鼻內(nèi)鏡檢查手術(shù)安全操作指導引言鼻內(nèi)鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、視野清晰、操作精準等優(yōu)勢，已成為鼻科臨床診斷與治療中不可或缺的手段。然而，鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復雜，毗鄰眼眶、顱底等重要區(qū)域，任何操作上的疏忽都可能導致嚴重并發(fā)癥。因此，嚴格遵守安全操作規(guī)范，將患者安全置于首位，是每一位鼻內(nèi)鏡操作者的核心職責與專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。本指導旨在結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，從術(shù)前評估、術(shù)中操作到術(shù)后管理，系統(tǒng)闡述鼻內(nèi)鏡檢查與手術(shù)的安全要點，以期為臨床工作者提供實用且嚴謹?shù)膮⒖?。一、術(shù)前準備：安全的基石術(shù)前準備的充分與否，直接關(guān)系到整個診療過程的安全性與成功率。這不僅包括對患者情況的全面掌握，也涵蓋了器械、環(huán)境及操作者自身狀態(tài)的準備。1.1患者評估與溝通詳盡的病史采集是安全操作的第一步。需重點了解患者有無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，近期有無服用抗凝藥物，有無藥物過敏史，特別是麻醉藥物過敏史。對于女性患者，需確認是否處于妊娠期或月經(jīng)期，這對手術(shù)時機的選擇及出血風險評估至關(guān)重要。鼻部專科檢查應包括外鼻形態(tài)、鼻中隔偏曲情況、鼻腔通氣度、有無異常分泌物及新生物等。鼻竇CT是鼻內(nèi)鏡手術(shù)前最重要的影像學評估手段，需仔細閱片，明確病變范圍、解剖變異（如鼻中隔明顯偏曲、鉤突氣化、額竇引流通道異常、眶下氣房、Onodi氣房等）及與周圍重要結(jié)構(gòu)（如紙樣板、顱底、視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈管）的毗鄰關(guān)系，預判潛在風險區(qū)域。與患者及家屬的有效溝通是倫理與法律的基本要求，也是建立信任、減少糾紛的關(guān)鍵。需用通俗易懂的語言解釋檢查或手術(shù)的目的、大致過程、預期效果、可能存在的風險（如出血、感染、疼痛、鼻腔粘連、嗅覺改變，以及罕見但嚴重的眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥）和替代方案，確?；颊呒凹覍俪浞掷斫獠⒑炇鹬橥鈺?。同時，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，緩解其緊張焦慮情緒。1.2器械與環(huán)境準備鼻內(nèi)鏡器械的質(zhì)量與完好性是操作安全的物質(zhì)保障。術(shù)前需仔細檢查內(nèi)鏡系統(tǒng)：光學鏡體是否清晰，有無劃痕、污漬；攝像系統(tǒng)、光源、顯示器是否工作正常，色彩還原是否真實；吸引器性能是否良好，吸力是否可調(diào)；切割、止血等輔助設備是否功能完善。所有進入鼻腔的器械必須嚴格按照消毒滅菌規(guī)范處理，確保無菌狀態(tài)，這是預防感染的核心環(huán)節(jié)。根據(jù)手術(shù)需要，準備好不同角度（0°、30°、70°等）和直徑的內(nèi)鏡，以及合適的活檢鉗、息肉鉗、咬骨鉗、吸引管等輔助工具，并擺放有序，便于術(shù)中取用。手術(shù)室或檢查室應保持清潔、安靜、光線適宜。患者體位通常取仰臥位，頭部略抬高并稍后仰，肩部可墊薄枕，以利于術(shù)者操作。連接并調(diào)試好所有設備，確保吸引器、電凝等管線無纏繞，操作空間充足。1.3麻醉選擇與準備麻醉方式的選擇需綜合考慮患者年齡、全身狀況、手術(shù)范圍、手術(shù)時間以及患者的配合程度。局部麻醉適用于大多數(shù)鼻內(nèi)鏡檢查及簡單的鼻息肉切除術(shù)、活檢術(shù)等。