護(hù)理人員常見(jiàn)心電圖識(shí)別演講人：日期:目

錄CATALOGUE02危急心電圖識(shí)別要點(diǎn)01心電圖基礎(chǔ)波形解讀03常見(jiàn)心律失常識(shí)別04偽差與干擾辨識(shí)05系統(tǒng)化讀圖流程06心電圖操作規(guī)范心電圖基礎(chǔ)波形解讀01P波形態(tài)與臨床意義正常P波特征P波代表心房除極，正常形態(tài)為圓鈍、時(shí)限≤0.12秒，振幅≤0.25mV。II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，反映竇性心律的典型表現(xiàn)。異常P波類(lèi)型高尖P波（振幅>0.25mV）提示右心房肥大，見(jiàn)于慢性肺心??；雙峰P波（時(shí)限>0.12秒）提示左心房肥大，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。P波消失或異位心房顫動(dòng)時(shí)P波消失代之以f波；房性早搏可見(jiàn)提前出現(xiàn)的異形P波，可能伴隨PR間期延長(zhǎng)。QRS波群特征分析正常QRS波參數(shù)時(shí)限0.06-0.10秒，代表心室除極。肢體導(dǎo)聯(lián)R波振幅應(yīng)<2.0mV，胸導(dǎo)聯(lián)V5/V6的R波<2.5mV，V1導(dǎo)聯(lián)S波深度<1.5mV。QRS波增寬時(shí)限≥0.12秒可能為束支傳導(dǎo)阻滯（如右束支阻滯V1呈rSR'型）或室性異位心律（如室性早搏QRS寬大畸形）。病理性Q波深度>同導(dǎo)聯(lián)R波1/4或時(shí)限≥0.04秒提示心肌梗死，需結(jié)合ST-T改變及臨床病史綜合分析。ST段抬高水平型或下斜型壓低≥0.05mV可能提示心肌缺血，需結(jié)合T波倒置及動(dòng)態(tài)變化評(píng)估；J點(diǎn)后壓低伴T(mén)波高聳可見(jiàn)于低鉀血癥。ST段壓低T波異常對(duì)稱(chēng)性深倒置T波（如冠狀T）提示心肌缺血或肥厚型心肌??；高尖T波見(jiàn)于高鉀血癥或超急性期心肌梗死；低平/雙向T波可能與電解質(zhì)紊亂或藥物影響相關(guān)。弓背向上型抬高≥0.1mV（肢體導(dǎo)聯(lián)）或≥0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）提示急性心肌梗死；凹面向上型抬高需警惕心包炎或早期復(fù)極綜合征。ST段及T波變化識(shí)別危急心電圖識(shí)別要點(diǎn)02室顫與無(wú)脈性室速特征臨床意義兩者均為致命性心律失常，需立即電除顫（雙向波200J或單向波360J），并啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），延遲處理將導(dǎo)致不可逆腦損傷或死亡。鑒別要點(diǎn)室顫需與粗顫（振幅>0.5mV）和細(xì)顫（振幅<0.5mV）區(qū)分，后者除顫成功率更低；無(wú)脈性室速需與有脈室速鑒別，后者可通過(guò)抗心律失常藥物（如胺碘酮）治療。波形特征室顫表現(xiàn)為完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，振幅和形態(tài)極不規(guī)則，無(wú)明確QRS波群；無(wú)脈性室速則呈現(xiàn)寬大畸形的QRS波（>120ms），頻率通常超過(guò)100次/分，但無(wú)有效心輸出量。030201等電位線表現(xiàn)心臟停搏時(shí)心電圖呈直線（即“平線”），無(wú)任何電活動(dòng)，可能伴隨極少量逸搏心律（如頻率<20次/分的P波或QRS波）。心臟停搏心電圖表現(xiàn)病因分析常見(jiàn)于嚴(yán)重高鉀血癥、缺氧、大面積心肌梗死或終末期心臟病，需立即排查可逆性原因（如高鉀血癥需鈣劑+胰島素治療）。處理流程確認(rèn)電極脫落排除假性停搏后，立即給予腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)，并行持續(xù)CPR，必要時(shí)考慮經(jīng)皮起搏（但預(yù)后極差）。急性心肌梗死特征性改變至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm），可能伴隨對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或病理性Q波形成，提示冠狀動(dòng)脈完全閉塞。表現(xiàn)為ST段壓低≥0.5mm或T波倒置，伴心肌酶（如肌鈣蛋白）升高，需結(jié)合臨床癥狀（如胸痛持續(xù)>20分鐘）綜合判斷。前壁梗死（V1-V4導(dǎo)聯(lián)改變）、下壁梗死（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)改變）、側(cè)壁梗死（I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)改變），不同部位對(duì)應(yīng)不同冠狀動(dòng)脈病變分支（如LAD、RCA、LCX）。STEMI需在90分鐘內(nèi)行再灌注治療（PCI或溶栓），NSTEMI需抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（肝素）及早期侵入性策略（24-48小時(shí)內(nèi)冠脈造影）。