)信心）；舉例說(shuō)明“同類(lèi)患者規(guī)范治療2周基本痊愈，無(wú)傳染性”（糾正“傳染”誤區(qū)）。目標(biāo)3：出院前掌握念珠菌病的病因、用藥及預(yù)防要點(diǎn)家屬參與：?jiǎn)为?dú)與王阿姨的女兒溝通，解釋“念珠菌是條件致病菌，健康人接觸后不一定感染”，鼓勵(lì)家屬協(xié)助監(jiān)督用藥（如提醒戴手套）、分擔(dān)家務(wù)（減少手部潮濕）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理念珠菌病雖多為淺表感染，但若處理不當(dāng)，也可能“節(jié)外生枝”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點(diǎn)：皮損出現(xiàn)膿皰、膿性分泌物，局部灼熱感加重，伴淋巴結(jié)腫大或發(fā)熱。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用硼酸溶液（可能促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)），改用0.1%依沙吖啶溶液濕敷；聯(lián)合莫匹羅星軟膏（抗細(xì)菌）與制霉菌素軟膏（抗真菌）交替使用，間隔2小時(shí)；監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)查血常規(guī)。耐藥性產(chǎn)生觀察要點(diǎn)：規(guī)范用藥1周后，皮損無(wú)改善，真菌鏡檢仍陽(yáng)性。護(hù)理措施：及時(shí)取皮損標(biāo)本做真菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥（如換用克霉唑、特比萘芬）；追問(wèn)患者用藥依從性（是否漏涂、用量不足），強(qiáng)調(diào)“足療程”的重要性（制霉菌素耐藥率低，但不規(guī)范使用可能誘導(dǎo)耐藥）。播散性感染（罕見(jiàn)，但需警惕）觀察要點(diǎn)：免疫低下患者（如糖尿病未控制、長(zhǎng)期用激素）出現(xiàn)廣泛紅斑、脫屑，或伴口腔、外陰念珠菌?。ā谤Z口瘡”“霉菌性陰道炎”）。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，完善免疫功能檢查（如CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)）、血培養(yǎng)；必要時(shí)加用口服抗真菌藥（如氟康唑），但需監(jiān)測(cè)肝功能（制霉菌素?zé)o系統(tǒng)吸收，安全性高，無(wú)需監(jiān)測(cè)）。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨握著我的手說(shuō)：“小陳護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，這病不是‘不講衛(wèi)生’，是手太潮‘慣’壞了真菌。”這讓我意識(shí)到，健康教育的關(guān)鍵不是“灌輸知識(shí)”，而是“糾正誤區(qū)、建立行為”。我們?yōu)樗贫恕叭S健康教育”：疾病認(rèn)知教育用“三句話總結(jié)”：“念珠菌是‘機(jī)會(huì)菌’，潮濕、屏障差時(shí)才致?。患に厮幐鄷?huì)‘慣’真菌，不能隨便用；規(guī)范用藥+保持干燥，才能斷根?！庇盟幮袨榻逃攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三個(gè)要”：要薄涂（過(guò)量會(huì)阻塞毛孔，加重潮濕）、要覆蓋周邊（真菌可能潛伏在看似正常的皮膚）、要堅(jiān)持（至少2周，不可“不癢就停”）；“兩個(gè)不要”：不要混合其他藥膏（除非醫(yī)生指導(dǎo)）、不要用酒精擦（會(huì)刺激皮膚）。生活方式教育設(shè)計(jì)“每日Checklist”：洗手后：用棉簽擦干指縫→吹風(fēng)機(jī)低溫吹30秒→涂護(hù)手霜（選無(wú)香型，避免刺激）。做家務(wù)前：戴雙層手套→每2小時(shí)換一次→手套晾干再用（避免“手套內(nèi)潮濕”）。每周檢查：指縫是否發(fā)紅、脫屑（早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)）。0103020408總結(jié)總結(jié)合上課件時(shí)，窗外的陽(yáng)光透過(guò)示教室的玻璃，灑在“制霉菌素軟膏”的藥盒上。這次查房讓我更深刻地理解：皮膚科護(hù)理從不是“涂藥了事”，而是“以患者為中心”的整體照護(hù)——從分析“為什么會(huì)感染”到“如何避免復(fù)發(fā)”，從“規(guī)范用藥”到“心理支持”，每一步都需要我們“多問(wèn)一句、多想一層”。王阿姨明天就要出院了，她的指縫已經(jīng)基本恢復(fù)正常，真菌鏡檢也轉(zhuǎn)陰