術(shù)前可給予適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（需注意藥物禁忌和劑量）。局麻藥物常選用利多卡因或丁卡因，可加入少量腎上腺素（濃度通常為1:10萬至1:20萬）以延長麻醉時間并減少出血，但需嚴格控制腎上腺素用量，對高血壓、心臟病患者應慎用或減量。麻醉過程應輕柔，充分收縮鼻腔黏膜，確保麻醉效果，以減輕患者痛苦并利于操作。全身麻醉則適用于兒童、精神異?；虿荒芘浜系幕颊?，以及復雜、時間較長的鼻內(nèi)鏡手術(shù)。全麻下患者無意識，肌肉松弛，利于精細操作和控制出血，但需由專業(yè)麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護，確保麻醉安全。1.4操作者準備操作者需精神飽滿，集中注意力，熟悉患者病情及影像學資料。術(shù)前再次回顧手術(shù)方案，明確操作重點與難點。穿戴好個人防護用品，如手術(shù)衣、口罩、帽子、無菌手套等。二、術(shù)中操作：精準與輕柔并重術(shù)中操作是安全的核心環(huán)節(jié)，要求術(shù)者具備扎實的解剖學知識、嫻熟的操作技巧和良好的手眼協(xié)調(diào)能力，始終秉持“精準操作、輕柔細致”的原則。2.1內(nèi)鏡置入與視野建立內(nèi)鏡的輕柔置入是避免鼻腔黏膜不必要損傷、減少患者不適和出血的第一步。通常以左手持鏡（右利手操作者），右手配合吸引或使用器械。從總鼻道或中鼻道緩緩進入，邊進鏡邊觀察，避免盲目深入。首先全面探查鼻腔，了解鼻腔結(jié)構(gòu)，確認中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔、嗅裂、鼻咽部等解剖標志，注意有無解剖變異。對于鼻腔狹窄或黏膜腫脹明顯者，可先用麻黃堿等血管收縮劑充分收縮黏膜，擴大操作空間。保持內(nèi)鏡視野清晰至關(guān)重要，持續(xù)吸引鼻腔內(nèi)分泌物、血液，及時清理鏡面污漬。2.2核心操作原則與技巧在明確病變部位和范圍后，進行針對性操作。無論是活檢、息肉切除還是鼻竇開放，均應在清晰視野下進行。操作器械的進出應沿內(nèi)鏡引導，避免在視野外盲目操作。動作應輕柔、精準，避免過度牽拉、撕扯組織，以減少出血和損傷。對于出血的控制，應貫穿手術(shù)始終。輕微滲血可通過吸引和局部應用腎上腺素棉片壓迫止血；較明顯的小血管出血可采用雙極電凝或射頻止血，但需注意電凝功率和時間，避免熱損傷過大；對于活動性大出血，應保持冷靜，迅速找到出血點，采取有效的壓迫、填塞或電凝措施，必要時請上級醫(yī)師協(xié)助。保護正常結(jié)構(gòu)和功能是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的精髓。在切除病變的同時，應盡可能保留正常的鼻腔黏膜、中鼻甲、竇口鼻道復合體的引流功能，這有助于術(shù)后黏膜的順利上皮化，減少并發(fā)癥。熟悉鼻竇的解剖毗鄰，特別是眼眶（紙樣板、內(nèi)直肌、眶脂肪、淚囊）和前顱底（篩頂、額竇后壁）等危險區(qū)域，操作時務必謹慎，避免突破這些結(jié)構(gòu)。對于解剖變異或病變復雜者，可結(jié)合術(shù)前CT影像進行導航，或術(shù)中反復比對，確保操作安全。2.3術(shù)中監(jiān)護與配合對于局麻患者，術(shù)中應密切觀察其生命體征和面部表情，及時溝通，了解其感受，必要時追加麻醉或暫停操作。對于全麻患者，需與麻醉醫(yī)師密切配合，共同關(guān)注患者的生命體征。助手的配合也至關(guān)重要，需熟練協(xié)助吸引、傳遞器械、調(diào)整患者體位及頭燈等，保持術(shù)野清晰，確保手術(shù)流暢進行。三、術(shù)后處理與觀察：安全的延續(xù)手術(shù)的結(jié)束并不意味著診療安全的終結(jié)，科學的術(shù)后處理與密切觀察是預防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、促進患者康復的重要保障。3.1即刻處理與患者告知手術(shù)結(jié)束時，應徹底清理鼻腔內(nèi)的積血、分泌物和殘留組織碎屑。根據(jù)手術(shù)情況和出血風險，決定是否鼻腔填塞以及填塞物的種類（如凡士林紗條、膨脹海綿、可吸收止血材料等）。