康復(fù)科門診病歷模板一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[具體號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]病史陳述者：[患者本人或其他人員]二、主訴1.簡(jiǎn)要描述：患者主訴為因[主要癥狀]伴/不伴[次要癥狀]持續(xù)[具體時(shí)間]前來就診。例如，患者因右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限3個(gè)月就診。清晰準(zhǔn)確的主訴能夠準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前最主要的痛苦和就醫(yī)的核心原因，為主治醫(yī)生開展后續(xù)的診斷和治療提供關(guān)鍵的引導(dǎo)。2.特殊情況說明：若患者存在多個(gè)主要癥狀，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序和嚴(yán)重程度進(jìn)行合理排序。比如，患者先出現(xiàn)腰痛，隨后逐漸出現(xiàn)下肢麻木，此時(shí)主訴應(yīng)表述為“腰痛伴下肢麻木[具體時(shí)間]”。在描述癥狀時(shí)，要盡可能使用準(zhǔn)確、具體的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊或含混不清的詞匯。三、現(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間：詳細(xì)詢問患者起病的緩急情況，以及何時(shí)發(fā)現(xiàn)或感覺到不適癥狀。起病急驟者，要明確具體的發(fā)病時(shí)間點(diǎn)，如“患者于2024年5月10日晨起時(shí)突然出現(xiàn)頸部疼痛，活動(dòng)受限”；起病緩慢者，則需了解癥狀逐漸出現(xiàn)和發(fā)展的大致時(shí)間段，如“患者近2個(gè)月來逐漸出現(xiàn)雙側(cè)肩部酸痛，勞累后加重”。2.主要癥狀的特點(diǎn)：對(duì)主要癥狀進(jìn)行全面而細(xì)致的描述，包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間以及誘發(fā)和緩解因素等。以頭痛為例，需詢問頭痛的具體部位是前額、雙側(cè)顳部、枕部還是全頭部；疼痛的性質(zhì)是脹痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛還是緊箍樣疼痛；疼痛的程度可采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）等進(jìn)行評(píng)估，如患者自評(píng)疼痛程度為7分（0分為無痛，10分為劇痛）；發(fā)作頻率是每天發(fā)作、每周發(fā)作幾次還是偶爾發(fā)作；每次發(fā)作持續(xù)的時(shí)間是數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)還是數(shù)天；誘發(fā)因素可能是勞累、情緒激動(dòng)、飲酒等，緩解因素可能是休息、服用止痛藥物等。3.病情的發(fā)展與演變：了解患者自發(fā)病以來癥狀的變化情況，是逐漸加重、減輕還是保持穩(wěn)定。是否出現(xiàn)了新的癥狀，或者原有癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生了改變。例如，患者最初為單純的腰部疼痛，近期出現(xiàn)了下肢放射性疼痛，提示病情可能有所進(jìn)展。同時(shí)，要詢問患者在患病期間是否接受過治療，治療的方法、效果以及用藥情況等。如患者曾自行服用布洛芬止痛，疼痛可暫時(shí)緩解，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。4.伴隨癥狀：詳細(xì)詢問患者是否伴有其他相關(guān)癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)于疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義。例如，咳嗽伴發(fā)熱、咳痰，可能提示呼吸道感染；腹痛伴腹瀉、嘔吐，可能與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)。對(duì)于陰性的伴隨癥狀也應(yīng)記錄，以排除某些疾病的可能性。5.診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前在外院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、檢查和治療情況。包括做過哪些實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等），檢查結(jié)果如何；接受過何種治療措施（如藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等），治療的效果及不良反應(yīng)等。例如，患者在外院曾行腰椎CT檢查，提示腰椎間盤突出癥，給予牽引、按摩等治療，癥狀略有改善，但仍有反復(fù)。6.病程中的一般情況：了解患者在患病期間的飲食、睡眠、大小便、體重等一般情況的變化。這些信息有助于評(píng)估患者的整體健康狀況和病情對(duì)身體的影響。如患者因疼痛影響睡眠，食欲減退，近1個(gè)月體重下降3公斤。四、既往史1.既往健康狀況：詢問患者既往的健康狀況，是否曾患過其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核等。了解這些疾病的診斷時(shí)間、治療情況以及目前的控制狀態(tài)。例如，患者有高血壓病史5年，一直規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制在正常范圍。