頸椎病臨床病歷書寫模板與規(guī)范一、前言頸椎病，作為臨床常見的脊柱退行性疾病，其病歷書寫的規(guī)范性對于準(zhǔn)確診斷、制定合理治療方案、評估預(yù)后及進(jìn)行學(xué)術(shù)交流均具有至關(guān)重要的意義。一份詳實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的頸椎病病歷，不僅是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的保障。本文旨在結(jié)合頸椎病的臨床特點(diǎn)，提供一套實(shí)用的病歷書寫模板與規(guī)范要點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)師提供參考。二、病歷書寫基本要求頸椎病病歷書寫除應(yīng)遵循國家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于病歷書寫的一般原則，即客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范外，還應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：1.突出?？铺攸c(diǎn)：詳細(xì)記錄與頸椎病變相關(guān)的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。2.癥狀描述精確：對疼痛、麻木、無力等癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)生時間、持續(xù)時間、誘發(fā)及緩解因素、有無放射痛及其范圍等進(jìn)行細(xì)致描述。3.體征檢查全面：除常規(guī)體格檢查外，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行頸椎?？茩z查，包括頸椎活動度、壓痛點(diǎn)、感覺、肌力、反射（尤其病理反射）及特殊試驗(yàn)等。4.輔助檢查重點(diǎn)突出：影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI）是頸椎病診斷的重要依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)記錄其陽性發(fā)現(xiàn)，并結(jié)合臨床進(jìn)行分析。5.診斷規(guī)范：應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷及功能診斷（如頸椎病，神經(jīng)根型，C5/6椎間盤突出）。三、頸椎病臨床病歷書寫模板（一）一般項(xiàng)目姓名：[姓名]性別：[男/女]年齡：[年齡]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/離異/喪偶]職業(yè)：[職業(yè)]籍貫：[省/市/縣]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[年月日時]病史陳述者：[患者本人/家屬（注明關(guān)系及可靠程度）]記錄日期：[年月日時]（二）主訴[主要癥狀1][時間1]，[主要癥狀2][時間2]。（例：頸肩部疼痛伴右上肢麻木[X]月，加重[Y]天。）（三）現(xiàn)病史患者緣于[時間]前無明顯誘因/或因[明確誘因，如：長期低頭工作后/受涼后/外傷后]出現(xiàn)[主要癥狀1，如：頸肩部酸痛]，呈[性質(zhì)，如：持續(xù)性酸痛、間歇性脹痛、刺痛]，程度[輕/中/重度，是否影響睡眠、工作]，可放射至[部位，如：枕部、肩胛骨內(nèi)側(cè)、右上臂外側(cè)、前臂橈側(cè)、拇指食指]，伴/不伴[伴隨癥狀，如：右上肢麻木、無力，手指活動不靈活，頭暈，惡心嘔吐，視物模糊，行走不穩(wěn)，踩棉感等]。上述癥狀與頸部活動關(guān)系[明顯/不明顯]，[某一體位，如：低頭/仰頭/轉(zhuǎn)頭時]加重，[某一體位/休息/服藥后，如：平臥/休息后/口服“布洛芬”后]可部分緩解。無[排除性癥狀，如：發(fā)熱、皮疹、意識障礙等]。[時間]前，患者自覺癥狀加重/出現(xiàn)新的癥狀，表現(xiàn)為[具體描述加重情況或新癥狀特點(diǎn)]。曾于[時間]在[醫(yī)院名稱]就診，行[檢查項(xiàng)目，如：頸椎X線片/CT/MRI]檢查，提示“[檢查結(jié)果]”，診斷為“[診斷]”，予[治療措施，如：口服“頸復(fù)康顆?！?、“甲鈷胺片”，理療，牽引等]，癥狀[緩解/未緩解/部分緩解/加重]?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，今日來我院，門診以“[門診診斷]”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠[可/差/尚可]，大小便[正常/異常，如：尿潴留、尿失禁、便秘]，體重[無明顯變化/減輕/增加約X公斤]。（四）既往史平素體健/平素體質(zhì)[良好/一般/較差]。