影像學(xué)診斷—胰腺腫瘤的分類胰腺腫瘤的影像診斷和表現(xiàn)一、胰腺的大體解剖胰腺形態(tài)、位置及毗鄰胰腺呈條帶狀，平第二腰椎，位于上腹中部腹膜后間隙中。胰腺尾部到胰頭：從左上后到右下前。胰腺分頭、頸、體、尾及鉤突3cm，2.5cm，2.0cm胰腺大小頗多變異，與年齡有關(guān)，用測量大小的方法確定有無異常價值甚微臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀判斷脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識別胰腺的標(biāo)志。胰管胰管貫穿胰腺全長，體部常位于胰中央偏后管徑一般可為2~3mm，胰頭處可達(dá)3~4mm，年輕人光滑較細(xì)，老年人迂曲擴(kuò)張兩個生理性狹窄

主、副胰管匯接處

胰體中部，脊柱左前主胰管（Wirsung管）副胰管（Santorini管）胰管匯合類型胰腺的血供動脈血主要來自1.胃十二指腸動脈

胰十二指腸上前動脈胰十二指腸上后動脈2.腸系膜上動脈胰十二指腸下前動脈胰十二指腸下后動脈3.脾動脈

胰背動脈

胰大動脈胰腺的血供胰腺靜脈引流胰腺頭頸部靜脈血主要匯入腸系膜上靜脈胰腺體尾部靜脈血主要匯入脾靜脈胰腺的淋巴結(jié)引流1.胰頭部的淋巴結(jié)：匯集到胰十二指腸淋巴結(jié)，與幽門上下、肝門、橫結(jié)腸系膜及腹主動脈等處的淋巴結(jié)相連通；2.胰頸部的淋巴結(jié)：直接回流到腸系膜上動脈附近淋巴結(jié)；胰體尾部的淋巴結(jié)大部匯流入胰體上下緣淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)。3.胰腺的淋巴引流途徑對于胰腺癌的擴(kuò)散方式有著重要的意義。胰腺淋巴結(jié)引流胰腺常見變異1.胰腺形態(tài)變異

胰頭異常胰頸異常突起

胰尾缺如環(huán)形胰腺分叉胰腺

胰腺扭曲胰周脂肪嵌入

2.胰腺異位3.胰管、膽管變異4.胰腺血管變異5.胰周腸管

二、胰腺腫瘤的分類常見胰腺腫瘤的類型所占比例

（％）性別比例（男：女）好發(fā)部位導(dǎo)管腺癌851.3:1頭＞尾漿液性囊腺瘤1~21:2.3頭=尾黏液型囊性腫瘤1~21:20尾部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤3~51.5:1頭＞尾腺泡細(xì)胞癌1~23.6:1頭=尾胰母細(xì)胞瘤＜11.7:1頭=尾胰腺內(nèi)分泌腫瘤3~41:1頭=尾實(shí)性假乳頭腫瘤1~21:9頭=尾按大體形態(tài)分類大體標(biāo)本表現(xiàn)腫瘤類型囊性-真性漿液性囊腺瘤、粘液性囊性腫瘤囊性-導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤囊性-退變實(shí)性假乳頭腫瘤（導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤）實(shí)性導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞瘤、胰腺內(nèi)分泌腫瘤（實(shí)性假乳頭腫瘤）胰腺囊性病變先天性囊腫

真性囊腫炎性囊性腫物1.假囊腫2.膿腫3.結(jié)核性囊腫4.寄生蟲囊腫類似胰腺囊腫的其他病變1.環(huán)形胰腺2.膽總管囊腫3.腸重復(fù)畸形4.十二指腸憩室5.動脈瘤6.腸系膜、腹膜后等胰周器官囊性病變