2.傳染病史：詳細(xì)詢問患者是否患過傳染病，如病毒性肝炎、肺結(jié)核、艾滋病等，以及患病的時(shí)間、治療情況和是否有后遺癥。對(duì)于有傳染病接觸史的患者，要進(jìn)一步了解接觸的時(shí)間、方式和密切程度等。3.預(yù)防接種史：了解患者的預(yù)防接種情況，包括是否按照國(guó)家免疫規(guī)劃程序進(jìn)行了常規(guī)疫苗接種，以及接種的時(shí)間和種類。對(duì)于一些特殊職業(yè)或有特殊需求的患者，還需詢問是否接種過相關(guān)的疫苗，如流感疫苗、狂犬病疫苗等。4.外傷手術(shù)史：詢問患者既往是否有過外傷史，包括外傷的原因、時(shí)間、部位和治療情況。是否接受過手術(shù)治療，手術(shù)的名稱、時(shí)間、手術(shù)效果以及術(shù)后的恢復(fù)情況等。例如，患者10年前因車禍致右下肢骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好。5.輸血史：詢問患者是否有過輸血史，輸血的時(shí)間、原因、輸血量以及是否有輸血不良反應(yīng)等。輸血史對(duì)于某些傳染?。ㄈ缫腋巍⒈?、艾滋病等）的傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義。6.過敏史：詳細(xì)詢問患者是否有藥物、食物或其他物質(zhì)過敏史，過敏的表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難等）以及過敏發(fā)生的時(shí)間。對(duì)于已知的過敏原，要記錄清楚具體的名稱。如患者對(duì)青霉素過敏，用藥后曾出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀。五、個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷：了解患者的出生地、居住地和職業(yè)等社會(huì)經(jīng)歷。某些地區(qū)可能存在特定的地方病，如血吸蟲病在南方水鄉(xiāng)較為常見；某些職業(yè)可能與特定的職業(yè)病相關(guān)，如長(zhǎng)期從事粉塵作業(yè)的工人易患?jí)m肺病。2.生活習(xí)慣：詢問患者的生活習(xí)慣，包括飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況。例如，患者平時(shí)飲食偏油膩，喜食辛辣食物；每天睡眠約6小時(shí)；缺乏運(yùn)動(dòng)；有吸煙史20年，每天吸煙1015支；有飲酒史，每周飲酒23次，每次飲用白酒約100毫升。3.冶游史：對(duì)于有性傳播疾病可能的患者，要詢問其冶游史，包括是否有不潔性行為史、性伴侶的健康狀況等。這對(duì)于性傳播疾病的診斷和防控至關(guān)重要。六、家族史1.家族中相關(guān)疾病史：詢問患者家族中是否有與患者所患疾病相關(guān)的遺傳病史或類似疾病。例如，家族中是否有高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病的患者，以及患者與這些患者的親緣關(guān)系、發(fā)病年齡等。如果家族中有多位成員患有同一種疾病，提示可能存在遺傳因素的影響。2.遺傳傾向：了解家族中是否有某些具有遺傳傾向的疾病，如遺傳性舞蹈病、血友病等。對(duì)于有遺傳傾向的疾病，要進(jìn)一步詢問家族中其他成員的患病情況，繪制家族遺傳圖譜，以便進(jìn)行遺傳咨詢和評(píng)估。七、體格檢查1.生命體征：測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄具體數(shù)值。例如，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。生命體征的變化可以反映患者的基本生理狀態(tài)，對(duì)于判斷病情的嚴(yán)重程度和穩(wěn)定性具有重要意義。2.一般情況：觀察患者的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)等一般情況。發(fā)育是否正?？赏ㄟ^身高、體重、智力等方面進(jìn)行評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)狀況可分為良好、中等、不良等；意識(shí)狀態(tài)可分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等；面容如急性病容、慢性病容、貧血面容等；體位如自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位等；步態(tài)如蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)等。3.?？茩z查：根據(jù)患者的病情和就診科室的特點(diǎn)，進(jìn)行詳細(xì)的專科檢查。以康復(fù)科為例，常見的?？茩z查包括運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌肉檢查：檢查肌肉的外觀，觀察有無肌肉萎縮、肥大等情況。通過觸診感受肌肉的張力，判斷是否存在肌肉緊張或松弛。進(jìn)行肌力測(cè)試，采用徒手肌力檢查法（MMT）評(píng)估不同肌肉群的力量，從0級(jí)（完全癱瘓）到5級(jí)（正常肌力）進(jìn)行分級(jí)。例如，檢查患者上肢肱二頭肌肌力，囑患者屈肘，醫(yī)生給予一定阻力，判斷其肌力等級(jí)。關(guān)節(jié)檢查：觀察關(guān)節(jié)的外形，有無腫脹、畸形、關(guān)節(jié)間隙變窄等。檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，測(cè)量關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等角度。