多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制匯報(bào)人：楊賢目錄CATALOGUE多重耐藥菌概述醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防措施患者管理與監(jiān)測(cè)策略醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與教育體系建設(shè)01多重耐藥菌概述PART定義多重耐藥菌（MDRO）普遍的定義是指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR），其中XDR指對(duì)可用藥物除了2類或1類之外，其余（每類中的1種或更多）均不敏感。PDR指對(duì)可用藥物均不敏感。“不敏感”包括了“耐藥”和“中介”。但耐藥不包括天然耐藥，僅指獲得性耐藥，如嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥。中介是指處于耐藥和敏感之間的狀態(tài)，某些菌株可以通過(guò)提高劑量（如β-內(nèi)酰胺類藥物）被抑制，或在藥物生理性濃集的部位（如尿液）被抑制。定義與分類臨床常見(jiàn)多重耐藥菌（MDRO）的判斷標(biāo)準(zhǔn)及常見(jiàn)病原體

多重耐藥菌（MDRO）的流行病學(xué)特征（一）傳染源：醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳染源。MDRO感染患者及攜帶者（包括工作人員的手）是主要的生物性傳染源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳染源。（二）傳播途徑：呈多種形式，其中接觸（包括直接、間接）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過(guò)飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時(shí)可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。（三）易感人群：1.老年；2.免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學(xué)治療的腫瘤患者）；3.接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；4.近期（90ｄ內(nèi)）接受３種及以上抗菌藥物治療；5.既往多次或長(zhǎng)期住院；6.既往有MDRO定植或感染史等。

多重耐藥菌感染通常是由醫(yī)院內(nèi)交叉感染所致，主要感染途徑為接觸傳播，如通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手、醫(yī)療設(shè)備等。發(fā)病原因長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)或創(chuàng)傷治療、使用呼吸機(jī)等是多重耐藥菌感染的主要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)與診斷方法診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是診斷多重耐藥菌感染的主要方法，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等綜合分析。臨床表現(xiàn)多重耐藥菌感染的臨床表現(xiàn)因感染部位和病原體不同而異，常見(jiàn)的癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸道癥狀、泌尿道癥狀等。醫(yī)院感染多重耐藥菌感染需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間和更高的治療費(fèi)用，同時(shí)還需要特殊的隔離措施和防護(hù)措施，給醫(yī)療資源帶來(lái)巨大壓力。醫(yī)療資源消耗抗生素失效多重耐藥菌感染是醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因之一，其感染率和死亡率均較高，嚴(yán)重影響患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量。多重耐藥菌具有較強(qiáng)的傳播能力，容易在醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)中傳播，造成更廣泛的感染。多重耐藥菌感染導(dǎo)致抗生素失效，使得治療感染變得更加困難，甚至可能無(wú)法治愈。對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域影響傳播風(fēng)險(xiǎn)02醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防措施PART手衛(wèi)生與環(huán)境清潔消毒醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作前后，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手部清潔和消毒，包括洗手、使用含酒精的消毒劑、戴手套等。手衛(wèi)生醫(yī)院內(nèi)應(yīng)保持環(huán)境整潔，定期清潔和消毒各種表面、物體和設(shè)備，如床欄、床頭柜、門把手、電腦鍵盤等。環(huán)境清潔嚴(yán)格按照醫(yī)療垃圾分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類和處理，防止交叉感染。垃圾分類環(huán)境和設(shè)備清潔消毒（1）原則：①遵循先清潔，再消毒原則。②當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再消毒。③使用后或污染的可復(fù)用消毒用具如布巾、拖把、地巾應(yīng)采取有效的復(fù)用處理方法在專用的場(chǎng)所進(jìn)行清潔消毒處理，不應(yīng)在使用的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行復(fù)用處理。④環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。⑤MDRO感染或定植患者檢查和診療后，應(yīng)對(duì)環(huán)境物表及設(shè)備表面進(jìn)行清潔、消毒后方用于其他患者。⑥患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。（2）方法：①耐腐蝕的診療用品、物品可以含有效氯400～700mg/Ｌ消毒劑擦拭（VRE感染或定植患者的環(huán)境用有效氯1000mg/Ｌ的消毒劑擦拭），消毒劑作用時(shí)間10min。被患者血液、體液、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除，然后采用含有效氯2000～5000mg/Ｌ消毒劑作用30min。頻次≥２次／天。②不耐腐蝕的診療用品、物品、器械使用后推薦消毒濕巾擦拭消毒或75％乙醇擦拭物體表面兩遍，作用３min。③1000～2000mg/L季銨鹽類消毒劑擦拭，作用時(shí)間15～30min。④紫外線燈消毒物體表面及空氣，作用30min。⑤過(guò)氧化氫蒸汽發(fā)生器熏蒸能有效阻斷耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳播。

