2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（本部分共20題，每題2分，共40分。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每題選項(xiàng)，選擇最符合題意的答案。）1.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨椋浚ǎ〢.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用C.參保人員偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)?；餌.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的籌資主要來源于以下哪項(xiàng)？（）A.職工工資的10%B.職工工資的20%C.企業(yè)繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)D.個(gè)人繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)3.在醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種藥品屬于甲類藥品？（）A.需要憑處方購買的藥品B.不需要憑處方購買的藥品C.限制使用的藥品D.價(jià)格較高的藥品4.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于住院的范疇？（）A.因病住院治療B.因工傷住院治療C.陪護(hù)人員住院D.因突發(fā)疾病緊急住院5.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以辦理異地就醫(yī)結(jié)算？（）A.參保人員因工作需要異地居住B.參保人員因旅游需要異地就醫(yī)C.參保人員因病情需要異地就醫(yī)D.參保人員因?qū)W習(xí)需要異地就醫(yī)6.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.住院期間的床位費(fèi)B.住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)C.住院期間的醫(yī)療檢查費(fèi)D.住院期間的藥品費(fèi)7.醫(yī)保政策中，以下哪種情況屬于重復(fù)報(bào)銷的行為？（）A.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用C.參保人員使用個(gè)人賬戶支付部分醫(yī)療費(fèi)用后，再次報(bào)銷D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷8.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于慢性病門診特殊藥品的范疇？（）A.糖尿病B.高血壓C.腎病D.美容整形9.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于欺詐騙保的行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用B.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；餌.參保人員按規(guī)定使用醫(yī)?？?0.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于急診的范疇？（）A.突發(fā)疾病，需要立即就醫(yī)B.交通事故受傷，需要立即就醫(yī)C.因工作需要，推遲就醫(yī)D.因突發(fā)疾病，需要立即就醫(yī)11.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案？（）A.參保人員因工作需要異地居住B.參保人員因旅游需要異地就醫(yī)C.參保人員因病情需要異地就醫(yī)D.參保人員因?qū)W習(xí)需要異地就醫(yī)12.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.住院期間的床位費(fèi)B.住院期間的醫(yī)療檢查費(fèi)C.住院期間的藥品費(fèi)D.住院期間的康復(fù)治療費(fèi)13.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨?？（）A.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；餌.參保人員按規(guī)定使用醫(yī)?？?4.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于住院的范疇？（）A.因病住院治療B.因工傷住院治療C.陪護(hù)人員住院D.因突發(fā)疾病緊急住院15.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以辦理異地就醫(yī)結(jié)算？（）A.參保人員因工作需要異地居住B.參保人員因旅游需要異地就醫(yī)C.參保人員因病情需要異地就醫(yī)D.參保人員因?qū)W習(xí)需要異地就醫(yī)16.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.住院期間的床位費(fèi)B.住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)C.住院期間的醫(yī)療檢查費(fèi)D.住院期間的藥品費(fèi)17.醫(yī)保政策中，以下哪種情況屬于重復(fù)報(bào)銷的行為？（）A.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用C.參保人員使用個(gè)人賬戶支付部分醫(yī)療費(fèi)用后，再次報(bào)銷D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷18.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于慢性病門診特殊藥品的范疇？（）A.糖尿病B.高血壓C.腎病D.美容整形19.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于欺詐騙保的行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用B.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；餌.參保人員按規(guī)定使用醫(yī)保卡20.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于急診的范疇？（）A.突發(fā)疾病，需要立即就醫(yī)B.交通事故受傷，需要立即就醫(yī)C.