醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)限管理規(guī)范匯編第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)及各類資源的訪問權(quán)限管理，保障患者信息安全與隱私，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)有序開展，防范數(shù)據(jù)泄露與濫用風(fēng)險，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況，特制定本規(guī)范。第二條適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及信息系統(tǒng)（包括但不限于醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等）、物理區(qū)域、醫(yī)療設(shè)備及其他敏感資源的權(quán)限申請、審批、分配、變更、回收、審計等管理活動。所有使用、管理上述資源的員工、進(jìn)修人員、實習(xí)人員、訪問學(xué)者及其他相關(guān)合作單位人員，均須遵守本規(guī)范。第三條基本原則權(quán)限管理應(yīng)遵循以下原則：1.最小權(quán)限原則：僅授予用戶完成其崗位職責(zé)所必需的最小權(quán)限，避免權(quán)限過剩。2.職責(zé)分離原則：關(guān)鍵崗位的權(quán)限應(yīng)進(jìn)行分離設(shè)置，避免單一用戶擁有可能導(dǎo)致風(fēng)險的完整權(quán)限。3.權(quán)限唯一原則：用戶身份與權(quán)限應(yīng)一一對應(yīng)，避免使用共享賬戶或默認(rèn)賬戶。4.動態(tài)調(diào)整原則：權(quán)限應(yīng)根據(jù)用戶崗位職責(zé)變化、項目進(jìn)展等情況進(jìn)行及時調(diào)整或回收。5.全程審計原則：權(quán)限的申請、變更、使用等全過程應(yīng)留有可追溯的記錄，確保審計的有效性。第二章管理組織與職責(zé)第四條管理組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立權(quán)限管理相關(guān)的協(xié)調(diào)與決策機(jī)制，可由信息管理部門牽頭，會同醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、人力資源、質(zhì)控、紀(jì)檢監(jiān)察等部門共同組成。該組織負(fù)責(zé)權(quán)限管理制度的審定、重大權(quán)限事項的決策、跨部門權(quán)限爭議的協(xié)調(diào)等。第五條部門職責(zé)1.信息管理部門：作為權(quán)限管理的日常執(zhí)行與技術(shù)支持部門，負(fù)責(zé)權(quán)限管理系統(tǒng)的運(yùn)維、權(quán)限配置的技術(shù)實現(xiàn)、權(quán)限相關(guān)技術(shù)問題的處理、權(quán)限審計日志的維護(hù)與分析，并協(xié)助制定和修訂權(quán)限管理制度及操作流程。2.人力資源部門：負(fù)責(zé)提供員工的準(zhǔn)確崗位信息、入職、調(diào)動、離職等人員變動信息，確保權(quán)限管理與人員狀態(tài)同步。3.各業(yè)務(wù)科室/部門：負(fù)責(zé)本部門用戶權(quán)限的初步審核，提出權(quán)限需求，對本部門用戶權(quán)限的合理使用進(jìn)行日常監(jiān)督與管理，并配合進(jìn)行權(quán)限審計。4.醫(yī)務(wù)管理部門、護(hù)理管理部門：從醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全角度對相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的權(quán)限設(shè)置提出專業(yè)指導(dǎo)意見，并參與權(quán)限爭議的協(xié)調(diào)。5.信息安全管理部門（或指定人員）：負(fù)責(zé)對權(quán)限管理的合規(guī)性、安全性進(jìn)行監(jiān)督，組織開展權(quán)限安全檢查與風(fēng)險評估。第三章權(quán)限類型與定義第六條權(quán)限分類根據(jù)管理對象的不同，權(quán)限可分為：1.系統(tǒng)操作權(quán)限：指對各類信息系統(tǒng)的登錄、配置、管理等操作的權(quán)限。2.數(shù)據(jù)訪問權(quán)限：指對系統(tǒng)內(nèi)各類數(shù)據(jù)（如電子病歷、檢驗檢查結(jié)果、藥品信息、財務(wù)數(shù)據(jù)等）的查看、新增、修改、刪除等權(quán)限。3.功能模塊權(quán)限：指對信息系統(tǒng)中特定功能模塊（如處方開具、醫(yī)囑執(zhí)行、報表統(tǒng)計等）的使用權(quán)限。4.物理區(qū)域與設(shè)備權(quán)限：指對特定物理區(qū)域（如機(jī)房、藥房、檢驗科）及醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備的進(jìn)入或操作權(quán)限。第七條敏感權(quán)限定義對涉及患者核心隱私數(shù)據(jù)（如艾滋病、精神疾病等特定疾病信息）、關(guān)鍵醫(yī)療決策數(shù)據(jù)、財務(wù)核心數(shù)據(jù)、系統(tǒng)核心配置等的訪問和操作權(quán)限，應(yīng)定義為敏感權(quán)限，實施更嚴(yán)格的申請、審批和管控流程。第四章權(quán)限申請、審批與分配第八條權(quán)限申請用戶因工作需要獲取權(quán)限時，應(yīng)由本人或其部門授權(quán)人填寫《權(quán)限申請表》，詳細(xì)說明申請權(quán)限的系統(tǒng)名稱、權(quán)限類型、具體權(quán)限項、申請理由、預(yù)計使用期限等，并附上相關(guān)證明材料（如崗位說明書、項目任務(wù)書等）。