2025年婦科護理病歷試題及答案解析患者，女，28歲，已婚，G2P1，因“停經42天，下腹痛6小時，加劇2小時”于2023年8月15日19:00急診入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，周期28-30天，經期5-7天，量中，無痛經。LMP：2023年7月3日（經量、經期同前）。停經35天自測尿妊娠試驗陽性，未行超聲檢查。6小時前無誘因出現(xiàn)左下腹脹痛，呈持續(xù)性，未予重視；2小時前排便后突感左下腹撕裂樣劇痛，伴惡心、嘔吐1次（胃內容物），肛門墜脹感明顯，自覺頭暈、乏力，無發(fā)熱、腹瀉。既往體健，無慢性疾病史，否認手術史，2年前順產1女嬰，工具避孕，否認藥物過敏史。體格檢查：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP90/55mmHg。神志清楚，面色蒼白，表情痛苦，四肢濕冷。心肺聽診無異常。腹部膨隆，左下腹肌緊張，壓痛（++）、反跳痛（+），移動性濁音（+）。婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道通暢，少量暗褐色血跡；宮頸著色，舉痛（+++），后穹窿飽滿、觸痛（+）；子宮前位，稍增大，質軟，活動度可；左側附件區(qū)可觸及一約4cm×3cm包塊，邊界不清，壓痛（+++），右側附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb92g/L，RBC3.1×1012/L，WBC10.5×10?/L，N0.78，PLT205×10?/L；血β-HCG3200IU/L；腹部超聲：子宮大小5.2cm×4.5cm×3.8cm，宮腔內未見孕囊，左側附件區(qū)可見4.3cm×3.2cm混合回聲包塊，盆腔見深約4.5cm液性暗區(qū)；后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。問題1：根據(jù)病史、體征及輔助檢查，該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？其診斷依據(jù)有哪些？問題2：列出該患者目前存在的主要護理診斷（至少4個），并說明每個診斷的依據(jù)。問題3：針對該患者的病情，需立即采取的護理措施有哪些？請詳細說明。問題4：若患者擬急診行腹腔鏡下左側輸卵管切除術，術后需重點觀察哪些并發(fā)癥？并簡述相應的護理要點。問題5：患者術后康復出院時，需給予哪些針對性的健康指導？答案及解析問題1答案：最可能的醫(yī)療診斷：左側輸卵管妊娠（異位妊娠）破裂。解析：異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，其中95%為輸卵管妊娠。該患者診斷依據(jù)如下：（1）停經史：平素月經規(guī)律，LMP7月3日，停經42天，尿妊娠試驗陽性，血β-HCG升高（3200IU/L），提示妊娠；（2）腹痛：停經后先出現(xiàn)左下腹脹痛（輸卵管妊娠未破裂時的脹感），后突發(fā)撕裂樣劇痛（輸卵管妊娠破裂，血液刺激腹膜），伴肛門墜脹感（血液積聚直腸子宮陷凹）；（3）陰道流血：少量暗褐色血跡（胚胎死亡后，子宮內膜剝離）；（4）體征：血壓降低（90/55mmHg）、心率增快（108次/分）、面色蒼白、四肢濕冷（失血性休克早期表現(xiàn)）；腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），移動性濁音（+）（腹腔內出血）；婦科檢查宮頸舉痛（+++）（血液刺激宮頸）、后穹窿飽滿（積血）、左側附件區(qū)包塊（妊娠輸卵管）；（5）輔助檢查：超聲提示宮腔內無孕囊，左側附件區(qū)混合回聲包塊，盆腔積液；后穹窿穿刺抽出不凝血（腹腔內出血的直接證據(jù)）；血紅蛋白降低（92g/L）提示貧血（與失血相關）。