2025年護理文書書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護理文書書寫原則的描述，錯誤的是（）A.客觀反映患者病情變化B.記錄時間精確至分鐘C.電子病歷可由實習(xí)護士獨立完成并保存D.書寫錯誤時劃雙橫線并簽署姓名及時間2.體溫單中，口溫38.5℃的正確繪制符號是（）A.藍“●”B.紅“●”C.藍“○”D.紅“×”3.護理記錄單中，“PIO”模式的“O”指（）A.護理問題B.護理措施C.護理結(jié)果D.護理評價4.患者入院時間為2023年10月8日14:30，體溫單40-42℃之間應(yīng)填寫（）A.入院時間“10/814:30”B.入院日期“2023.10.8”C.體溫“36.5℃”D.血壓“120/80mmHg”5.下列哪項不符合護理文書的“及時”原則（）A.術(shù)后患者返回病房30分鐘內(nèi)完成首次護理記錄B.搶救患者時先記錄口頭醫(yī)囑，6小時內(nèi)補記C.患者主訴疼痛后立即記錄疼痛評分D.夜班護士于次晨8:00統(tǒng)一補記前一日所有護理操作6.關(guān)于電子護理文書的修改，正確的做法是（）A.直接刪除錯誤內(nèi)容后重新輸入B.保留原記錄內(nèi)容，標注修改人、時間并簽名C.請上級護士修改后無需標注D.由實習(xí)護士修改后由帶教老師補簽名7.某患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后護理記錄中“患者切口敷料干燥，無滲血滲液”屬于（）A.主觀資料B.客觀資料C.護理措施D.護理評價8.體溫單中，患者今日排便3次，正確的記錄方式是（）A.3/EB.3/日C.3D.39.下列哪項不屬于護理文書的法律作用（）A.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料B.反映護士的專業(yè)能力C.證明護理措施的落實情況D.替代醫(yī)生病歷作為診斷依據(jù)10.首次護理記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后（）A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.4小時內(nèi)D.8小時內(nèi)二、填空題（每空1分，共20分）1.護理文書是護士在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括________、________、________、手術(shù)護理記錄單等。2.體溫單中，脈搏的繪制符號為________（顏色）________（形狀），心率的繪制符號為________（顏色）________（形狀）。3.護理記錄應(yīng)使用________（語言）和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用________。4.搶救患者時，若未能及時記錄護理措施，應(yīng)在搶救結(jié)束后________小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明________。5.護理記錄中，“疼痛評分5分（NRS）”屬于________資料；“指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵”屬于________資料。6.電子護理文書需進行________身份驗證，確保記錄者身份可追溯；修改時應(yīng)保留________，并顯示________、________及修改內(nèi)容。7.體溫單中，大便失禁的記錄符號為________；灌腸后排便2次的記錄符號為________。8.護理文書的書寫應(yīng)遵循________、________、________、________、________的原則。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述護理文書中“客觀”原則的具體要求。2.舉例說明護理記錄中“PIO”模式的應(yīng)用。3.列舉體溫單中40-42℃之間需填寫的5項內(nèi)容。四、案例分析題（30分）患者王某，女，56歲，因“膽總管結(jié)石”于2023年11月5日9:00步行入院，入院時T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，主訴“右上腹陣發(fā)性絞痛3天，加重1天”，疼痛評分6分（NRS），無惡心嘔吐，皮膚鞏膜輕度黃染。11月6日8:00在全麻下行“腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)”，手術(shù)歷時2小時，10:00安返病房，帶回T管1根，引流出淡血性液體50ml，切口敷料干燥，尿管通暢，尿色清，量約100ml。術(shù)后醫(yī)囑：一級護理，禁食水，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測生命體征。