浸潤性乳腺癌乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助化療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療臨床指南乳腺癌術(shù)后Herceptin治療臨床指南非浸潤性乳腺癌小葉原位癌(LCIS)導(dǎo)管原位癌(DCIS)乳腺癌術(shù)后病理診斷報(bào)告規(guī)范乳腺癌篩查指南附錄Ⅰ乳腺癌TNM分期附錄Ⅱ組織學(xué)類型和分級(jí)附錄Ⅲ乳腺癌常用的輔助化療方案附錄Ⅳ藥物治療的療效評(píng)價(jià)1新輔助化療的適宜人群1.1一般適合臨床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者。Ⅰ期患者行術(shù)前化療的意義尚不肯定。Ⅳ期患者化療為姑息解救治療手段,而非新輔助治療適應(yīng)癥。(癌分期詳見附錄Ⅷ)發(fā)現(xiàn)乳房腫塊,甚至術(shù)后病理也未查及乳腺癌但還是可以診斷這是一類特殊類型乳腺癌,2新輔助化療的禁忌證2.1未經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌(推薦得到ER,PR,Her-2/neu等免疫組化指標(biāo),不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn))。2.2妊娠婦女,尤其是妊娠早、中期發(fā)生的乳腺癌2.3年老體衰且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變,預(yù)期3新輔助化療前的談話3.1乳腺癌是一種全身性的疾病,化療可以殺滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶,而手術(shù)或者放療等局部治療手段無法對(duì)它們起到治療作用。3.2新輔助化療的意義:①新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規(guī)范療法,可以使腫瘤降期以利手術(shù),或變不可手②新輔助化療是可靠的體內(nèi)藥敏試驗(yàn),為術(shù)后輔③若能達(dá)到病理完全緩解,可能提高遠(yuǎn)期生存率。3.3部分乳腺癌對(duì)新輔助化療初始治療方案不敏感。若2周期化療后腫瘤無變化或反而增大時(shí),需要更換化療方案或采用其他療法。3.4接受有效的新輔助化療之后,即便臨床上腫瘤完全消失,也必須接受既定的手術(shù)等后續(xù)治療,并根據(jù)術(shù)后病理決定進(jìn)一步輔助治療。4新輔助化療的實(shí)施①病灶基線體檢:精確測量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長徑(多個(gè)腫塊時(shí)取它們的最長徑之和)。全身骨掃描等檢查。心臟異常者需監(jiān)測左室射血分④術(shù)前乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢,明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查(隱匿性乳腺癌除外)。⑤腫大的區(qū)域淋巴結(jié)是否為乳腺癌轉(zhuǎn)移,也須穿也不宜僅作前哨淋巴結(jié)活檢。⑥育齡婦女應(yīng)妊娠試驗(yàn)陰性或囑避孕。⑦簽署化療知情同意書。4.2宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案（中國抗癌協(xié)會(huì)推薦，參見附錄Ⅲ):CEF、FEC方案。[C環(huán)磷酰胺、A多柔比星(或用同等劑量的吡喃阿霉素)、E表柔比星、F氟尿嘧啶]②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案,例如A(E)T、TAC。③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案,例如AC→P或AC→④其他含蒽環(huán)類的化療方案,例如NE。(N長春瑞具體化療方案同我院術(shù)后輔助化療方案及選擇（可參見術(shù)后化療）。4.3療效評(píng)估以及化療的療程①建議在化療第1個(gè)周期的最后1天（即第2個(gè)周期化療之前），進(jìn)行細(xì)致的體檢,初步了解化療反應(yīng),如果明確增大,要考慮早期進(jìn)展的可能。②建議在化療第2個(gè)周期的最后1天（即第3個(gè)周期化療之前），進(jìn)行全面評(píng)估療效。并在B超引導(dǎo)下行乳腺原發(fā)灶定位彈簧圈植入。③應(yīng)當(dāng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面,全面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療的療效。