問題2答案：主要護理診斷及依據(jù)：（1）潛在并發(fā)癥：失血性休克——依據(jù)：患者血壓90/55mmHg（低于正常范圍），心率增快（108次/分），面色蒼白、四肢濕冷，血紅蛋白92g/L（中度貧血），盆腔內見4.5cm液性暗區(qū)（提示腹腔內出血較多），存在繼續(xù)出血導致休克加重的風險。（2）急性疼痛：與輸卵管妊娠破裂、腹腔內出血刺激腹膜有關——依據(jù)：患者主訴左下腹撕裂樣劇痛，婦科檢查左側附件區(qū)壓痛（+++），宮頸舉痛（+++），后穹窿觸痛（+）。（3）焦慮：與突發(fā)劇烈腹痛、擔心病情及妊娠結局有關——依據(jù)：患者為育齡期女性，已婚未育（G2P1），突發(fā)急腹癥，對疾病認知不足，可能因疼痛、休克風險及手術擔憂產生焦慮情緒（需結合入院時患者表情痛苦、可能的詢問病情頻率等判斷）。（4）組織灌注量不足：與腹腔內出血導致有效循環(huán)血容量減少有關——依據(jù)：血壓下降、心率增快、四肢濕冷、血紅蛋白降低，均為組織灌注不足的表現(xiàn)。問題3答案：需立即采取的護理措施包括：（1）急救處理（抗休克）①體位：取中凹臥位（頭胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量，改善腦、心、腎等重要器官灌注；②生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度1次，重點觀察血壓是否進行性下降（如收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞30mmHg）、心率是否＞120次/分（提示休克加重）；③建立靜脈通路：立即開放2條以上靜脈通道（建議選擇上肢粗大靜脈或中心靜脈），一條快速輸注平衡鹽溶液（如乳酸林格液）補充血容量，另一條用于輸注止血藥物（如氨甲環(huán)酸）或血管活性藥物（必要時）；④備血與輸血：急查血型、交叉配血，準備紅細胞懸液或全血，若患者出現(xiàn)意識模糊、血壓持續(xù)下降（收縮壓＜70mmHg），需遵醫(yī)囑緊急輸血以糾正失血性休克；⑤氧氣吸入：給予高流量吸氧（4-6L/min），改善組織缺氧狀態(tài)，維持血氧飽和度＞95%。（2）病情觀察①腹痛監(jiān)測：動態(tài)評估疼痛部位、性質、程度（可用數(shù)字評分法NRS，0-10分），若疼痛范圍擴大或加劇，提示腹腔內出血增多；②腹部體征觀察：注意腹肌緊張、壓痛/反跳痛是否加重，移動性濁音是否擴大（可通過叩診或超聲復查判斷）；③陰道流血量：觀察衛(wèi)生巾/護墊的血染面積（如每小時浸透1片提示活動性出血），記錄顏色（鮮紅或暗紅）；④實驗室指標：復查血常規(guī)（重點關注Hb是否進行性下降）、血β-HCG（評估胚胎活性，若持續(xù)升高提示可能存在持續(xù)性異位妊娠）。（3）術前準備①心理護理：向患者及家屬簡要解釋病情（如“因腹腔內出血較多，需緊急手術止血”），緩解其焦慮情緒，取得配合；②皮膚準備：清潔腹部及會陰部皮膚，尤其注意臍部（腹腔鏡手術需經臍部穿刺），用松節(jié)油棉簽清除臍垢；③胃腸道準備：禁飲食（急診手術通常無需常規(guī)灌腸，但需確認最后一次進食時間，避免麻醉后嘔吐誤吸）；④留置導尿：排空膀胱，避免術中損傷膀胱，并觀察尿量（尿量＜30ml/h提示腎灌注不足，需加快補液）；⑤術前用藥：遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染（如頭孢曲松鈉2g靜脈滴注），必要時肌注地西泮10mg緩解緊張。