因工作需要，推遲就醫(yī)D.因突發(fā)疾病，需要立即就醫(yī)二、多選題（本部分共10題，每題3分，共30分。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每題選項(xiàng)，選擇所有符合題意的答案。）1.醫(yī)保政策中，以下哪些行為屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨?？（）A.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用C.參保人員偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)保基金D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的籌資主要來源于以下哪些項(xiàng)？（）A.職工工資的10%B.職工工資的20%C.企業(yè)繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)D.個(gè)人繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)3.在醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪些藥品屬于甲類藥品？（）A.需要憑處方購買的藥品B.不需要憑處方購買的藥品C.限制使用的藥品D.價(jià)格較高的藥品4.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪些情況屬于住院的范疇？（）A.因病住院治療B.因工傷住院治療C.陪護(hù)人員住院D.因突發(fā)疾病緊急住院5.醫(yī)保政策中，以下哪些情況可以辦理異地就醫(yī)結(jié)算？（）A.參保人員因工作需要異地居住B.參保人員因旅游需要異地就醫(yī)C.參保人員因病情需要異地就醫(yī)D.參保人員因?qū)W習(xí)需要異地就醫(yī)6.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪些費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.住院期間的床位費(fèi)B.住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)C.住院期間的醫(yī)療檢查費(fèi)D.住院期間的藥品費(fèi)7.醫(yī)保政策中，以下哪些情況屬于重復(fù)報(bào)銷的行為？（）A.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用C.參保人員使用個(gè)人賬戶支付部分醫(yī)療費(fèi)用后，再次報(bào)銷D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷8.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪些情況不屬于慢性病門診特殊藥品的范疇？（）A.糖尿病B.高血壓C.腎病D.美容整形9.醫(yī)保政策中，以下哪些行為屬于欺詐騙保的行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，收取合理費(fèi)用B.參保人員因病住院，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；餌.參保人員按規(guī)定使用醫(yī)保卡10.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪些情況不屬于急診的范疇？（）A.突發(fā)疾病，需要立即就醫(yī)B.交通事故受傷，需要立即就醫(yī)C.因工作需要，推遲就醫(yī)D.因突發(fā)疾病，需要立即就醫(yī)三、判斷題（本部分共10題，每題2分，共20分。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每題，判斷其正誤，并在括號(hào)內(nèi)打“√”或“×”。）1.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于支付非醫(yī)療費(fèi)用。（）解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金主要用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，不得用于支付非醫(yī)療費(fèi)用，比如購買食品、衣物等。（√）2.醫(yī)保報(bào)銷有一定的起付線和封頂線。（）解析：醫(yī)保報(bào)銷確實(shí)有起付線和封頂線，起付線以下的部分由個(gè)人承擔(dān)，超過封頂線的部分不再報(bào)銷。（√）3.參保人員可以在任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用。（）解析：參保人員需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予以報(bào)銷。（×）4.醫(yī)保政策中，慢性病門診特殊藥品可以無限量使用。（）解析：醫(yī)保政策中，慢性病門診特殊藥品的使用有嚴(yán)格的限制，需要按照規(guī)定劑量使用，不得濫用。（×）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)來騙取醫(yī)?；稹＃ǎ┙馕觯横t(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是典型的欺詐騙保行為，是絕對(duì)不允許的。（√）6.參保人員因病住院，住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)可以報(bào)銷。（）解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍不包括住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，這部分費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)。（×）7.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算需要提前辦理備案手續(xù)。（）解析：醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算確實(shí)需要提前辦理備案手續(xù)，否則可能無法報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。（√）8.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于支付家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。