評(píng)價(jià)結(jié)果按照WHO標(biāo)準(zhǔn)或RECIST標(biāo)準(zhǔn)(詳見附錄Ⅳ)分為CR,PR,SD和PD。④無效的患者建議更改化療方案重新進(jìn)入評(píng)價(jià)程序,或改變總體治療計(jì)劃,改用手術(shù)、放療或者其⑤對(duì)CR或者PR的患者可以根據(jù)個(gè)體情況而行以下選擇:A直接手術(shù)，術(shù)后行相同方案化療(總計(jì)4～6個(gè)周B繼續(xù)2～4個(gè)周期相同方案化療(總計(jì)4～6個(gè)周期)后,行化療評(píng)估及手術(shù)。5乳腺癌經(jīng)新輔助化療降期后的處理5.1手術(shù)可根據(jù)個(gè)體情況選擇根治術(shù)、改良根5.2術(shù)后病理檢查①病理完全緩解(pCR)的定義有兩種:(1)一般是指乳腺原發(fā)灶中找不到惡性腫瘤的組織學(xué)證據(jù),或僅存原位癌成份；(2)嚴(yán)格意義上的pCR是原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)均達(dá)到病理完全緩解。②病理完全緩解(pCR)的確定應(yīng)當(dāng)由病理醫(yī)生完成,但臨床醫(yī)生有責(zé)任協(xié)助病理醫(yī)生找到原病灶部位,經(jīng)過多點(diǎn)取材檢查后,才能確定pCR。③殘存腫瘤的組織學(xué)分型、分級(jí)以及ER、PR、Her-2等免疫組化結(jié)果可供參考。應(yīng)當(dāng)根據(jù)新輔助術(shù)前ER陽性而術(shù)后ER陰性者仍應(yīng)視為ER陽性的乳腺癌,反之亦然)5.3術(shù)后輔助治療①術(shù)后輔助化療:可以根據(jù)術(shù)前化療的周期數(shù)、療效以及術(shù)后病理檢查結(jié)果；再繼續(xù)選擇相同化療方案、或更換新的化療方案。②術(shù)后輔助放療:一種意見認(rèn)為,無論化療反應(yīng)如何都應(yīng)當(dāng)根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期,來決定是否需要輔助放療以及輔助放療的范圍。③輔助內(nèi)分泌治療、分子靶向治療:參見乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南。1保乳治療的的適應(yīng)證：根據(jù)國內(nèi)外乳腺外科的發(fā)展，建議保乳治療參照以下標(biāo)準(zhǔn)選擇病例：1.4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0～N1；1.5腫瘤核分化程度和組織學(xué)分級(jí)較好；1.6癌灶旁無廣泛管內(nèi)癌成份，癌灶內(nèi)無淋巴管1.8了解全乳切除與保乳的特點(diǎn)和區(qū)別，患者自1.9腫瘤直徑>3cm和Ⅲ期經(jīng)術(shù)前化療降期后也乳房有適當(dāng)體積,術(shù)后能夠保持外觀效果；1.11具備術(shù)后放療和定期隨訪的條件。2保乳治療的絕對(duì)禁忌證2.1既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療。2.2活動(dòng)性結(jié)締組織?。ㄈ缬财げ『拖到y(tǒng)性紅斑狼瘡，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除外）。2.3妊娠、哺乳期患者(哺乳期患者在終止哺乳后可考慮)。2.4分布在兩個(gè)以上象限的多中心或多灶性病2.5腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性,再次切除后仍不能保證病理切緣陰性。3保乳治療的相對(duì)禁忌證3.1腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū),即乳暈及乳暈旁2cm環(huán)形范圍內(nèi),包括乳頭Paget’s病。3.2腫瘤直徑>3cm。(需由腫瘤和乳房的比例來衡量,如果該比例較大，治療后美觀效果差，腫瘤直徑＜3cm也不適合保乳治療。對(duì)腫瘤直徑3~5cm且愿保乳治療者,可采用術(shù)前化療,腫瘤縮小后可考慮保乳治療;對(duì)腫塊大于5cm,術(shù)前化療后縮小至3cm以下者也可慎重考慮)。3.3乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或可疑惡性4保乳治療前的談話4.1經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí),早期乳癌接受保乳治療和全乳切除治療后生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率相4.2保乳治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩4.3術(shù)后需行全乳放療,可能增加有關(guān)費(fèi)用。