第九條權(quán)限審批權(quán)限申請應(yīng)遵循逐級審批原則。1.所在科室負(fù)責(zé)人對申請的必要性、合理性進(jìn)行初步審核。2.相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等）對申請權(quán)限的業(yè)務(wù)相關(guān)性進(jìn)行審核。3.信息管理部門對權(quán)限的技術(shù)可行性、安全性及是否符合最小權(quán)限原則進(jìn)行審核。4.對于敏感權(quán)限或高級別權(quán)限，需報請機(jī)構(gòu)權(quán)限管理決策組織或其授權(quán)的高級管理人員審批。第十條權(quán)限分配與開通權(quán)限審批通過后，由信息管理部門或指定的權(quán)限管理員根據(jù)審批結(jié)果，在規(guī)定時限內(nèi)為用戶配置權(quán)限。權(quán)限配置應(yīng)嚴(yán)格按照審批內(nèi)容執(zhí)行，不得擅自擴(kuò)大權(quán)限范圍。權(quán)限開通后，應(yīng)及時通知用戶，并指導(dǎo)用戶妥善保管賬戶信息，定期修改密碼。第五章權(quán)限變更、回收與注銷第十一條權(quán)限變更當(dāng)用戶崗位職責(zé)發(fā)生變動、項目調(diào)整或系統(tǒng)功能升級等情況導(dǎo)致權(quán)限需求變化時，應(yīng)重新履行權(quán)限申請與審批流程。原權(quán)限中不再需要的部分應(yīng)予以回收。第十二條權(quán)限定期審查各部門應(yīng)定期（如每季度或每半年）對本部門用戶的權(quán)限進(jìn)行自查，信息管理部門會同相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)定期對全機(jī)構(gòu)用戶權(quán)限進(jìn)行抽查與復(fù)核，確保權(quán)限與實際工作需求相符。審查結(jié)果應(yīng)記錄存檔。第十三條權(quán)限回收與注銷出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時回收或注銷用戶權(quán)限：1.用戶調(diào)離原崗位，且新崗位不再需要原權(quán)限的；2.用戶離職、退休、進(jìn)修結(jié)束或?qū)嵙?xí)期滿的；3.權(quán)限使用期限屆滿且未申請延期的；4.因違規(guī)使用權(quán)限被暫?；虺蜂N權(quán)限的；5.其他根據(jù)管理需要應(yīng)回收權(quán)限的情況。權(quán)限回收或注銷后，應(yīng)進(jìn)行記錄，并通知相關(guān)用戶及部門。第六章人員入職、崗位變動與離職管理第十四條新員工入職權(quán)限管理新員工入職時，人力資源部門應(yīng)及時將其崗位信息通知相關(guān)業(yè)務(wù)部門及信息管理部門。業(yè)務(wù)部門根據(jù)其崗位職責(zé)提出初始權(quán)限申請，按審批流程辦理。信息管理部門在收到審批通過的申請后，為其開通相應(yīng)權(quán)限。第十五條員工崗位變動權(quán)限管理員工發(fā)生崗位變動時，人力資源部門應(yīng)及時通知原部門、新部門及信息管理部門。原部門負(fù)責(zé)提出權(quán)限回收申請，新部門負(fù)責(zé)根據(jù)新崗位需求提出權(quán)限申請，按審批流程辦理權(quán)限變更手續(xù)。第十六條員工離職權(quán)限管理員工離職時，所在部門應(yīng)在離職手續(xù)辦理流程中，明確權(quán)限交接與注銷要求。人力資源部門在確認(rèn)員工離職信息后，應(yīng)及時通知信息管理部門。信息管理部門須在員工正式離職日前，完成其所有系統(tǒng)權(quán)限的注銷或凍結(jié)操作，并由離職員工、部門負(fù)責(zé)人及信息管理部門經(jīng)辦人共同簽字確認(rèn)。第七章權(quán)限監(jiān)督與審計第十七條日常監(jiān)督各部門負(fù)責(zé)人是本部門用戶權(quán)限日常使用監(jiān)督的第一責(zé)任人，應(yīng)加強(qiáng)對本部門員工權(quán)限使用情況的監(jiān)督檢查，確保員工在授權(quán)范圍內(nèi)合理使用權(quán)限。第十八條權(quán)限審計信息管理部門應(yīng)確保信息系統(tǒng)具備完善的日志審計功能，記錄用戶的登錄、重要操作、數(shù)據(jù)訪問等行為。定期（如每半年或每年）或根據(jù)需要不定期對權(quán)限配置情況、權(quán)限使用日志進(jìn)行審計，重點關(guān)注敏感權(quán)限的使用情況、異常登錄行為、數(shù)據(jù)異常訪問或修改等。審計結(jié)果應(yīng)形成報告，報送機(jī)構(gòu)權(quán)限管理決策組織及相關(guān)管理部門。第十九條審計結(jié)果處理對審計中發(fā)現(xiàn)的權(quán)限配置不當(dāng)、權(quán)限濫用、越權(quán)操作等問題，應(yīng)及時通報相關(guān)部門，并要求限期整改。對涉嫌違規(guī)違紀(jì)的，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理。第八章責(zé)任追究第二十條違規(guī)行為對于違反本規(guī)范，有下列行為之一者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育、通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰、崗位調(diào)整、直至紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自申請、獲取、使用權(quán)限的；2.擅自將本人賬戶密碼轉(zhuǎn)借他人使用或泄露給他人的；4.違規(guī)審批權(quán)限，造成不良后果的；5.未按規(guī)定及時回收或注銷離職、離崗人員權(quán)限的；6.拒絕配合權(quán)限審計或提供虛假信息的；7.其