例如，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，正常膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)135°150°，伸直可達(dá)0°。同時(shí)，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)等，以評(píng)估關(guān)節(jié)韌帶的功能。脊柱檢查：觀察脊柱的生理彎曲是否正常，有無側(cè)彎、后凸等畸形。檢查脊柱的活動(dòng)度，包括前屈、后伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)等。觸診脊柱棘突及椎旁肌肉，了解有無壓痛、腫塊等。例如，患者腰椎棘突旁有壓痛，可能提示腰椎病變。神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺檢查：檢查淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）和深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）。用大頭針輕刺皮膚檢查痛覺，用棉花輕觸皮膚檢查觸覺，用冷、熱物體接觸皮膚檢查溫度覺。通過讓患者閉眼，檢查者移動(dòng)患者的手指或腳趾，讓患者說出移動(dòng)的方向，檢查位置覺；用震動(dòng)的音叉置于骨突處，檢查震動(dòng)覺。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查：除了上述的肌力檢查外，還需檢查肌肉的協(xié)調(diào)性和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。如讓患者進(jìn)行指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等，觀察動(dòng)作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性。檢查腱反射，包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射等，記錄反射的強(qiáng)度（正常、亢進(jìn)、減弱或消失）。病理反射檢查：對(duì)于疑似神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，需檢查病理反射，如巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征等。這些病理反射的出現(xiàn)可能提示錐體束受損。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)患者的病情需要，選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。常見的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（如肝腎功能、血脂、血糖等）、凝血功能檢查、免疫相關(guān)檢查等。例如，對(duì)于懷疑感染性疾病的患者，血常規(guī)檢查可了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類等情況，判斷是否存在感染及感染的類型；對(duì)于患有糖尿病的患者，血糖、糖化血紅蛋白等檢查可了解血糖的控制情況。2.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查在康復(fù)科疾病的診斷中具有重要作用。常用的影像學(xué)檢查方法包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查等。X線檢查：對(duì)于骨骼系統(tǒng)疾病，X線檢查可以觀察骨骼的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，了解有無骨折、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等情況。例如，膝關(guān)節(jié)X線檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等退行性改變。CT檢查：CT檢查具有較高的分辨率，能夠更清晰地顯示骨骼、軟組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)。對(duì)于復(fù)雜的骨折、腫瘤、椎間盤病變等疾病的診斷具有重要價(jià)值。如腰椎CT檢查可準(zhǔn)確顯示腰椎間盤突出的部位、程度及對(duì)周圍組織的壓迫情況。MRI檢查：MRI對(duì)軟組織的分辨能力更強(qiáng)，能夠清晰地顯示神經(jīng)、肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)的軟組織損傷等的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。例如，頸椎MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷、神經(jīng)根受壓等病變。超聲檢查：超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，常用于肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)周圍軟組織的檢查。可以觀察肌肉的損傷、肌腱的炎癥、關(guān)節(jié)積液等情況。3.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可能進(jìn)行其他特殊檢查，如肌電圖檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定等。