4.4同樣病期的乳腺癌,保乳治療和乳房切除的根治術(shù)后均有一定的局部復(fù)發(fā)率,5年局部復(fù)發(fā)率在前者約5%～7%(含第二原發(fā)乳腺癌),后者約3%～5%。一旦出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)可行補(bǔ)充全乳切除術(shù),仍可獲得很好的療效。4.5保乳治療可能會(huì)影響原乳房的外形,因腫塊4.6術(shù)中有可能根據(jù)具體情況更改為全乳切除①乳房的影像學(xué)評(píng)估:雙乳X線、雙乳超聲、雙②術(shù)前空芯針活檢確診,有利于與患者討論術(shù)式及設(shè)計(jì)手術(shù)切除的范圍。①推薦切口:建議乳房和腋窩各取一切口,若腫瘤位于乳腺尾部,可采用一個(gè)切口。建議選擇弧形或放射狀切口（如改行全乳切除，需在切除范圍②切除范圍應(yīng)包括腫瘤、周圍1～2cm的組織以及深部的胸大肌筋膜?；顧z穿刺針道、殘腔以及切口皮膚疤痕應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)。③對(duì)切除的標(biāo)本進(jìn)行上下、內(nèi)外、前后等方向的標(biāo)記。以明確病灶是否被完全切除及病灶和各切緣④對(duì)標(biāo)本切緣進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片檢查,術(shù)后⑤若術(shù)中或術(shù)后病理報(bào)告切緣陽性,則可再次擴(kuò)大切除以達(dá)到切緣陰性，當(dāng)擴(kuò)大切除達(dá)不到美容效果的要求時(shí)建議改行全乳切除術(shù)。⑥常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)清掃至腋淋巴結(jié)局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單用內(nèi)分泌治療以外,所有保乳治療的患者都應(yīng)行全乳放療。放療時(shí)間：全乳放療建議化療完成后2～4周內(nèi)開始，不建議術(shù)后放療與化療同時(shí)進(jìn)行。不行輔療和靶向治療可以與放療同時(shí)進(jìn)行。7全身輔助治療和分子靶向治療,參見乳腺癌術(shù)后全身輔助治療臨8保乳治療后隨訪和處理8.2乳房影像學(xué)檢查:建議放/化療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)開始,每年1次雙乳X線及雙乳超聲檢查,有條件者可行雙乳MRI檢查。8.3可疑復(fù)發(fā)或者第二原發(fā)的病灶,可行空芯針活檢或手術(shù)活檢以明確診斷。8.4全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)1乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分組(見表1),乳腺癌術(shù)后全身輔助治療的選擇(見表2)，乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療反應(yīng)分型(見表3)。2乳腺癌術(shù)后輔助化療臨床指南善患者的無瘤生存率和遠(yuǎn)期生存率。①妊娠婦女,尤其是妊娠早中期婦女。②年老體衰且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。①每次化療前后應(yīng)常規(guī)檢測血常規(guī)、肝腎功能、ECG，心臟異常者需監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。②70歲以上患者接受化療可能會(huì)有獲益,但應(yīng)權(quán)③簽署化療知情同意書。2.4輔助化療方案與注意事項(xiàng)（中國抗癌協(xié)會(huì)推薦，參見附錄Ⅲ):①選擇聯(lián)合化療方案,常用的有:表1乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分組危險(xiǎn)度分級(jí)特征低度危險(xiǎn)LN-且同時(shí)具備以下所有特征：①pT＜2cm；②分級(jí)1級(jí)且瘤周血管未被侵犯；③HER2沒有過度表達(dá)或擴(kuò)增；④≥35歲中度危險(xiǎn)1、LN-且有下列至少一條：①pT≥2cm；②分級(jí)2～3級(jí)或瘤周血管侵犯；③HER2過度表達(dá)或擴(kuò)增；④<35歲2、LN+(1～3)且HER2沒有過度表達(dá)或擴(kuò)增表2乳腺癌術(shù)后全身輔助治療的選擇危險(xiǎn)級(jí)別內(nèi)分泌治療敏感(ER/PR內(nèi)分泌治療不確定低危內(nèi)分泌治療或不用內(nèi)分泌治療或不用不適用單用內(nèi)分泌治療或表3乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療反應(yīng)分型內(nèi)分泌治療反應(yīng)分型特征及內(nèi)分泌治療效果內(nèi)分泌治療敏感型ER+和/或PR+。