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）定位診斷緊急處理常見(jiàn)心律失常識(shí)別032014心房顫動(dòng)/撲動(dòng)圖形特征04010203P波消失與f波出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)竇性P波消失，代之以振幅、形態(tài)不規(guī)則的基線顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分；心房撲動(dòng)則表現(xiàn)為規(guī)律的鋸齒狀F波，頻率250-350次/分。RR間期絕對(duì)不規(guī)則心室率極不規(guī)則是房顫的典型特征，而房撲的心室率可規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例（如2:1或4:1傳導(dǎo)）。QRS波形態(tài)正常除非合并束支傳導(dǎo)阻滯或差異性傳導(dǎo)，房顫/撲動(dòng)的QRS波通常窄而正常，時(shí)限＜120ms。心室率控制差異房顫未治療時(shí)心室率常＞100次/分（快速型房顫），而房撲心室率多固定于150次/分（2:1傳導(dǎo)時(shí)）。室上性心動(dòng)過(guò)速判斷突發(fā)突止特性室上速（SVT）常表現(xiàn)為突然發(fā)作和終止，心率通常為150-250次/分，節(jié)律絕對(duì)整齊，無(wú)竇性心律逐漸加快的過(guò)程。01P波隱藏或倒置多數(shù)SVT的P波與QRS波重疊難以辨認(rèn)，或出現(xiàn)在ST段/T波中（RP間期＜PR間期），若可見(jiàn)P波則常在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置（房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）。QRS波窄而快除非存在束支阻滯，SVT的QRS波時(shí)限通常＜120ms，與竇性心律形態(tài)一致，需與室速鑒別（寬QRS波支持室速）。頸動(dòng)脈竇按摩反應(yīng)通過(guò)刺激迷走神經(jīng)可能終止SVT發(fā)作，此為重要的床邊鑒別手段。020304傳導(dǎo)阻滯分級(jí)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)PR間期固定延長(zhǎng)＞200ms（成人標(biāo)準(zhǔn)），但每個(gè)P波均能下傳至心室，無(wú)QRS波脫落，提示房室結(jié)傳導(dǎo)延遲但未中斷。一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)直至一個(gè)P波完全阻滯（QRS波脫落），形成“漸長(zhǎng)突斷”的周期，阻滯部位多在房室結(jié)，通常為良性。心房與心室活動(dòng)完全分離（房室分離），P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，心室率顯著低于心房率，需緊急起搏治療以避免阿斯綜合征發(fā)作。二度I型（文氏型）阻滯PR間期固定不變，突然出現(xiàn)QRS波脫落，阻滯比例可為2:1或3:1，提示希氏束或束支病變，易進(jìn)展為三度阻滯。二度II型（莫氏型）阻滯01020403三度房室傳導(dǎo)阻滯偽差與干擾辨識(shí)04肌電干擾典型表現(xiàn)高頻不規(guī)則波形肌電干擾表現(xiàn)為基線出現(xiàn)快速、不規(guī)則的鋸齒狀波動(dòng)，頻率通常高于正常心電信號(hào)，常見(jiàn)于患者肌肉緊張或顫抖時(shí)。振幅變化無(wú)規(guī)律干擾波形的振幅大小不一，與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系，可能掩蓋真實(shí)P波或T波，影響節(jié)律判斷。局部導(dǎo)聯(lián)顯著肌電干擾多出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)（如I、II、III導(dǎo)聯(lián)），因肢體肌肉活動(dòng)更易產(chǎn)生電信號(hào)干擾，而胸導(dǎo)聯(lián)受影響較小。單一導(dǎo)聯(lián)信號(hào)缺失部分設(shè)備會(huì)通過(guò)算法補(bǔ)全脫落導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)，導(dǎo)致波形呈現(xiàn)規(guī)律但不真實(shí)的形態(tài)，需結(jié)合多導(dǎo)聯(lián)對(duì)比確認(rèn)。波形替代現(xiàn)象電極松動(dòng)伴隨噪聲導(dǎo)聯(lián)未完全脫落時(shí)，可能出現(xiàn)間歇性信號(hào)中斷或基線高頻噪聲，需檢查電極粘貼是否牢固。某一導(dǎo)聯(lián)突然出現(xiàn)平坦直線或極低振幅信號(hào)，其他導(dǎo)聯(lián)波形正常，提示該導(dǎo)聯(lián)電極接觸不良或完全脫落。導(dǎo)聯(lián)脫落特征識(shí)別基線漂移常見(jiàn)原因患者深呼吸或呼吸急促時(shí)，胸廓運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致電極與皮膚接觸阻抗變化，表現(xiàn)為基線緩慢上下波動(dòng)，頻率與呼吸同步。