腫瘤性囊性病變1.良性腫瘤

漿液性囊腺瘤畸胎瘤

淋巴瘤2.惡性或潛在惡性

胰腺癌

黏液性囊腺瘤

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤

胰島細(xì)胞瘤

實(shí)性假乳頭狀腫瘤

淋巴瘤

轉(zhuǎn)移瘤

肉瘤按起源分類細(xì)胞分化功能特征免疫表型典型腫瘤導(dǎo)管分化產(chǎn)生黏液CK19、CA19-9、CEA、B72.3、MUC1導(dǎo)管腺癌、漿液性囊腺瘤、粘液性囊性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤腺泡分化產(chǎn)生酶胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞瘤內(nèi)分泌分化產(chǎn)生多肽類激素CHG、SYN、CD56胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺腫瘤分類診斷流程圖按血供多少分類——富血供常見胰島細(xì)胞瘤不常見胰腺轉(zhuǎn)移瘤（腎細(xì)胞癌是富血供轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)灶）胰腺漿液性囊腺瘤（小囊間的分隔可以明顯強(qiáng)化）按血供多少分類——乏血供常見胰腺導(dǎo)管癌慢性胰腺炎胰腺黏液性腫瘤不常見胰腺漿液性囊腺瘤壺腹癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤或淋巴瘤膽管癌胰島細(xì)胞瘤實(shí)性乳頭狀瘤胰腺腫瘤的分類和影像診斷1.腹膜后間位器官；

2.L1-2椎體水平；

3.分頭、體、尾三部分。胰腺解剖鉤突胰頭胰體胰尾胰管十二指腸小乳頭十二指腸大乳頭腹腔干脾動脈肝總動脈胃十二指腸動脈1.腹腔干-肝總動脈-胃十二指腸動脈-胰十二指腸上動脈；

2.腹腔干-脾動脈-胰支；

3.腸系膜上動脈-胰十二指腸下動脈。胰腺血供胰十二指腸下動脈

腸系膜上動脈

靜脈引流入腸系膜上靜脈和脾靜脈淋巴：腹主動脈旁和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。胰腺頭部位于十二指腸降部內(nèi)側(cè)，被十二指腸包繞，是胰腺癌的好發(fā)部位。由胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈供血。PS:胰腺鉤突CT平掃（A、B）示胰腺鉤突位于腸系膜上靜脈和腔靜脈之間，呈三角形（↑）

胰腺頸部位于胰頭與胰體交界部，腸系膜上靜脈的腹外側(cè)，是胰腺相對細(xì)的部位。頸部為一乏血管區(qū)。

胰腺體部位于腸系膜上靜脈前方。體和尾由胰背動脈，胰支，胰大動脈和胰尾脈供血。胰腺尾部較細(xì)，指向脾門，行向左季肋區(qū)。胰頭:胰體:胰尾＝3cm:2.5cm:2cm胰腺腫瘤胰腺癌胰腺囊腺瘤胰腺乳頭狀囊腫外分泌腫瘤內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤生長抑素瘤舒血管腸肽瘤功能性無功能性一、胰腺外分泌腫瘤(一）、胰腺癌消化道惡性腫瘤8％～10％發(fā)病年齡以45～65歲最為多見男:女

國內(nèi)為1.8:1與吸煙、飲酒有關(guān)機(jī)制：煙草中致癌物入血后經(jīng)胰腺排泌，刺激胰管上皮，最終導(dǎo)致癌變

病因與發(fā)病機(jī)制飲酒因素酒精持續(xù)刺激胰腺細(xì)胞分泌活性胰腺慢性炎癥胰腺損害酒精致癌物質(zhì)（亞硝胺）致癌胰腺癌病理類型：1．導(dǎo)管細(xì)胞癌：最主要的類型，約占90%。少血供、無包膜，易侵犯神經(jīng)和神經(jīng)周圍淋巴管。2．腺泡細(xì)胞癌：僅占不足1%，大小不等的腺泡樣結(jié)構(gòu)。3．多形性腺癌：多核或巨核瘤細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞，淋巴管及血管內(nèi)瘤栓多見。4．胰母細(xì)胞瘤：兒童期最常見體積大分化好，有鈣化。經(jīng)手術(shù)或放療后，其預(yù)后較成人胰腺癌為佳。90%胰腺癌·病理分型

胰腺癌·臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、背痛（神經(jīng)受累），體重下降、及惡病質(zhì)。胰頭癌：無痛性黃疸；胰體尾癌：背痛明顯。病人常不能準(zhǔn)確說出疼痛位置；常以手掌去觸摸。病程短，一般自癥狀出現(xiàn)到死亡平均短于一年。胰腺癌腫瘤發(fā)生率：胰頭頸鉤突部60-70%；體部15-20%；尾部5-10%；另有5-10%累及全胰。胰頭部癌體積小，早期侵犯膽管造成阻塞性黃疸。遠(yuǎn)端的胰腺組織萎縮和纖維化。胰體尾部癌體積較大，可出現(xiàn)壞死囊變。癌胚抗原(CEA)、CA199陽性。胰腺癌