填塞的目的是壓迫止血，支撐黏膜，但也可能引起患者術(shù)后鼻部脹痛、頭痛、溢淚等不適，需提前告知患者。向患者及家屬簡要說明手術(shù)情況，交代術(shù)后注意事項：如術(shù)后數(shù)日內(nèi)鼻腔可能有少量滲血或分泌物屬正常現(xiàn)象，若出血較多（如超過月經(jīng)量）或出現(xiàn)劇烈頭痛、視力模糊、復視、發(fā)熱等異常情況，應立即就診；避免用力擤鼻、挖鼻，防止出血和感染；注意休息，避免劇烈運動；遵醫(yī)囑使用抗生素、鼻腔沖洗液、鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑等藥物，并說明用藥方法和可能的副作用。3.2術(shù)后隨訪與護理指導術(shù)后定期隨訪是確保手術(shù)效果、及時處理并發(fā)癥的關(guān)鍵。首次隨訪通常在術(shù)后1-2周，主要目的是清理鼻腔內(nèi)的結(jié)痂、血痂、分泌物和可能的粘連，檢查術(shù)腔黏膜的恢復情況，調(diào)整用藥。后續(xù)隨訪根據(jù)患者恢復情況而定，可能持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。指導患者正確進行鼻腔沖洗，這有助于清潔術(shù)腔、減輕黏膜水腫、促進黏膜愈合。告知患者沖洗液的選擇、溫度、壓力和方法，避免嗆咳。指導患者正確使用鼻噴藥物，如噴藥時頭部的角度、噴藥的順序等。對于需要拆線或取出填塞物的患者，預約好時間并告知注意事項。四、并發(fā)癥的預防與處理：風險意識時刻在線盡管鼻內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但仍有發(fā)生的可能。操作者必須具備風險意識，熟悉常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、預防措施和處理原則。4.1出血是最常見的并發(fā)癥。術(shù)前控制好血壓，停用抗凝藥物（遵醫(yī)囑），術(shù)中精細操作、徹底止血是預防的關(guān)鍵。術(shù)后少量滲血可觀察，局部冷敷。明顯出血需鼻內(nèi)鏡下尋找出血點并電凝或填塞止血，必要時輸血。4.2感染少見但嚴重。嚴格無菌操作、圍手術(shù)期合理使用抗生素、術(shù)后保持鼻腔引流通暢是預防的核心。一旦發(fā)生，需加強抗感染治療，必要時開放引流。4.3鼻腔粘連多因術(shù)中黏膜損傷過多、術(shù)后換藥不及時或鼻腔狹窄所致。預防在于保護正常黏膜、術(shù)后定期清理。發(fā)生粘連后，可在鼻內(nèi)鏡下行粘連分離術(shù)，并放置隔離物。4.4眶內(nèi)并發(fā)癥如眶周淤血、眶內(nèi)血腫、眼球活動障礙、復視、視力下降甚至失明，多因損傷紙樣板、內(nèi)直肌或視神經(jīng)管所致。操作時應警惕篩竇外側(cè)壁的“藍視”現(xiàn)象，避免向外側(cè)過度咬除骨質(zhì)。一旦發(fā)生，應立即停止手術(shù)，根據(jù)情況采取激素治療、減壓手術(shù)等，并請眼科會診。4.5顱內(nèi)并發(fā)癥如腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫等，雖罕見但后果嚴重，多與損傷顱底有關(guān)。術(shù)前仔細閱片，術(shù)中辨認篩頂、蝶竇頂壁等顱底標志，避免在不確定區(qū)域盲目操作。若懷疑腦脊液鼻漏，應及時明確診斷，采取保守或手術(shù)修補。對于任何并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、及時正確處理是改善預后的關(guān)鍵。操作者應具備應急處理能力，必要時及時請相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診。五、總結(jié)與展望鼻內(nèi)鏡檢查與手術(shù)的安全操作是一項系統(tǒng)工程，需要操作者具備深厚的專業(yè)知識、精湛的操作技能、高度的責任心和良好的溝通能力。從術(shù)前的全面評估與充分準備，到術(shù)中的精準輕柔操作與密切配合，再到術(shù)后的科學處理與密切隨訪，每一個環(huán)節(jié)