電極粘貼部位油脂、角質(zhì)層未清潔徹底，導(dǎo)致接觸電阻增大，引發(fā)基線緩慢漂移或階梯狀變化。低頻濾波（如0.05Hz以下）未啟用時(shí)，可能無(wú)法濾除緩慢基線漂移，需調(diào)整設(shè)備參數(shù)或重新安置電極。呼吸運(yùn)動(dòng)影響皮膚準(zhǔn)備不足設(shè)備濾波設(shè)置不當(dāng)系統(tǒng)化讀圖流程05節(jié)律評(píng)估四步法確認(rèn)P波是否存在、形態(tài)是否一致，以及是否按固定間隔出現(xiàn)，以判斷心房活動(dòng)是否正常。若P波缺失或形態(tài)異常，需考慮房性心律失?；蚪唤缧孕穆伞Ｓ^察P波形態(tài)與規(guī)律性PR間期代表心房到心室的傳導(dǎo)時(shí)間，正常范圍為120-200毫秒。若PR間期忽長(zhǎng)忽短或完全消失，提示房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征。測(cè)量PR間期穩(wěn)定性QRS波群寬度超過(guò)120毫秒可能提示束支傳導(dǎo)阻滯或室性心律；頻率過(guò)快（＞100次/分）或過(guò)慢（＜60次/分）需結(jié)合臨床判斷病因。分析QRS波群寬度與頻率通過(guò)對(duì)比連續(xù)R-R間期差異，判斷心室節(jié)律是否規(guī)則。顯著不規(guī)則的R-R間期常見(jiàn)于房顫、多源性室早等心律失常。評(píng)估R-R間期規(guī)律性校準(zhǔn)走紙速度與增益基線調(diào)整與濾波設(shè)置確保心電圖機(jī)設(shè)置為標(biāo)準(zhǔn)走紙速度（25mm/s）和增益（10mm/mV），避免因技術(shù)誤差導(dǎo)致波形測(cè)量失真。消除基線漂移和肌電干擾，采用適當(dāng)?shù)臑V波模式（如0.05-150Hz帶寬）以提高波形清晰度。波形測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化流程精確標(biāo)記關(guān)鍵點(diǎn)使用分規(guī)或數(shù)字化工具定位P波起點(diǎn)、QRS波群起點(diǎn)及終點(diǎn)、T波終點(diǎn)，確保間期測(cè)量（PR、QT、QRS）的準(zhǔn)確性。多導(dǎo)聯(lián)交叉驗(yàn)證結(jié)合II、V1、V5等導(dǎo)聯(lián)綜合分析，避免單一導(dǎo)聯(lián)誤差。例如，V1導(dǎo)聯(lián)對(duì)右心室異常敏感，而V5導(dǎo)聯(lián)更易捕捉左心室活動(dòng)。危急值判斷優(yōu)先級(jí)ST段抬高或壓低ST段抬高≥1mm（肢體導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)）提示急性心肌缺血或梗死；壓低可能反映心內(nèi)膜下缺血，需立即啟動(dòng)胸痛流程。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）征兆QT間期延長(zhǎng)（＞500毫秒）伴T(mén)波電交替或R-on-T現(xiàn)象，預(yù)示惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，需緊急糾正電解質(zhì)紊亂并備好除顫儀。三度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群完全分離且心室率＜40次/分，可能導(dǎo)致阿斯綜合征，需臨時(shí)起搏或藥物干預(yù)。室顫或無(wú)脈性室速表現(xiàn)為雜亂無(wú)章的波形或?qū)挻蠡蜵RS波，需立即心肺復(fù)蘇并電除顫，延遲處理將顯著降低生存率。心電圖操作規(guī)范06導(dǎo)聯(lián)放置解剖定位肢體導(dǎo)聯(lián)包括RA（右臂）、LA（左臂）、RL（右腿）、LL（左腿），需確保電極片粘貼于肢體末端肌肉較少處，避免因肌肉震顫或運(yùn)動(dòng)干擾波形。肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)化連接V1位于胸骨右緣第四肋間，V2位于胸骨左緣第四肋間，V3位于V2與V4連線中點(diǎn)，V4位于左鎖骨中線第五肋間，V5位于左腋前線與V4水平，V6位于左腋中線與V4水平，需確保電極與皮膚緊密貼合以減少基線漂移。胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6精確定位對(duì)于胸部畸形或術(shù)后患者，需根據(jù)解剖標(biāo)志靈活調(diào)整導(dǎo)聯(lián)位置，并記錄調(diào)整細(xì)節(jié)以供后續(xù)對(duì)比分析。特殊患者導(dǎo)聯(lián)調(diào)整確保心電圖機(jī)開(kāi)機(jī)后完成自動(dòng)校準(zhǔn)，紙速穩(wěn)定在25mm/s，振幅靈敏度調(diào)整為1mV=10mm，避免因設(shè)備誤差導(dǎo)致波形失真。設(shè)備校準(zhǔn)與維護(hù)要點(diǎn)每日開(kāi)機(jī)自檢與紙速校準(zhǔn)每周檢查導(dǎo)聯(lián)線是否存在斷裂或接觸不良，電極片導(dǎo)電凝膠是否干涸，必要時(shí)更換以避免信號(hào)衰減或干擾。電極與導(dǎo)聯(lián)線定期檢測(cè)操作時(shí)遠(yuǎn)離高頻電器設(shè)備，確保患者皮膚清潔干燥，使用一次性電極片以