胰腺癌轉(zhuǎn)移途徑：淋巴和血行轉(zhuǎn)移較早，胰頭癌轉(zhuǎn)移至幽門下或胰周淋巴結(jié)，再達(dá)主動脈旁淋巴結(jié)；胰體及尾部癌可轉(zhuǎn)移至脾門及腹腔淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和腎上腺。胰腺癌的CT表現(xiàn)1、胰腺局部增大、腫塊形成：胰腺局部隆起，腫塊可呈分葉狀。為主要直接征象。2、腫塊的密度：平掃為等密度，腫塊較大時內(nèi)部可見不規(guī)則的低密度。3、增強(qiáng)掃描：可以使腫塊顯示得更清晰，為相對低密度區(qū)。4、胰管阻塞：腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴(kuò)張，CT表現(xiàn)為沿著胰腺長軸中部走行的條狀低密度影。甚至在阻塞遠(yuǎn)端形成潴留性囊腫。胰腺癌的CT表現(xiàn)5、腫瘤侵犯胰腺周圍血管：胰腺與血管之間的脂肪間隙消失，腫塊包繞血管（腸系膜上A、V,脾A、V,腔V，門V，腹主A）。6、腫瘤侵犯周圍臟器：十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜易受侵。7、腫瘤轉(zhuǎn)移：最常轉(zhuǎn)移至肝臟，也可發(fā)生遠(yuǎn)處臟器或骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腹膜后血管旁淋巴結(jié)。（常見腸系膜上A周圍，其次為下腔V、腹主A旁、肝門區(qū)及胃周L）。胰腺癌的CT表現(xiàn)8、胰頭癌：胰頭部增大而胰體尾部萎縮；胰頭癌侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞；胰管、膽總管同時擴(kuò)張稱為“雙管征”，此征是診斷胰頭癌較可靠的征象。9、胰頭鉤突部癌：正常胰頭鉤突部的三角形態(tài)消失，鉤突增大、變圓，使腸系膜上A、V向內(nèi)上方推移，甚至包繞。低位膽道梗阻，膽總管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張。10、胰體尾癌：腫塊常較大，中央有壞死區(qū)。11.嗜神經(jīng)生長（向后方生長）。胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移胰腺癌CT增強(qiáng)掃描：胰腺頭部、體尾部早期均勻強(qiáng)化，胰管顯示清晰，頸體部增粗、未見明確強(qiáng)化，其前方囊性病變未見強(qiáng)化。腸系膜上動脈及脾動脈部分包繞。胰腺癌胰腺癌胰頭癌小結(jié)三大生物學(xué)特性:1，乏血供腫瘤；2，圍管浸潤（對膽總管，胰管）；3，嗜神經(jīng)生長（胰腺后方交感神經(jīng)干、叢等多，故胰腺癌多向后方生長）。（二）、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)是一種罕見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，好發(fā)于年輕女性，平均年齡25，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來源于多潛能干細(xì)胞。臨床癥狀多不典型，多為腹痛、腹塊，一般各項(xiàng)生化檢查均正常，不易檢出。85%的實(shí)性假乳頭狀瘤局限于胰腺中，可發(fā)生于胰腺的任何部位，較大，但很少引起胰管和膽管擴(kuò)張。轉(zhuǎn)移少見，預(yù)后較好。影像學(xué)表現(xiàn)（1）胰尾、胰頭為好發(fā)部位。（2）表現(xiàn)境界清晰的圓形、橢圓形胰腺腫塊，瘤體通常較大（≥5cm）。（3）平掃主要表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度/信號，實(shí)性結(jié)構(gòu)邊緣分布為主。（4）動態(tài)增強(qiáng)后實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。（5）腫瘤多有包膜、出血。（6）腫瘤很少會引起膽胰管擴(kuò)張，遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移罕見。