內(nèi)分泌治療可能有效提高患者的DFS和OR。內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定型特點(diǎn)包括：⑴ER和/或PR低水平表達(dá)（ER/PR陽性＜10%);達(dá)低或是活力低下)對(duì)內(nèi)分泌治療可能有抵抗（比如Her2過度表達(dá)、TAM效果不單獨(dú)使用內(nèi)分泌治療不能獲得確切的療效，而需要聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療不敏感型指未檢測到ER和PR表達(dá)的患者表4總療效評(píng)價(jià)非目標(biāo)病灶新病灶總療效無未達(dá)CR/SD無無無任何有/無任何有/無任何有B蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案,例如TAC。(T多西他賽)C蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案,例如AC→T/P(P紫杉醇)或FEC→T。呤、F氟尿嘧啶)。②若無特殊情況,一般不建議減少化療的周期③根據(jù)患者的具體情況可以適當(dāng)調(diào)整化療藥物的劑量,但一般不得低于推薦劑量的85%。④輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。2.5我院常用的術(shù)后輔助化療方案及選擇：②病理證實(shí)為浸潤性乳腺癌的患者，建議使用CEF或TE方案，當(dāng)有明確的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)建議使用多西他賽（紫杉類藥物化療前需地塞米松預(yù)處理；文獻(xiàn)報(bào)道蒽環(huán)類應(yīng)該在紫杉醇前應(yīng)用,可減輕毒副③局部晚期或術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.5.2我院乳腺外科常用化療方案：①CMF方案28天為1個(gè)周期,共6個(gè)周期②CEF方案21天為1個(gè)周期,共6個(gè)周期③TE方案紫杉醇175㎎/㎡IVd221天為1個(gè)周期,共4～6個(gè)周期長春瑞賓25～30㎎/㎡IVdl、d83乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療臨床指南或消除體內(nèi)雌激素水平，抑制乳腺癌細(xì)胞的生長繁腫瘤大小、淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，均應(yīng)接受輔助內(nèi)分泌Tamoxifen（TAM、他莫昔芬、三苯氧胺）20mg/60mg/日P.O.Letrazol（Femara、來曲唑、弗隆、芙瑞）2.5mg/Progestin（Megace、甲地LH-RH類似物：LHRHagonist：Leuprolide（亮內(nèi)GnRHagonist：Zoladex（諾雷德）3.6mgih每月絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止,提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。應(yīng)用芳香化酶抑制劑的患者必須是絕經(jīng)后婦女。凡滿足以下任意一條者,都可以認(rèn)為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)（參考NCCN乳腺癌指南V.1.A雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。C年齡<60歲,自然停經(jīng)≥12月,在近一年內(nèi)未接受化療、或藥物性卵巢去勢的情況下,FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。但是,正在或1年內(nèi)接受過化療或者藥物性卵巢功能抑制治療(例如LHRH類似物或激動(dòng)劑)的患者不能準(zhǔn)確判斷其月經(jīng)狀3.3絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(xiàng)①先用他莫昔芬（TAM）2-3年,如進(jìn)入絕經(jīng)期后②使用TAM治療期間應(yīng)每6-12月行1次婦科檢查,通過B超了解子宮內(nèi)膜厚度；亦可選用托瑞米芬（60mg/日po）替代TAM。③如果TAM2-3年后依然未絕經(jīng),可以繼續(xù)使用TAM至5年,如5年后進(jìn)入絕經(jīng)期后,再用5唑作為后續(xù)強(qiáng)化治療。