2.物品管理（1）對(duì)MDRO感染或定植患者使用的低度危險(xiǎn)性物品和器械（如聽(tīng)診器、體溫表、血壓計(jì)等）應(yīng)專人專用，并每天清潔消毒至少2次。不能專人專用的物品和器械（如輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)、超聲儀器等）在每次使用后應(yīng)清潔和消毒。（2）可重復(fù)使用器械物品使用后以黃色垃圾袋分類收集并作標(biāo)識(shí)，放置于帶蓋的收集容器內(nèi)密封送消毒供應(yīng)中心處理。3.廢棄物處理（1）MDRO感染／定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，以及沾有患者痰液、體液等的生活垃圾，應(yīng)裝入雙層醫(yī)療廢物塑料袋有效封口，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置和管理。（2）MDRO感染／定植患者使用后的醫(yī)用織物，按照感染性織宜使用橘紅色垃圾袋收集洗滌。

1.手衛(wèi)生

按照“兩前三后”手衛(wèi)生指針，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、患者家屬）。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。2.診療操作（1）實(shí)施集中分類收治床旁隔離時(shí)，MDRO感染或定植患者的診療、護(hù)理、保潔宜安排在最后進(jìn)行。（2）檢查和治療科室應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況，宜安置MDRO感染或定植患者分時(shí)段或分室檢查和診療；采取分時(shí)段檢查和診療時(shí)應(yīng)將MDRO感染或定植患者安排在普通檢查和診療者之后（需要緊急搶救者除外）。3.個(gè)人防護(hù)（1）穿隔離衣：可能進(jìn)行污染工作服的操作，如進(jìn)行侵入性操作、大面積接觸（如給患者翻身、擦?。┗蛱幚砘颊吲判刮飼r(shí)應(yīng)穿隔離衣，診療活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)脫去隔離衣；需重復(fù)使用的隔離衣污染面向外卷成一束懸掛于床旁并采取措施避免污染或放入專用收集容器。重復(fù)使用的隔離衣應(yīng)至少每24h更換一次。（2）在確保診療、護(hù)理、康復(fù)等工作的前提下，宜最大限度地減少與患者及其周圍環(huán)境與使用物品的接觸。（3）戴手套：工作人員在接觸MDRO感染或定植患者時(shí)，應(yīng)佩戴手套，診療活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)脫去手套并立即進(jìn)行手衛(wèi)生。

接觸隔離對(duì)于已經(jīng)感染或疑似感染多重耐藥菌的患者，應(yīng)采取接觸隔離措施，如單間隔離、使用專用設(shè)備和器械、穿戴個(gè)人防護(hù)裝備等。隔離流程制定詳細(xì)的隔離流程，包括患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都能有效防止病原菌的傳播。接觸者追蹤對(duì)與感染患者有過(guò)接觸的人員進(jìn)行追蹤和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在感染源。隔離措施及操作流程使用后的醫(yī)療器械應(yīng)立即進(jìn)行清洗，去除殘留物，然后按照消毒或滅菌的要求進(jìn)行處理。器械清洗對(duì)于需要滅菌的醫(yī)療器械，應(yīng)采用高壓蒸汽滅菌法、干熱滅菌法、化學(xué)滅菌法等有效的滅菌方法。滅菌處理滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、無(wú)塵的儲(chǔ)存區(qū)域，防止再次被污染。儲(chǔ)存管理器械消毒與滅菌管理用藥指征根據(jù)病原菌的種類和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療。藥物選擇用藥劑量與療程嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗菌藥物，確保用藥劑量和療程的合理性，避免藥物不良反應(yīng)和耐藥性的產(chǎn)生。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的用藥指征，避免濫用和過(guò)度使用。合理使用抗菌藥物多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制（一）控制傳染源：