（三）、胰腺囊性腫瘤

漿液性囊腺瘤邊緣光滑圓形或卵圓形腫塊，密度近于水包膜光滑、菲薄，多房蜂窩樣，一般小于2cm中央纖維疤痕和分隔可見條狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化增強(qiáng)掃描后腫瘤的蜂窩狀結(jié)構(gòu)更清晰粘液性囊性腫瘤粘液性囊腺瘤和囊腺癌邊緣光滑、圓形、卵圓形腫塊，密度近于水。多為大單囊，少數(shù)幾個大囊組成，一般大于2cm。囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔；惡性者囊壁常較厚不規(guī)則。囊壁可見殼狀或不規(guī)則鈣化?？梢娙轭^狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，增強(qiáng)可見強(qiáng)化。有惡變傾向。胰腺粘液性囊腺癌二、胰腺內(nèi)分泌性腫瘤胰島pancreaticislets(langerhans)胰島細(xì)胞瘤定義：最常見的胰腺內(nèi)分泌性腫瘤，其中約60%為功能性胰島細(xì)胞瘤，較早出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，90%的瘤體直徑小于2cm。發(fā)病情況和臨床表現(xiàn)

胰島細(xì)胞瘤（Isletcelltumor）發(fā)病率主要癥狀

胰島素瘤（Insulinoma）40%低血糖綜合征胃泌素瘤（Gastrinoma）25%Z－E綜合征胰多肽瘤（PPomas）及其他1－2%抑制膽汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas）1%糖尿病皮炎綜合征胰腸肽瘤（Vipomas）<2%致腹瀉綜合征生長抑素瘤（Somatostatinomas）2%抑制綜合征無功能性胰島細(xì)胞瘤30%惡性者>90%胰島素瘤insulinoma是由B細(xì)胞組成，屬APUD系統(tǒng)的,分泌過量胰島素的胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于大量的胰島素釋放入血，引起以低血糖為主的一系列癥狀。診斷方法

誘發(fā)兒茶酚胺大量釋放

神經(jīng)系統(tǒng)低血糖癥狀臨床癥狀反復(fù)測定空腹血糖可低至2.2mmol/l。葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈地平曲線。禁食后發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高大于25uU/ML(正常值