責任護士于11月6日16:00補記術(shù)后護理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后返回病房，狀態(tài)穩(wěn)定，切口無滲液，T管引流通暢，尿量正常，已指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身。”請指出該護理記錄中的5處錯誤，并說明正確的書寫要求。護理文書書寫試題答案一、單項選擇題1.C（解析：電子病歷需由具有合法資質(zhì)的護士完成，實習(xí)護士需經(jīng)帶教老師審核簽名后生效）2.B（解析：口溫、腋溫、肛溫分別用紅“●”“○”“△”表示）3.C（解析：PIO模式中P為問題[Problem]，I為措施[Intervention]，O為結(jié)果[Outcome]）4.A（解析：體溫單40-42℃之間需填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時間，精確到分鐘）5.D（解析：護理記錄需“即時記錄”，不得集中補記，避免遺漏關(guān)鍵信息）6.B（解析：電子病歷修改需保留原記錄痕跡，標注修改人、時間及原因，確保可追溯）7.B（解析：客觀資料指通過觀察、體檢或儀器檢查獲得的信息，如“敷料干燥”）8.C（解析：體溫單中排便次數(shù)直接填寫數(shù)字，未解便記“0”，失禁記“”，灌腸后排便記“1/E”等）9.D（解析：護理文書不能替代醫(yī)生病歷，二者共同構(gòu)成診療依據(jù)）10.C（解析：首次護理記錄應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成）二、填空題1.體溫單；護理記錄單；醫(yī)囑執(zhí)行單（或其他如病危（重）護理記錄單）2.紅；●；紅；○（注：脈搏與心率重疊時，脈搏用紅“●”，心率用紅“○”圈?。?.中文；外文4.6；補記時間5.客觀；措施（或干預(yù)）6.電子；修改痕跡；修改人；修改時間7.；2/E（注：灌腸后排便n次記為n/E，如灌腸后排便2次記“2/E”）8.客觀；真實；準確；及時；完整三、簡答題1.“客觀”原則的具體要求：①記錄內(nèi)容須基于護士直接觀察或獲取的信息，避免主觀推測（如“患者可能疼痛”應(yīng)改為“患者主訴疼痛評分6分”）；②使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，禁用模糊表述（如“腹部不適”應(yīng)具體為“右上腹陣發(fā)性絞痛”）；③引用患者主訴時需如實記錄原話（如“患者說：‘疼得睡不著’”）；④數(shù)據(jù)記錄精確（如“血壓130/80mmHg”而非“血壓正?！保?；⑤避免情緒性描述（如“患者不配合治療”應(yīng)改為“患者拒絕執(zhí)行胰島素注射，解釋后仍拒絕”）。2.“PIO”模式的應(yīng)用舉例：患者術(shù)后6小時主訴切口疼痛評分6分（NRS）（P：疼痛）；護理措施：評估疼痛部位、性質(zhì)，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4g口服，指導(dǎo)患者取半臥位減輕切口張力（I：措施）；30分鐘后隨訪，患者主訴疼痛評分降至3分（NRS），面色紅潤，呼吸平穩(wěn)（O：結(jié)果）。3.體溫單40-42℃之間需填寫的內(nèi)容（至少5項）：入院時間、手術(shù)時間、分娩時間、轉(zhuǎn)科時間、出院時間、死亡時間、轉(zhuǎn)入時間（注：需精確到分鐘，格式如“11/59:00”）。四、案例分析題錯誤及糾正錯誤1：記錄時間不及時。分析：術(shù)后護理記錄應(yīng)在患者返病房后及時記錄（通常30分鐘內(nèi)），而非16:00補記。正確要求：術(shù)后10:00返病房，應(yīng)于10:30前完成首次記錄，記錄時間精確到分鐘（如“11月6日10:15”）。錯誤2：內(nèi)容不完整，缺乏關(guān)鍵觀察指標。分析：記錄中未體現(xiàn)生命體征（如術(shù)后T、P、R、BP）、吸氧情況（如“持續(xù)低流量吸氧2L/min，SpO?98%”）、T管引流液的顏色（“淡血性”）和量（“50ml”）、尿量（“100ml”）等。正確要求：需記錄“術(shù)后返房時T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；持續(xù)低流量吸氧2L/min，SpO?98%；T管引流出淡血性液體50ml，色淡紅，無渾濁；尿管通暢，尿色清，量100ml”。錯誤3：描述主觀化，缺乏客觀依據(jù)。分析：“狀態(tài)穩(wěn)定”為模糊表述，未體現(xiàn)具體評估結(jié)果。正確要求：應(yīng)改為“神志清楚，面色紅潤，未訴明顯不適”等客觀描述。錯誤4：遺漏護理措施的具體內(nèi)容。分析：“已指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身”未說明翻身的頻率（如“每2小時協(xié)助軸線翻身”）及效果（如“患者配合翻身，未訴疼痛加重”）。正確要求：應(yīng)記錄“10:30協(xié)助患者軸線翻身1次