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（五）個人史生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒史/吸煙[X]年，[Y]支/日，已戒[Z]年；飲酒[X]年，[Y]兩/日（白酒/啤酒/紅酒），已戒[Z]年。無冶游史。職業(yè)及工作條件[描述，尤其注意是否有長期低頭、伏案工作史，或高枕睡眠習(xí)慣等]。（六）婚育史[如為女性：月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，周期[Y]天，經(jīng)期[Z]天，末次月經(jīng)[年月日]。無痛經(jīng)/有痛經(jīng)史?；橛罚篬年齡]歲結(jié)婚，配偶體健。育有[子女人數(shù)]，子女體健。][如為男性：[年齡]歲結(jié)婚，配偶體健。育有[子女人數(shù)]，子女體健。]（七）家族史父母[健在/已故，死因]，兄弟姐妹[人數(shù)及健康狀況]。家族中無類似疾病患者/或[某親屬]患有“[疾病名稱]”。否認(rèn)家族性遺傳病史。（八）體格檢查一般情況：體溫：[T]℃脈搏：[P]次/分呼吸：[R]次/分血壓：[BP]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主體位/被迫體位，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：對稱，無畸形，活動度：前屈[X]°，后伸[X]°，左右側(cè)屈[X]°/[X]°，左右旋轉(zhuǎn)[X]°/[X]°。[有/無]頸肌緊張，[有/無]壓痛，壓痛部位：[如：C4-C6棘突間、椎旁肌、斜方肌起點(diǎn)等]，按壓時[有/無]放射痛。[有/無]觸及條索狀硬結(jié)或腫塊。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)[X]cm，心界不大，心率[P]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未及。腸鳴音正常。脊柱四肢（?？茩z查重點(diǎn)）：脊柱生理彎曲：頸椎生理曲度[存在/變直/反弓]，腰椎生理曲度[存在/變直]。頸椎?？茩z查：*視診：頸部有無畸形，有無肌萎縮（尤指大小魚際肌、骨間?。?。*觸診：C[X]-C[Y]棘突及椎旁肌[有/無]壓痛，[有/無]放射痛。[有/無]肌緊張或痙攣。*活動度：前屈[X]°，后伸[X]°，左側(cè)屈[X]°，右側(cè)屈[X]°，左旋[X]°，右旋[X]°。（正常參考值：前屈35-45°，后伸35-45°，側(cè)屈45°，旋轉(zhuǎn)60-80°）*特殊檢查：*壓頸試驗(yàn)（Spurling試驗(yàn)）：[陰性/陽性，左側(cè)/右側(cè)]*臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaten試驗(yàn)）：[左側(cè)/右側(cè)][陰性/陽性，描述放射痛部位]*引頸試驗(yàn)（Jackson試驗(yàn)）：[陰性/陽性]*低頭試驗(yàn)：[陰性/陽性]*仰頭試驗(yàn)：[陰性/陽性]*感覺檢查：雙上肢及手部皮膚痛覺、觸覺、溫度覺[正常/減退/消失]，范圍[具體描述，如：C5支配區(qū)（三角肌區(qū)）、C6支配區(qū)（拇指）、C7支配區(qū)（中指）、C8支配區(qū)（小指）]。*運(yùn)動功能檢查：肩外展肌力[肌力分級，0-5級]，屈肘肌力[分級]，伸肘肌力[分級]，屈腕肌力[分級]，伸腕肌力[分級]，手指屈伸肌力[分級]，拇指對掌肌力[分級]。*反射檢查：肱二頭肌反射[左：正常/活躍/減弱/消失，右：同上]，肱三頭肌反射[左：同上，右：同上]，橈骨膜反射[左：同上，右：同上]。Hoffmann征：[左：陰性/陽性，右：同上]。*病理征：Babinski征：[左：陰性/陽性，右：同上]，Oppenheim征：[左：陰性/陽性，右：同上]。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（如上述專科檢查已涵蓋，則此處可簡述或注明見?？茩z查）（九）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（如血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)等，根據(jù)病情需要選擇）[檢查項(xiàng)目]：[結(jié)果]，[參考值范圍]。2.影像學(xué)檢查：*頸椎X線片（[日期]，[醫(yī)院]）：頸椎序列[整齊/不整齊，有無滑脫]，生理曲度[存在/變直/反弓]。C[X]-C[Y]椎體邊緣[有/無]骨質(zhì)增生，椎間隙[等寬/變窄]，椎間孔[等大/變小，左側(cè)/右側(cè)]。[有無項(xiàng)韌帶鈣化、椎體不穩(wěn)等]。*頸椎CT（[日期]，[醫(yī)院]）：C[X]-C[Y]椎間盤[向哪個方向，如：向左后方/右后方/中央型]突出，硬膜囊[受壓/未受壓]，神經(jīng)根[受壓/未受壓，左側(cè)/右側(cè)]，椎管有效矢狀徑[數(shù)值]mm。