問題4答案：術后需重點觀察的并發(fā)癥及護理要點：（1）腹腔內出血表現(xiàn)：術后出現(xiàn)心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、面色蒼白、腹脹、腹痛加劇，腹腔引流管引流量＞100ml/h或24小時總引流量＞500ml（血性液體）。護理要點：①持續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察引流液的顏色、性質及量；②保持引流管通暢，避免折疊、受壓；③若引流量突然增多或出現(xiàn)血壓下降，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速補液、輸血，必要時二次手術。（2）切口感染表現(xiàn)：術后3-5天切口紅腫、壓痛、滲液，體溫＞38.5℃，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例升高。護理要點：①每日觀察切口敷料，若滲血、滲液及時更換；②嚴格無菌操作換藥；③保持切口干燥（腹腔鏡切口較小，注意臍部切口易潮濕）；④遵醫(yī)囑使用抗生素；⑤指導患者咳嗽時按壓切口，避免腹壓增加導致切口裂開。（3）下肢深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：單側下肢腫脹（周徑較對側＞2cm）、疼痛、皮溫升高，Homan征（+）（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）。護理要點：①術后6小時協(xié)助床上活動下肢（踝泵運動、股四頭肌收縮），24小時后鼓勵下床活動；②穿彈力襪或使用間歇性氣壓治療儀；③觀察雙下肢周徑及皮膚溫度；④避免在下肢輸液（尤其是左側，因左側髂靜脈受右側髂動脈壓迫，血流緩慢）；⑤若懷疑DVT，立即制動并通知醫(yī)生，禁止按摩。（4）尿潴留表現(xiàn)：術后6-8小時未排尿，下腹脹痛，叩診恥骨聯(lián)合上濁音區(qū)。護理要點：①術后早期拔除尿管（腹腔鏡手術通常術后4-6小時拔管）；②誘導排尿（聽流水聲、熱敷下腹部）；③若無效，遵醫(yī)囑重新留置尿管并間斷夾閉訓練膀胱功能；④評估是否因麻醉后膀胱麻痹或切口疼痛不敢用力排尿，必要時給予止痛藥（如布洛芬）。（5）惡心、嘔吐（麻醉后反應）表現(xiàn)：術后24小時內出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內容物，與麻醉藥物（如丙泊酚）或CO?氣腹殘留有關。護理要點：①頭偏向一側，避免誤吸；②遵醫(yī)囑給予止吐藥（如昂丹司瓊8mg靜脈注射）；③暫禁飲食，待嘔吐緩解后給予清淡流質（如米湯）；④指導患者深呼吸，減少CO?積聚（可通過適當活動促進排氣）。問題5答案：出院健康指導內容：（1）術后康復指導①活動與休息：1個月內避免重體力勞動及劇烈運動（如提重物、跑跳），可進行散步等輕度活動；2周內避免久站、久坐，防止盆腔充血；②切口護理：保持切口干燥，術后7-10天可淋?。ū苊庥昧Υ晗辞锌冢?，若切口紅腫、滲液、疼痛，及時就診；③飲食指導：加強營養(yǎng)，多攝入高蛋白（魚、蛋、瘦肉）、高維生素（新鮮蔬果）食物，避免辛辣、生冷飲食（如辣椒、冰飲），預防便秘（可食用燕麥、香蕉）。（2）月經與生育指導①月經觀察：術后1-2個月恢復月經，若超過40天未復潮或出現(xiàn)經量過多（＞80ml/周期）、經期延長（＞7天），需就診；②避孕指導：術后3-6個月內避免再次妊娠（輸卵管妊娠后再次異位妊娠風險約10%，需待身體完全恢復），建議使用避孕套或口服短效避孕藥（如屈螺酮炔雌醇片），避免宮內節(jié)育器（可能增加輸卵管炎風險）；③生育計劃：有生育需求者，建議術后3個月就診生殖科，行輸卵管造影檢查評估患側輸卵管通暢性（若患側已切除，需評估對側輸卵管功能），必要時選擇輔助生殖技術（如試管嬰兒）。（3）異常癥狀識別告知患者若出現(xiàn)以下