（）解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金只能用于支付本人及其配偶、子女、父母的醫(yī)療費(fèi)用，不得用于其他家庭成員。（×）9.醫(yī)保報(bào)銷中，藥品分為甲類、乙類和丙類，甲類藥品可以全額報(bào)銷。（）解析：醫(yī)保報(bào)銷中，甲類藥品可以按比例報(bào)銷，不是全額報(bào)銷；乙類藥品需要自付一定比例。（×）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，可以申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷。（）解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，不得申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷，這部分損失需要自行承擔(dān)。（×）四、簡答題（本部分共5題，每題4分，共20分。請(qǐng)根據(jù)題目要求，簡要回答問題。）1.簡述醫(yī)保騙取基金的行為有哪些？解析：醫(yī)保騙取基金的行為主要包括：偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、重復(fù)報(bào)銷、將非醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍等。（4分）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金如何使用？解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、購買藥品、支付住院費(fèi)用的自付部分等。（4分）3.醫(yī)保報(bào)銷的起付線和封頂線是什么意思？解析：醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用額度，超過起付線的部分才能按比例報(bào)銷；封頂線是指醫(yī)保報(bào)銷的最高限額，超過封頂線的部分不再報(bào)銷。（4分）4.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算需要哪些手續(xù)？解析：醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算需要提前辦理備案手續(xù)，包括填寫申請(qǐng)表、提供相關(guān)證明材料等，備案完成后才能在異地就醫(yī)結(jié)算。（4分）5.醫(yī)保政策中，慢性病門診特殊藥品有哪些？解析：醫(yī)保政策中，慢性病門診特殊藥品包括：糖尿病、高血壓、腎病等常見慢性病的治療藥物。（4分）五、論述題（本部分共1題，每題20分，共20分。請(qǐng)根據(jù)題目要求，詳細(xì)回答問題。）1.結(jié)合實(shí)際案例，談?wù)勅绾畏婪夺t(yī)保騙取基金的行為。解析：醫(yī)保騙取基金的行為不僅損害了醫(yī)?；鸬陌踩?，也影響了醫(yī)保制度的公平性。要防范醫(yī)保騙取基金的行為，可以從以下幾個(gè)方面入手：（20分）首先，加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和普及，提高參保人員的醫(yī)保知識(shí)水平，讓參保人員了解醫(yī)保政策的具體規(guī)定，避免因不了解政策而無意中違規(guī)操作。（4分）其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，對(duì)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、重復(fù)報(bào)銷等行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。（4分）再次，利用信息技術(shù)手段，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。（4分）最后，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極參與醫(yī)保監(jiān)管，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的違規(guī)行為給予獎(jiǎng)勵(lì)，形成全社會(huì)共同防范醫(yī)保騙取基金的良好氛圍。（4分）通過以上措施，可以有效防范醫(yī)保騙取基金的行為，確保醫(yī)保基金的安全和合理使用，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。（4分）本次試卷答案如下一、單選題答案及解析1.C解析：騙取醫(yī)?；鸬男袨槭侵竿ㄟ^虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段，非法獲取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)C中，參保人員偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)?；?，屬于典型的騙取醫(yī)?；鹦袨?。選項(xiàng)A、B是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)D中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷，雖然是不當(dāng)行為，但不屬于騙取醫(yī)保基金。2.D解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的籌資主要來源于個(gè)人繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。選項(xiàng)A、B是錯(cuò)誤的，職工工資的10%或20%是用于社會(huì)統(tǒng)籌基金，不是個(gè)人賬戶。選項(xiàng)C是企業(yè)繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，也不是個(gè)人賬戶的籌資來源。3.A解析：甲類藥品是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品，可以按比例報(bào)銷。選項(xiàng)B不需要憑處方購買的藥品屬于非處方藥，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。選項(xiàng)C限制使用的藥品和選項(xiàng)D價(jià)格較高的藥品都不屬于甲類藥品。4.C解析：住院的范疇是指因疾病需要在醫(yī)院接受治療的情形。選項(xiàng)A、B、D都屬于住院的范疇。選項(xiàng)C陪護(hù)人員住院不屬于因疾病住院，不符合住院的范疇。