④對(duì)部分不適合用TAM治療,或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的,可以考慮在卵巢去勢后使用AI作為輔助3.4絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事①術(shù)后5年阿那曲唑或來曲唑（尤其適用于有高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，Her-2/neu過度表達(dá)的患者，對(duì)TAM有禁忌或使用TAM期間出現(xiàn)中、重度不良反②用TAM2-3年后,再序貫使用2-3年依西美坦或③用TAM5年后,后續(xù)強(qiáng)化使用來曲唑5年。④因各種原因不能承受AI治療的患者,仍然可以4乳腺癌術(shù)后輔助Herceptin治療臨床指南4.1適應(yīng)證：Her-2/neu基因過表達(dá)的各期可手①Her-2/neu基因過表達(dá)是指:免疫組化法(IHC)3+,或熒光原位雜交法(FISH)陽性,或者色素原位雜交法(CISH)陽性。②Her-2IHC法2+的患者值得進(jìn)一步FISH或CISH明確是否有基因擴(kuò)增。4.2相對(duì)禁忌證①治療前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。②同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。①目前正在進(jìn)行中的臨床研究初步結(jié)果顯示:對(duì)于Her-2/neu基因過表達(dá)的乳腺癌患者采用1年Herceptin輔助治療可以降低乳腺癌的復(fù)發(fā)。②Herceptin是一種生物靶向制劑,經(jīng)10年以上的臨床應(yīng)用證實(shí)它的毒副作用少,但當(dāng)其與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加充血性心力衰竭的機(jī)會(huì)。③Herceptin高昂的價(jià)格,Her-2/neu狀態(tài)確認(rèn)4.4治療前準(zhǔn)備①精確的Her-2/neu檢測。建議將浸潤性乳腺癌組織的石蠟標(biāo)本(蠟塊或白片)送往國內(nèi)有條件的②心功能檢查(LVEF)。③簽署治療知情同意書。4.5治療方案和注意事項(xiàng)①Herceptin6mg/kg(首劑8mg/kg)每3周方案,或2mg/kg(首劑4mg/kg)每周方案。推薦的治療時(shí)②首次治療后觀察4～8h。③與蒽環(huán)類化療同期應(yīng)用須慎重,但可以前后階段序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療或放療④每4～6個(gè)月監(jiān)測1次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF低于50%,應(yīng)暫停治療,并跟蹤監(jiān)測LVEF結(jié)果,直至恢復(fù)50%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)當(dāng)終止Herceptin治療。單純小葉原位癌的最佳治療方法是隨訪觀察。在特殊情況下可考慮雙側(cè)全乳切除加或不加乳房重建。小葉原位癌可優(yōu)先選擇隨訪觀察是因?yàn)檫@種情況發(fā)展成浸潤性癌的危險(xiǎn)低（超過15年時(shí)大約21%所發(fā)生的浸潤性癌的組織學(xué)傾向于分化好，在被隨訪觀察的患者中，死于發(fā)展為浸潤性癌的少見。在特殊情況下，可考慮行雙側(cè)全乳切除術(shù)小葉原位癌診斷后，雙側(cè)乳腺發(fā)展為浸潤性乳腺癌的危險(xiǎn)是一樣的。如果考慮把全乳切除作為降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，那么需要雙側(cè)切除以達(dá)到最佳的風(fēng)險(xiǎn)最小化。接受雙側(cè)全乳切除術(shù)的女性可進(jìn)行乳房訪觀察還是接受雙側(cè)全乳切除術(shù)，都有很好的預(yù)后。來自美國國立外科輔助乳腺和腸計(jì)劃小組（NationSurgicalAdjuvantBreastandBowelProject,NSABP）的乳腺癌預(yù)防試驗(yàn)的最新數(shù)據(jù)顯浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)降低大約56%。所以，對(duì)于患小葉原位癌又選擇觀察的女性，應(yīng)考慮使用他莫昔芬作小葉原位癌患者的隨訪包括每6-12個(gè)月的體檢，持續(xù)5年，之后每年體檢一次。