24uU/ML)。病人一夜禁食，測胰島素/血糖比值（島素釋放指數(shù)）大于0.4（正常<0.3）化驗(yàn)檢查影像診斷腫瘤常較小，圓形，直徑一般為0.8-1.5cm，10%為多發(fā)，10%為惡性，鈣化少見CT平掃多為等密度，密度類似正常胰腺，胰腺形態(tài)和輪廓正常，常不易發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)后早期顯著強(qiáng)化—可出現(xiàn)所謂的“紐扣征”，周圍的密度高于中央?yún)^(qū)門脈期呈等密度，延遲期部分病灶可稍低胰島素瘤CT惡性胰島素瘤胰島素瘤功能性胰島素細(xì)胞瘤無功能性胰島細(xì)胞瘤較大腫塊，直徑可為3cm~24cm，平均10cm密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，其內(nèi)可見液化、壞死區(qū)。20%有結(jié)節(jié)狀鈣化增強(qiáng)檢查：均一或不均一強(qiáng)化惡性胰島細(xì)胞瘤：肝轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)腫大無功能胰島細(xì)胞瘤并肝轉(zhuǎn)移無功能胰島細(xì)胞瘤胃泌素瘤：即卓-艾綜合征，胰島G細(xì)胞腫瘤，占胰腺內(nèi)分泌腫瘤的20%-25%。臨床表現(xiàn)為高胃酸及頑固性消化道潰瘍。胰高血糖素瘤：胰島A細(xì)胞腫瘤，占胰腺內(nèi)分泌腫瘤的1%，多為惡性。生長抑素瘤：胰島D細(xì)胞腫瘤，多為惡性。舒血管腸肽瘤：Verner-Morrison綜合征，以嚴(yán)重水瀉、低血鉀和低（或無）胃酸為特征。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤胰高血糖素瘤是胰島α細(xì)胞瘤，分泌過量的胰高血糖素，主要表現(xiàn)為皮膚游走性、壞死溶解性紅斑、糖尿病、貧血、舌炎及口角炎、外陰陰道炎、低氨基酸血癥等，又稱為高血糖皮膚病綜合征。多惡性，常早期轉(zhuǎn)移。腫瘤直徑一般為1.5～3厘米，有時整個胰腺均為腫瘤。早期手術(shù)切除腫瘤后，皮膚損害和糖尿病可迅速消失。本病多見于40～70歲中老年人，女性較男性多見，絕大多數(shù)為絕經(jīng)期的女性。多數(shù)病程達(dá)1年以上，有的超過12年。胰高血糖素瘤綜合征的診斷與治療胰高血糖素瘤（Glucagonoma,GCGN）是一種罕見的胰島A細(xì)胞腫瘤，本院于2000年12月收治1例GCGN患者，現(xiàn)報(bào)道如下。病例報(bào)告患者女性，35歲。因軀干、四肢反復(fù)發(fā)生紅斑4月余入院。4月前自覺背部癢，出現(xiàn)米粒大紅斑，漸融合成片，自用“皮炎平”無明顯好轉(zhuǎn)。皮疹延及前胸、腰腹、四肢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷應(yīng)用地塞米松4.5mg/天、賽庚啶2mg三次/天近20天，部分紅斑脫屑消退，遺留暗褐色色素沉著。此后軀干、四肢仍有新皮疹出現(xiàn)，以雙下肢為著，色暗紅，境界清，表面部分滲出、糜爛、結(jié)痂，并出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。遂至我院門診，查尿糖+++，擬“壞死松解性游走性紅斑”收住皮膚科。病程中伴有舌炎，體重下降10kg。體檢：體重53kg，血壓110/80mmHg，輕度貧血貌，舌面有裂紋。胸背部、腰腹及四肢散在米粒至手掌大小紅斑、淤斑及淡褐色色素沉著斑，部分表面糜爛、結(jié)痂，以雙下肢為著并伴可凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.31×1012/L，血紅蛋白104g/L，總膽固醇1.83mM，總蛋白58.2g/L，尿糖-~++，血沉、癌胚抗原（CEA、AFP、CA-50、CA-199）、空腹胰島素及C肽均正常。特殊檢查：OGTT血糖均在正常范圍，空腹胰高血糖素245.6pg/ml（正常值<200pg/ml），腹部B超、MRI掃描提示胰頭頸部占位3.7cm×3.2cm。皮膚病理：表皮廣泛角化不全，上部細(xì)胞有壞死，真皮上中部有中等量淋巴細(xì)胞為主的單一核細(xì)胞浸潤，符合“壞死松解性游走性紅斑”。診治經(jīng)過：入院后皮炎對癥治療無明顯療效，尿糖間歇陽性，未予特殊處理。診斷為GCGN后轉(zhuǎn)至普外科，行胰（頭、體部）、十二指腸切除術(shù)。術(shù)中胰頸及附近捫及4cm×3.5cm×1cm腫塊，質(zhì)中。肝臟、胃、十二直腸、小腸、結(jié)腸、脾等無明顯異常。病理示：胰島細(xì)胞瘤，低度惡性，大小4cm×3cm×2cm，瘤組織浸犯包膜、血管及脂肪組織。術(shù)后2周，患者舌炎及皮疹漸退，紅細(xì)胞3.89×1012/L，血紅蛋白120g/L，空腹胰高血糖素96pg/ml。討論GCGN是罕見的胰島細(xì)胞腫瘤，發(fā)病率1/2~3×107，男女之比1:2~3，40~60歲好發(fā)。1942年Becker等首先描述本病，1966年McGavran等發(fā)現(xiàn)患者存在高胰高血糖素血癥，組織化學(xué)證實(shí)胰島α細(xì)胞腫瘤。1974年Mallinson正式將其命名為GCGN綜合征。陸漢明等根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為I型（GCGN綜合征型）、II型（無皮炎型）和III（多發(fā)內(nèi)分泌瘤型）。迄今國際上報(bào)道本病200余例[1]，國內(nèi)報(bào)道I型14例（包括本例），II型3例，III型尚無報(bào)道，其中惡性占15例[2~4]。GCGN多為孤立性腫瘤，75%位于胰腺體、尾部，亦可多發(fā)，尤見于伴發(fā)1型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征患者。多數(shù)起病隱襲，確診時瘤體已大于5cm，60~80%為惡性，易轉(zhuǎn)移，肝臟多見。本病的基礎(chǔ)是高胰高血糖素血癥。胰高血糖素可促進(jìn)葡萄糖異生、糖原分解、酮體生成和脂肪分解；刺激胰島素分泌；抑制胃、胰腺外分泌，松弛胃和小腸平滑肌。故GCGN的臨床特點(diǎn)：1）糖耐量受損：病情