5.C解析：異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人員在參保地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，能夠按照規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D都是因個(gè)人原因需要在異地居住或就醫(yī)，但只有因病情需要異地就醫(yī)才能辦理異地就醫(yī)結(jié)算。6.B解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍是指醫(yī)保基金可以支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍。選項(xiàng)A、C、D都屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。選項(xiàng)B住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要個(gè)人承擔(dān)。7.C解析：重復(fù)報(bào)銷是指參保人員使用同一筆醫(yī)療費(fèi)用，通過不同途徑多次報(bào)銷的行為。選項(xiàng)A、B、D都是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C參保人員使用個(gè)人賬戶支付部分醫(yī)療費(fèi)用后，再次報(bào)銷，屬于重復(fù)報(bào)銷行為。8.D解析：慢性病門診特殊藥品是指參保人員因患有慢性病，在門診可以使用的特殊藥品。選項(xiàng)A、B、C都屬于慢性病門診特殊藥品的范疇。選項(xiàng)D美容整形不屬于慢性病治療范疇，不屬于慢性病門診特殊藥品。9.C解析：欺詐騙保是指通過虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段，非法獲取醫(yī)?；鸬男袨椤＿x項(xiàng)A、B是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；?，屬于典型的欺詐騙保行為。選項(xiàng)D參保人員按規(guī)定使用醫(yī)?？ㄊ钦：弦?guī)的醫(yī)保使用行為。10.C解析：急診是指病情緊急，需要立即就醫(yī)的情形。選項(xiàng)A、B、D都屬于急診的范疇。選項(xiàng)C因工作需要，推遲就醫(yī)不屬于急診，可以按普通門診處理。11.C解析：醫(yī)保異地就醫(yī)備案是指參保人員在參保地辦理手續(xù)，使其能夠在異地就醫(yī)時(shí)享受醫(yī)保待遇。選項(xiàng)A、B、D都是因個(gè)人原因需要在異地居住或就醫(yī)，但只有因病情需要異地就醫(yī)才能辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案。12.A解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍是指醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用范圍。選項(xiàng)B、C、D都屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。選項(xiàng)A住院期間的床位費(fèi)不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要個(gè)人承擔(dān)。13.C解析：騙取醫(yī)?；鸬男袨槭侵竿ㄟ^虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段，非法獲取醫(yī)保基金的行為。選項(xiàng)A、B是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；穑瑢儆诘湫偷尿_取醫(yī)?；鹦袨?。選項(xiàng)D參保人員按規(guī)定使用醫(yī)?？ㄊ钦：弦?guī)的醫(yī)保使用行為。14.C解析：住院的范疇是指因疾病需要在醫(yī)院接受治療的情形。選項(xiàng)A、B、D都屬于住院的范疇。選項(xiàng)C陪護(hù)人員住院不屬于因疾病住院，不符合住院的范疇。15.C解析：異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人員在參保地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，能夠按照規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D都是因個(gè)人原因需要在異地居住或就醫(yī)，但只有因病情需要異地就醫(yī)才能辦理異地就醫(yī)結(jié)算。16.B解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍是指醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用范圍。選項(xiàng)A、C、D都屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。選項(xiàng)B住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要個(gè)人承擔(dān)。17.C解析：重復(fù)報(bào)銷是指參保人員使用同一筆醫(yī)療費(fèi)用，通過不同途徑多次報(bào)銷的行為。選項(xiàng)A、B、D都是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C參保人員使用個(gè)人賬戶支付部分醫(yī)療費(fèi)用后，再次報(bào)銷，屬于重復(fù)報(bào)銷行為。18.D解析：慢性病門診特殊藥品是指參保人員因患有慢性病，在門診可以使用的特殊藥品。選項(xiàng)A、B、C都屬于慢性病門診特殊藥品的范疇。選項(xiàng)D美容整形不屬于慢性病治療范疇，不屬于慢性病門診特殊藥品。19.C解析：欺詐騙保是指通過虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段，非法獲取醫(yī)保基金的行為。選項(xiàng)A、B是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；穑瑢儆诘湫偷钠墼p騙保行為。選項(xiàng)D參保人員按規(guī)定使用醫(yī)?？ㄊ钦：弦?guī)的醫(yī)保使用行為。20.C解析：急診是指病情緊急，需要立即就醫(yī)的情形。選項(xiàng)A、B、D都屬于急診的范疇。選項(xiàng)C因工作需要，推遲就醫(yī)不屬于急診，可以按普通門診處理。二、多選題答案及解析1.C解析：騙取醫(yī)?；鸬男袨橹饕ǎ簜卧灬t(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、重復(fù)報(bào)銷、將非醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍等。