對(duì)接受隨訪觀察但沒有接受雙側(cè)全乳切除的患者建議每年乳腺導(dǎo)管原位癌在乳腺X線拍片或其他影像學(xué)檢查、體檢或活檢中發(fā)現(xiàn)患者為導(dǎo)管原位癌并有廣泛接受全乳切除術(shù)，但不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃于大部分病灶局限的患者，在初次切除或再次切除時(shí)如果手術(shù)切緣陰性，保乳治療和乳腺完全切除均是合適的方法。盡管全乳切除術(shù)提供最大的腫瘤局部控制，但是接受全乳切除術(shù)的患者和接受病灶切除＋放射治療者有相同的長期生存率。接受全乳切除手術(shù)的女性適合做乳房重建。乳腺癌切緣陰性的定義還沒有一個(gè)明確的說法，但似乎有這樣的共識(shí)：大于10mm的切緣為陰緣狀態(tài)沒有統(tǒng)一的共識(shí)。不推薦對(duì)單純導(dǎo)管原位癌的患者做腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，小部分初次活檢為明顯的單純導(dǎo)管原位癌的女性，在外科手術(shù)時(shí)卻發(fā)現(xiàn)為浸潤性乳腺癌。對(duì)于接受全乳切除或?qū)馄饰恢茫ㄈ缛橄傥玻┣谐膯渭儗?dǎo)管原位癌，有可能影響將來進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，因此，對(duì)于這類患者應(yīng)該考慮前哨淋有限的證據(jù)顯示：非常小的（＜0.5cm）單中心低組織分化級(jí)別的導(dǎo)管原位癌伴有實(shí)性、乳頭狀亞型可選擇以下治療觀點(diǎn)：（3）單純病灶切除，然后隨訪觀察。術(shù)的導(dǎo)管原位癌，特別是ER陽性的導(dǎo)管原二原發(fā)乳腺癌（降低風(fēng)險(xiǎn)治療）的風(fēng)險(xiǎn)；另是降低接受了保乳治療患者同側(cè)局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)年每6個(gè)月一次的體檢、之后改為每年一次體檢和常規(guī)每年的乳腺X線拍片。1標(biāo)題:XXXXXX醫(yī)院病理診斷報(bào)告書①病理號(hào)(檢索號(hào))；③手術(shù)日期、病理取材日期。1.2手術(shù)標(biāo)本名稱①左右側(cè);②手術(shù)或標(biāo)本名稱。[例如,改良根治術(shù),乳腺局部廣切加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(保乳手術(shù))]2病理形態(tài)學(xué)診斷內(nèi)容①組織病理學(xué)類型(采用2003版WHO乳腺和女性生殖器官腫瘤的病理學(xué)分類)。②組織學(xué)分級(jí)(根據(jù)是否有腺管形成、細(xì)胞核的形態(tài)以及核分裂相3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。采用WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。③腫瘤原發(fā)灶大體標(biāo)本的大小(若腫瘤大于1cm,一般以厘米為單位,病灶最大徑數(shù)值寫在最前；多個(gè)病灶時(shí)應(yīng)記錄每個(gè)病灶的大小。若腫瘤小于1cm,可采用毫米為單位。若腫瘤病理類型為原位癌伴灶性或微小浸潤,以獲得顯微鏡下的測量結(jié)果為最理想)。④腫瘤累及的范圍以及手術(shù)切緣(包括乳頭乳①腋窩淋巴結(jié)檢出總數(shù)應(yīng)≥10個(gè),以分?jǐn)?shù)形式表示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和檢出數(shù),例如“3/14”代表檢查了14個(gè)腋窩淋巴結(jié)中有3個(gè)轉(zhuǎn)移。(此條不適用于前哨淋巴結(jié)活檢)②其他:A根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)標(biāo)本,應(yīng)報(bào)告各群腋窩淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)檢出總數(shù)和轉(zhuǎn)移數(shù);B前哨淋巴結(jié)活檢標(biāo)本若采用連續(xù)切片檢查,應(yīng)報(bào)告轉(zhuǎn)移灶的大小以及是否有微轉(zhuǎn)移。3免疫組織化學(xué)檢測內(nèi)容3.2常規(guī)檢測乳腺原發(fā)灶的Her-2/neu指標(biāo)。檢測結(jié)果的描述推薦采用Dako公司制定的“-”。但是該方法與金標(biāo)準(zhǔn)熒光原位雜交(FISH)法相比仍有一定的假陽性率,且各實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果有可能出現(xiàn)分歧,此時(shí)應(yīng)建議進(jìn)一步行3.3檢測其他對(duì)預(yù)后和治療有指導(dǎo)意義的指標(biāo),4其他病理檢測內(nèi)容推薦有條件的單位進(jìn)行5病理科醫(yī)師簽名、報(bào)告日期篩查,或稱作普查,是針對(duì)無癥狀人群的一種防癌措施。