黃韌帶[不厚/增厚]。*頸椎MRI（[日期]，[醫(yī)院]）：C[X]-C[Y]椎間盤[T2WI信號減低，提示變性]，并[向哪個方向]突出/脫出，大小約[X]mm×[Y]mm，相應(yīng)水平硬膜囊前緣受壓，脊髓[受壓/未受壓，有無變性、水腫信號]，左側(cè)/右側(cè)C[Z]神經(jīng)根[受壓/腫脹]。黃韌帶[不厚/增厚]，椎管[無/有]狹窄。3.其他檢查：（如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等）[檢查項(xiàng)目]：[結(jié)果]。（十）初步診斷頸椎病，[類型，如：神經(jīng)根型/脊髓型/椎動脈型/交感神經(jīng)型/混合型]，[節(jié)段定位，如：C5/6椎間盤突出]（十一）診斷依據(jù)1.病史：[主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)病時間、誘因等]。2.體格檢查：[陽性體征，如：頸肩部壓痛，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，相應(yīng)區(qū)域感覺減退，肌力下降，反射異常等]。3.輔助檢查：[影像學(xué)檢查陽性發(fā)現(xiàn)，如：頸椎MRI示C5/6椎間盤突出壓迫神經(jīng)根/脊髓]。（十二）鑒別診斷1.肩周炎：患者可有肩痛及活動受限，但多無頸部癥狀及上肢根性放射痛，肩關(guān)節(jié)主動、被動活動均受限明顯，影像學(xué)檢查頸椎多無明顯神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。2.胸廓出口綜合征：可有上肢麻木、疼痛，但其癥狀多與上肢姿勢有關(guān)，Adson試驗(yàn)、Wright試驗(yàn)等可能陽性，影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)頸肋或第七頸椎橫突過長等。3.腕管綜合征/肘管綜合征：表現(xiàn)為特定神經(jīng)（正中神經(jīng)/尺神經(jīng)）支配區(qū)的麻木、疼痛、肌力下降，Tinel征陽性，肌電圖檢查可明確神經(jīng)卡壓部位。4.梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾為主要表現(xiàn)，癥狀與頭位變化關(guān)系不密切，常有眼球震顫，頸椎影像學(xué)無特異性改變。5.脊髓空洞癥：可出現(xiàn)手部內(nèi)在肌萎縮、感覺分離（痛溫覺消失，觸覺存在），病程長，進(jìn)展緩慢，MRI可明確診斷。6.其他：如頸部腫瘤、結(jié)核等，多伴有相應(yīng)的全身癥狀（如消瘦、低熱、盜汗），影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞或占位性病變。（十三）診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂，凝血功能，感染標(biāo)志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗體），心電圖，胸部X線片等，必要時復(fù)查頸椎MRI或CT。2.對癥支持治療：*休息與制動：[如：頸托制動，避免長時間低頭，注意頸部保暖]。*藥物治療：[如：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布）緩解疼痛，神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，必要時使用肌松劑或脫水劑]。*物理治療：[如：頸椎牽引、理療（低頻、中頻、紅外線等）]。*康復(fù)鍛煉：癥狀緩解后指導(dǎo)患者進(jìn)行頸椎功能鍛煉，如頸椎操，增強(qiáng)頸肩肌力量。3.病情告知：向患者及家屬交代病情、治療方案及可能的風(fēng)險，簽署相關(guān)醫(yī)療文書。4.請相關(guān)科室會診：[如：病情復(fù)雜或需手術(shù)治療，可請骨科/脊柱外科會診]。（十四）醫(yī)師簽名[醫(yī)師姓名]職稱：[醫(yī)師職稱]四、頸椎病病歷書寫注意事項(xiàng)與要點(diǎn)1.癥狀描述的細(xì)節(jié)：對于疼痛和麻木的范圍，應(yīng)盡可能精確到具體的神經(jīng)支配區(qū)域，這有助于定位診斷。例如，C6神經(jīng)根受壓常表現(xiàn)為拇指、食指麻木疼痛，C7則為中指。2.?？撇轶w的系統(tǒng)性：避免遺漏重要的體征檢查，如Hoffmann征、Babinski征對于脊髓型頸椎病的診斷具有重要意義。肌力檢查應(yīng)雙側(cè)對比，并準(zhǔn)確記錄肌力分級。3.影像學(xué)資料的解讀與結(jié)合：影像學(xué)所見必須與臨床癥狀、體征相結(jié)合，避免僅憑影像學(xué)報告而作出診斷。例如，很多中老年人頸椎MRI上都有椎間盤突出，但并非都有臨床癥狀，不能輕易診斷為頸椎病。4.動態(tài)變化的記錄：對于病情變化、治療效