選項(xiàng)A、B是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C參保人員偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)?；?，屬于典型的騙取醫(yī)?；鹦袨?。2.D解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的籌資主要來源于個(gè)人繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。選項(xiàng)A、B是錯(cuò)誤的，職工工資的10%或20%是用于社會(huì)統(tǒng)籌基金，不是個(gè)人賬戶的籌資來源。選項(xiàng)C企業(yè)繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，也不是個(gè)人賬戶的籌資來源。3.A解析：甲類藥品是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品，可以按比例報(bào)銷。選項(xiàng)B不需要憑處方購買的藥品屬于非處方藥，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。選項(xiàng)C限制使用的藥品和選項(xiàng)D價(jià)格較高的藥品都不屬于甲類藥品。4.A解析：住院的范疇是指因疾病需要在醫(yī)院接受治療的情形。選項(xiàng)B、D都屬于住院的范疇。選項(xiàng)C陪護(hù)人員住院不屬于因疾病住院，不符合住院的范疇。5.C解析：異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人員在參保地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，能夠按照規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D都是因個(gè)人原因需要在異地居住或就醫(yī)，但只有因病情需要異地就醫(yī)才能辦理異地就醫(yī)結(jié)算。6.B解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍是指醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用范圍。選項(xiàng)A、C、D都屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。選項(xiàng)B住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要個(gè)人承擔(dān)。7.C解析：重復(fù)報(bào)銷是指參保人員使用同一筆醫(yī)療費(fèi)用，通過不同途徑多次報(bào)銷的行為。選項(xiàng)A、B、D都是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C參保人員使用個(gè)人賬戶支付部分醫(yī)療費(fèi)用后，再次報(bào)銷，屬于重復(fù)報(bào)銷行為。8.D解析：慢性病門診特殊藥品是指參保人員因患有慢性病，在門診可以使用的特殊藥品。選項(xiàng)A、B、C都屬于慢性病門診特殊藥品的范疇。選項(xiàng)D美容整形不屬于慢性病治療范疇，不屬于慢性病門診特殊藥品。9.C解析：欺詐騙保是指通過虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段，非法獲取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)A、B是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。選項(xiàng)C醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；穑瑢儆诘湫偷钠墼p騙保行為。選項(xiàng)D參保人員按規(guī)定使用醫(yī)保卡是正常合規(guī)的醫(yī)保使用行為。10.C解析：急診是指病情緊急，需要立即就醫(yī)的情形。選項(xiàng)A、B、D都屬于急診的范疇。選項(xiàng)C因工作需要，推遲就醫(yī)不屬于急診，可以按普通門診處理。三、判斷題答案及解析1.√解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、購買藥品、支付住院費(fèi)用的自付部分等，不得用于支付非醫(yī)療費(fèi)用，比如購買食品、衣物等。2.√解析：醫(yī)保報(bào)銷確實(shí)有起付線和封頂線，起付線以下的部分由個(gè)人承擔(dān)，超過封頂線的部分不再報(bào)銷。3.×解析：參保人員需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予以報(bào)銷。4.×解析：醫(yī)保政策中，慢性病門診特殊藥品的使用有嚴(yán)格的限制，需要按照規(guī)定劑量使用，不得濫用。5.√解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是典型的欺詐騙保行為，是絕對(duì)不允許的。6.×解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍不包括住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，這部分費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)。7.√解析：醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算確實(shí)需要提前辦理備案手續(xù)，否則可能無法報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。8.×解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金只能用于支付本人及其配偶、子女、父母的醫(yī)療費(fèi)用，不得用于其他家庭成員。9.×解析：醫(yī)保報(bào)銷中，甲類藥品可以按比例報(bào)銷，不是全額報(bào)銷；乙類藥品需要自付一定比例。10.×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失，不得申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷，這部分損失需要自行承擔(dān)。四、簡答題答案及解析1.醫(yī)保騙取基金的行為主要包括：偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)