我科推薦的乳腺癌篩查方法。②≥60~≤69歲婦女:每1～2年1次雙乳X線、④鼓勵(lì)向婦女傳授每月1次乳腺自我檢查的方⑤推薦乳腺X線檢查和B超檢查聯(lián)合。①定義:有明顯的乳腺癌遺傳傾向者、BRCA1/2基因突變攜帶者以及曾有組織學(xué)診斷的乳腺不典型增生和小葉原位癌患者。②不論年齡都建議在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下,接受每6～12個(gè)月一次的乳腺臨床體檢和每年1次的乳腺X線檢查及乳腺超聲檢查,必要時(shí)可縮短乳腺X線篩查的間隔時(shí)間,并增加乳腺M(fèi)RI檢查。建議向高危婦女傳授每月1次乳腺自我檢查的方法。美國腫瘤聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)乳腺癌TNM分期第六版(2003年)原發(fā)腫瘤(T)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)定義與病理分期示。如果是用其他方法,如乳腺X線片或病理學(xué)測TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估(如已被切除)T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌Tis(Paget’s):乳頭Paget’s病,不伴有腫塊有多個(gè)微浸潤灶,則按最大浸潤灶分類,不能將各個(gè)微浸潤灶相加;如果有多個(gè)較大浸潤灶時(shí),應(yīng)將T1a:腫瘤最大直徑>0.1cm,但≤0.5cm;T1b:腫瘤最大直徑>0.5cm,但≤1cm;T1cT4:不論腫瘤大小,直接侵犯胸壁(a)或皮膚(b),如下所述:T4b:患側(cè)乳腺皮膚水腫(包括桔皮樣變)破,或限于同側(cè)乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)；T4cNX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估(如已被切除)。N2:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,固定或相互融合;或雖然缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù).但有臨床證據(jù)顯示的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2a:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,互相融合或與其他N:僅有臨床證據(jù)※顯示的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；N3:同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或有臨床證據(jù)顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！芭R床證據(jù)”的定義為:影像學(xué)檢查(除外淋巴顯像)或體檢發(fā)現(xiàn),或大體病理標(biāo)本即可見的異常2.2病理學(xué)分期(pN)apNX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估(如已被切除,或未行病理學(xué)檢查)。pN0:無組織學(xué)顯示的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,未對(duì)孤立腫瘤細(xì)胞(isolatedtumorcell,ITC)行進(jìn)一步檢注:ITC指:單個(gè)腫瘤細(xì)胞,或直徑不超過0.2mm的細(xì)胞團(tuán),通常需要由免疫組織化學(xué)(IHC)或分子生物學(xué)方法檢測,有時(shí)也可經(jīng)HE染色證實(shí)。ITCs通常不具有增殖或間質(zhì)反應(yīng)等惡性特征。pN0pN0技術(shù)檢查陽性,但小簇細(xì)胞直徑不超過0.2mm；pN0(mol-):組織學(xué)檢查區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,分子生物學(xué)方法(RT-PCR)b測定陰性；pN0(mol+):組織學(xué)檢查區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,分子生物學(xué)方法(RT-PCR)b測定陽性。a:pN分類以腋窩淋巴結(jié)切除或合并前哨淋巴結(jié)活檢為基礎(chǔ)的。