針對(duì)生物性傳染源（MDRO感染/定植患者）1.患者安置（1）單間隔離：MDRO感染/定植患者應(yīng)盡量單間安置MDRO感染／定植患者（碳青霉烯類耐藥腸桿菌感染或定植患者宜單人單間隔離，宜有單獨(dú)的衛(wèi)生間）。（2）集中安置：當(dāng)不具備實(shí)施單間隔離的條件時(shí)，應(yīng)將同一種耐藥菌感染或定植者安置在同一間病室或隔離區(qū)域，保證與其他患者有不少于1米的床間距。（3）隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提示。（4）對(duì)隔離患者，不宜有陪護(hù)或探視人員。確需陪護(hù)的應(yīng)限1人，且不應(yīng)同時(shí)陪護(hù)其他患者。工作人員應(yīng)督導(dǎo)陪護(hù)和確需探視（如臨終關(guān)懷）者采取相應(yīng)的隔離措施（穿隔離衣、做手衛(wèi)生和戴手套等）。2.重點(diǎn)人群的去定植（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：使用洗必泰沐浴和鼻腔莫匹羅星對(duì)MRSA進(jìn)行去定植治療鼻腔定植MRSA；軟組織病變，清除MRSA應(yīng)選擇有全身活性的口服制劑，并聯(lián)合應(yīng)用有效的鼻軟膏（如莫匹羅星）。（2）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）:協(xié)商評(píng)估后制定。（3）耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）：①CRE感染或定植的ICU患者，宜每日使用2%葡萄糖酸氯己定進(jìn)行全身擦拭。②不宜對(duì)CRE腸道定植患者使用抗菌藥物去定植。③不宜對(duì)CRE腸道定植患者使用益生菌及相關(guān)產(chǎn)品去定植。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)管理（1）確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者和轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行告知，說(shuō)明轉(zhuǎn)運(yùn)中的注意事項(xiàng)。（2）醫(yī)務(wù)人員和轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)全程均應(yīng)采取接觸預(yù)防措施，包括戴手套，充分遮蓋患者軀干、四肢和傷口等。（3）MDRO感染或定植患者需外出檢查和診療時(shí)，轉(zhuǎn)出科室工作人員應(yīng)提前告知接診科室，提前做好防控。（4）MDRO感染或定植患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在患者轉(zhuǎn)科記錄上注明其MDRO檢出情況、并提前通知接收科室。（5）患者在出院時(shí)，主管醫(yī)師宜在其出院證明書上注明MDRO檢出情況。MDRO感染或定植患者在雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)宜在患者轉(zhuǎn)院證明中注明或以電話通知等方式告知接收機(jī)構(gòu)。4.檢查和治療科室接診管理(1)為MDRO感染或定植患者開(kāi)展預(yù)約檢查時(shí)，應(yīng)在檢查預(yù)約單上有相應(yīng)標(biāo)識(shí)。(2)檢查與治療科室在接診MDRO感染或定植患者時(shí)，應(yīng)控制室內(nèi)人員數(shù)量，做到“一患一室”。若確不能做到“一患一室”，應(yīng)與其他檢查和診療者之間設(shè)有物理隔斷（如屏風(fēng)、玻璃隔斷等多種形式，但不含隔簾）。(3)檢查和治療科室工作人員在接觸MDRO感染或定植患者時(shí)，應(yīng)執(zhí)行接觸隔離措施。配備防控相關(guān)用品，包括速干手消毒劑、一次性鋪巾、帽子、口罩、手套、隔離衣、清潔和消毒用品等。(4)對(duì)多名MDRO感染或定植患者連續(xù)進(jìn)行檢查和診療時(shí)，在接觸不同患者間應(yīng)更換手套，并做手衛(wèi)生；應(yīng)根據(jù)菌種來(lái)安排集中進(jìn)行檢查和診療，在接觸感染或定植不同菌種的患者時(shí)，應(yīng)更換隔離衣。5.解除隔離

原則上應(yīng)隔離至MDRO感染者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈后，連續(xù)兩次采樣陰性，且采樣時(shí)間相隔24h或以上，可解除隔離。

針對(duì)非生物性傳染源（污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等）

03患者管理與監(jiān)測(cè)策略PART患者篩查對(duì)入院患者進(jìn)行耐藥菌主動(dòng)篩查，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)人群，如長(zhǎng)期住院患者、接受過(guò)廣譜抗菌藥物治療的患者等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者的病史、微生物檢測(cè)結(jié)果、臨床表現(xiàn)等，進(jìn)行耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)?；颊吆Y查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）日常監(jiān)測(cè)：包括臨床標(biāo)本和環(huán)境監(jiān)測(cè)。（二）主動(dòng)篩查：是通過(guò)對(duì)無(wú)感染癥狀患者(尤其是危重癥患者和免疫抑制人群)的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MDRO定植者。篩查的頻率根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確定，可在患者入院時(shí)開(kāi)展一次，隨后每周篩查一次，直至出院。（三）暴發(fā)監(jiān)測(cè)：指重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其感染情況。保護(hù)易感者

避免將多重耐藥菌感染/定植患者與留置各種管道、開(kāi)放性氣道患者、大面積創(chuàng)傷患者、免疫缺陷患者（HIV、血液病患者等）安置在一起。

疫情報(bào)告發(fā)現(xiàn)耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。應(yīng)急響應(yīng)醫(yī)院感染管理部門應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織專家進(jìn)行會(huì)診，制定控制措施，并協(xié)調(diào)相關(guān)部門參與疫情處置。隔離救治對(duì)感染患者實(shí)施嚴(yán)格隔離治療，對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，防止疫情擴(kuò)散。疫情暴發(fā)應(yīng)急處置流程醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期向臨床科室反饋耐藥菌感染情況、耐藥菌流行趨勢(shì)和耐藥菌感染控制情況等信息。信息反饋根據(jù)反饋的信息，針對(duì)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施并持續(xù)改進(jìn)，提高耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制水平。持續(xù)改進(jìn)信息反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制04醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與教育體系建設(shè)PART01醫(yī)院感染控制法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)掌握醫(yī)院感染控制相關(guān)的法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中嚴(yán)格遵守。消毒、滅菌與隔離技術(shù)掌握正確的消毒、滅菌和隔離