外科護(hù)理查房記錄模板范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]歲，職業(yè)：[職業(yè)]。于[入院日期]因“[主要癥狀及持續(xù)時間]”入院。二、病史匯報（一）現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，如腹痛患者描述為腹痛程度（隱痛、脹痛、絞痛等）、部位（全腹、右上腹、左上腹等）、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性等），伴有[伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、發(fā)熱等]。癥狀逐漸加重或持續(xù)不緩解，在當(dāng)?shù)卦\所治療（具體治療措施及用藥情況）后效果不佳，遂來我院就診。門診以“[初步診斷]”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)[描述，如欠佳、一般等]，食欲[描述，如減退、正常等]，睡眠[描述，如差、尚可等]，大小便[描述，如正常、便秘、腹瀉等]，體重[描述，如無明顯變化、減輕等]。（二）既往史患者既往有[既往疾病名稱，如高血壓、糖尿病等]病史[患病時間]，規(guī)律服用[藥物名稱及劑量]治療，血壓/血糖控制情況[描述，如良好、欠佳等]。否認(rèn)[其他重要疾病，如冠心病、肝炎等]病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。（三）個人史生于[出生地]，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。（四）家族史家族中無類似疾病及遺傳性疾病史。三、體格檢查（一）生命體征體溫：[體溫?cái)?shù)值]℃，脈搏：[脈搏次數(shù)]次/分，呼吸：[呼吸次數(shù)]次/分，血壓：[血壓數(shù)值]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)[描述，如中等、良好等]，神志清楚，精神[描述，如萎靡、尚可等]，自動體位，查體合作。（三）?？茩z查以腹部外科為例：腹部外形[描述，如平坦、膨隆等]，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，[壓痛部位]有壓痛，[反跳痛情況]，肝脾肋下未觸及，Murphy征[陽性或陰性]，麥?zhǔn)宵c(diǎn)[壓痛、反跳痛情況]，移動性濁音[陰性或陽性]，腸鳴音[次數(shù)及性質(zhì)，如4次/分，正常等]。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[百分比數(shù)值]%，血紅蛋白[數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[數(shù)值]×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[數(shù)值]U/L，總膽紅素[數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[數(shù)值]μmol/L，尿素氮[數(shù)值]mmol/L；血糖[數(shù)值]mmol/L；電解質(zhì)：鉀[數(shù)值]mmol/L，鈉[數(shù)值]mmol/L，氯[數(shù)值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間[數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[數(shù)值]秒，纖維蛋白原[數(shù)值]g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）[數(shù)值]ng/ml，甲胎蛋白（AFP）[數(shù)值]ng/ml等。（二）影像學(xué)檢查腹部超聲：[檢查結(jié)果描述，如肝臟大小、形態(tài)正常，膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)等]。腹部CT：[詳細(xì)描述CT所見，如肝臟密度均勻，胰腺形態(tài)正常，腹腔內(nèi)可見少量積液等]。胸部X線：[描述胸部情況，如兩肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常等]。五、診斷（一）初步診斷1.[主要疾病診斷名稱]2.[合并疾病診斷名稱]（二）診斷依據(jù)1.患者有[主要癥狀]，結(jié)合[相關(guān)伴隨癥狀]。2.體格檢查有[陽性體征]。3.輔助檢查結(jié)果支持診斷，如[列舉相關(guān)有診斷意義的檢查結(jié)果]。六、治療方案（一）手術(shù)治療擬于[手術(shù)日期]在[麻醉方式]下行[手術(shù)名稱]。術(shù)前準(zhǔn)備包括：1.完善相關(guān)檢查，如血型鑒定、交叉配血等。2.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前[具體時間]禁食、禁水，術(shù)前[具體時間]給予清潔灌腸。3.皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域皮膚清潔、備皮。4.呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者戒煙，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等。5.心理護(hù)理：向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減輕其焦慮情緒。（二）非手術(shù)治療1.禁食、胃腸減壓：通過胃腸減壓管引出胃內(nèi)氣體和液體，減輕胃腸道張力，緩解腹痛、腹脹等癥狀。2.補(bǔ)液治療：根據(jù)患者的病情和生化檢查結(jié)果，補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖溶液、電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.抗感染治療：根據(jù)患者的病情和可能的病原菌，選用敏感的抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。4.營養(yǎng)支持：對于不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)需求。七、護(hù)理問題及措施（一）疼痛1.相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激等有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或緩解，舒適度增加。3.護(hù)理措施-評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等，采用疼痛評分量表進(jìn)行評分。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位等。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-采用非藥物止痛方法，如聽音樂、放松訓(xùn)練等，分散患者的注意力。（二）有感染的危險1.相關(guān)因素：與手術(shù)切口、留置引流管、機(jī)體抵抗力下降等有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。3.護(hù)理措施-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。-妥善固定留置引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。-加強(qiáng)口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，預(yù)防口腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等。-密切觀察患者的體溫變化，如有發(fā)熱及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.相關(guān)因素：與禁食、胃腸減壓、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善，體重維持穩(wěn)定或有所增加。3.護(hù)理措施-評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、血清蛋白水平等。-遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)需求。-待患者胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹等。-鼓勵患者少食多餐，保證食物的攝入。（四）焦慮1.相關(guān)因素：與對疾病的擔(dān)憂、手術(shù)的恐懼等有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。3.護(hù)理措施-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰。-向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的過程及預(yù)后情況，提高其對疾病的認(rèn)知度。-介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者家屬給予患者情感支持，陪伴患者度過難關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：出血1.相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、凝血功能異常等有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理出血情況，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。3.護(hù)理措施-密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率、脈搏等，如有異常及時報告醫(yī)生。-觀察手術(shù)切口、引流管引出液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)切口滲血增多、引流液為血性且量較大等情況，及時通知醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時輸血治療。-做好應(yīng)急準(zhǔn)備，如備齊搶救物品和藥品等。（六）潛在并發(fā)癥：吻合口漏1.相關(guān)因素：與手術(shù)操作、患者營養(yǎng)狀況等有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏，及時處理，促進(jìn)吻合口愈合。3.護(hù)理措施-觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。-保持胃腸減壓通暢，減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合。-遵醫(yī)囑給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，增強(qiáng)患者的抵抗力。-如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)禁食、胃腸減壓，給予充分的引流，必要時行二次手術(shù)。八、護(hù)理評價（一）患者疼痛是否減輕或緩解，疼痛評分是否降低。（二）患者是否發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)是否正常。（三）患者營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否維持穩(wěn)定或有所增加。（四）患者焦慮情緒是否減輕，是否能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）是否及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者病情是否穩(wěn)定。九、討論與總結(jié)（一）本次護(hù)理查房中，針對患者的病情和護(hù)理問題，提出了一系列的護(hù)理措施。在實(shí)施過程中，需要護(hù)理人員密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整護(hù)理方案。（二）對于手術(shù)患者，術(shù)前的心理護(hù)理和準(zhǔn)備工作非常重要，可以減輕患者的焦慮情緒，提高手術(shù)的成功率。術(shù)后要加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，早期發(fā)