如果僅施行前哨淋巴結(jié)活檢,窩淋巴結(jié)切除,則應(yīng)特別標(biāo)示(sn)代表前哨淋巴pN1:1～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,和/或通過前哨淋巴結(jié)活檢,顯微鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但無臨床pNlb:通過前哨淋巴結(jié)活檢,發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移,但無臨床證據(jù)※※；:1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及通過前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移,但無臨床證據(jù)※※(如果陽性腋窩淋巴結(jié)>3個(gè),內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被歸為pN3b以反映腫瘤負(fù)荷增加)。pN2：4～9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或內(nèi)乳淋巴結(jié),但腋pN2a:4～9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(至少一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶>2.0mm)；pN:臨床證據(jù)※顯示內(nèi)乳淋巴結(jié),但腋窩淋巴pN3：≥10個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或臨床證據(jù)顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時(shí)有1個(gè)或更多腋窩淋巴結(jié)陽性;或多于3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床陰性但有鏡下轉(zhuǎn)移;或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN：臨床證據(jù)※顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時(shí)有1個(gè)或更多腋窩淋巴結(jié)陽性;或多于3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時(shí)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有鏡下轉(zhuǎn)移,但無臨床證據(jù)※※；pN3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。像)或臨床體檢異常;巴顯像)或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常。0N1M0T2N0M02N1M0T3N0M0T2N2M0T3N1～2M0ⅢB期T4N0～2M0ⅢC期任何TN3M0；Ⅳ期任何T任何NM1注:如果患者診斷時(shí)無疾病進(jìn)展的證據(jù),也未接受術(shù)前化療,術(shù)后4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原位癌非特殊型導(dǎo)管原位癌佩吉特病與導(dǎo)管原位癌浸潤性癌非特殊型炎性癌髓樣癌，非特殊型髓樣癌伴淋巴細(xì)胞浸潤粘液腺癌乳頭狀癌（微乳頭狀癌為主型）伴浸潤性癌的佩吉特病未分化癌鱗狀細(xì)胞癌腺樣囊性癌分泌性癌所有浸潤性乳腺癌（髓樣癌除外）都應(yīng)分級(jí)，推薦使用NottinghamCombinedHistologyGrade腫瘤的分級(jí)由形態(tài)學(xué)特點(diǎn)決定（包括腺管形成的程組織學(xué)分級(jí)GX不能判斷分化程度G2綜合評(píng)分為中度分?jǐn)?shù)（預(yù)后良）G3綜合評(píng)分為高分?jǐn)?shù)（預(yù)后不良）環(huán)磷酰胺100mg/m2POd1～14甲氨蝶呤50mg/m2IVd1、d8氟尿嘧啶500mg/m2IVd1、d828天為1個(gè)周期,共6個(gè)周期MFC方案氟尿嘧啶500mg/m2IVd1、d8環(huán)磷酰胺500mg/m2IVd1、d828天為1個(gè)周期,共6個(gè)周期AC方案環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期,共4個(gè)周期表柔比星100mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個(gè)周期,共4～6個(gè)周期FAC方案&環(huán)磷酰胺500mg/m2IVdl氟尿嘧啶500mg/m2IVdl21天為1個(gè)周期,共6個(gè)周期FE100C方案氟尿嘧啶500mg/m2IVd1表柔比星100mg