肌電圖檢查可以了解神經(jīng)和肌肉的功能狀態(tài)，對(duì)于診斷神經(jīng)損傷、肌肉疾病等具有重要意義。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定可評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)功能，判斷神經(jīng)病變的部位和程度。九、初步診斷1.診斷依據(jù)：根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析得出初步診斷。診斷依據(jù)要充分、合理，能夠支持所做出的診斷。例如，對(duì)于診斷為腰椎間盤突出癥的患者，診斷依據(jù)包括腰痛伴下肢放射性疼痛的癥狀，腰椎CT或MRI檢查提示腰椎間盤突出，以及相應(yīng)的體格檢查陽(yáng)性體征（如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等）。2.疾病診斷：按照規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確寫出疾病的名稱。對(duì)于存在多種疾病的患者，要按照主次順序進(jìn)行排列。例如，主要診斷為“腰椎間盤突出癥”，次要診斷為“高血壓病”“2型糖尿病”等。3.鑒別診斷：列出需要與初步診斷相鑒別的疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。鑒別診斷的目的是排除其他可能的疾病，提高診斷的準(zhǔn)確性。例如，對(duì)于診斷為頸椎病的患者，需要與肩周炎、胸廓出口綜合征等疾病相鑒別。鑒別要點(diǎn)包括癥狀的特點(diǎn)、體征的差異以及影像學(xué)檢查結(jié)果等。十、診療計(jì)劃1.進(jìn)一步檢查：根據(jù)患者的病情和目前的診斷情況，制定進(jìn)一步的檢查計(jì)劃。進(jìn)一步檢查的目的是明確診斷、了解病情的嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后等。例如，對(duì)于疑似腫瘤的患者，可能需要進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查、PETCT檢查等；對(duì)于診斷不明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，可能需要進(jìn)行腦脊液檢查等。2.治療方案康復(fù)治療：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案。康復(fù)治療包括物理治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、康復(fù)工程等多種方法。物理治療：常用的物理治療方法有熱敷、冷敷、電療、磁療、光療等。例如，對(duì)于肌肉勞損的患者，可采用熱敷促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉疼痛；對(duì)于神經(jīng)損傷的患者，可采用電刺激治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)治療：根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙情況，制定針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。如對(duì)于下肢骨折術(shù)后的患者，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)粘連；后期進(jìn)行肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練，恢復(fù)下肢的運(yùn)動(dòng)功能。作業(yè)治療：作業(yè)治療主要針對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行訓(xùn)練，幫助患者提高自理能力和回歸社會(huì)的能力。例如，對(duì)于上肢功能障礙的患者，進(jìn)行日常生活活動(dòng)（如穿衣、進(jìn)食、洗漱等）的訓(xùn)練和手功能的精細(xì)訓(xùn)練。言語治療：對(duì)于存在言語障礙的患者，如失語癥、構(gòu)音障礙等，進(jìn)行言語訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、語言理解訓(xùn)練、表達(dá)訓(xùn)練等?？祻?fù)工程：根據(jù)患者的需要，為患者配置合適的康復(fù)輔助器具，如輪椅、拐杖、假肢、矯形器等，以提高患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力。藥物治療：根據(jù)患者的病情，合理選用藥物進(jìn)行治療。藥物治療的目的是緩解癥狀、控制病情進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥等。例如，對(duì)于疼痛明顯的患者，可給予非甾體類抗炎藥止痛；對(duì)于存在神經(jīng)損傷的患者，可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。同時(shí)，要注意藥物的不良反應(yīng)和相互作用，密切觀察患者的用藥反應(yīng)。手術(shù)治療：對(duì)于一些病情嚴(yán)重、保守治療效果不佳的患者，可能需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的決策要綜合考慮患者的病情、身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素。