2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫(kù)：醫(yī)保政策知識(shí)及改革試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)C.完善醫(yī)療保障體系D.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入2.按病種付費(fèi)（按DRGs/DIP）的核心特征是？A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭確定費(fèi)用C.按疾病診斷相關(guān)分組或病種打包付費(fèi)D.按床日付費(fèi)3.以下哪項(xiàng)措施通常被視為醫(yī)保支付方式改革的重要配套措施？A.降低醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例B.藥品集中帶量采購(gòu)C.擴(kuò)大自費(fèi)藥品目錄D.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的主要影響是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于過(guò)度治療B.醫(yī)務(wù)人員更加注重成本效益C.參?；颊呔歪t(yī)選擇減少D.醫(yī)?；鹬С隽⒓创蠓鶞p少5.以下哪種支付方式更適合用于門(mén)診慢性病管理？A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按床日付費(fèi)6.“支付方式是醫(yī)療體制的牛鼻子”，這句話(huà)強(qiáng)調(diào)了支付方式改革在醫(yī)改中的什么地位？A.次要地位B.基礎(chǔ)地位C.核心地位D.邊緣地位7.我國(guó)目前大力推廣的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)是？A.按人頭付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.DRG付費(fèi)D.DIP付費(fèi)8.價(jià)值醫(yī)療理念下的支付方式更強(qiáng)調(diào)？A.醫(yī)療服務(wù)的成本B.醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量C.醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者結(jié)局D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模9.醫(yī)保支付方式改革可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理發(fā)生哪些變化？A.減少對(duì)成本控制的關(guān)注B.增加對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的投入C.削減必要檢查和治療D.增加醫(yī)務(wù)人員加班10.以下哪項(xiàng)不屬于按人頭付費(fèi)的缺點(diǎn)？A.可能導(dǎo)致“守門(mén)人”過(guò)度控制服務(wù)B.對(duì)轉(zhuǎn)診管理要求高C.適用于所有疾病D.可能不利于對(duì)慢性病的管理11.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行的主要影響是？A.立即消除基金收支矛盾B.可能改變基金支出結(jié)構(gòu)C.導(dǎo)致基金收入銳減D.沒(méi)有顯著影響12.以下哪項(xiàng)是DRG/DIP支付方式實(shí)施的基礎(chǔ)？A.統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格B.精確的疾病診斷編碼C.嚴(yán)格的藥品集中采購(gòu)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張13.醫(yī)保支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備什么能力？A.提高藥品收入占比B.加強(qiáng)成本核算和精細(xì)化管理C.減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目D.降低醫(yī)務(wù)人員數(shù)量14.以下哪項(xiàng)表述不準(zhǔn)確？A.支付方式改革是技術(shù)問(wèn)題B.支付方式改革是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題C.支付方式改革是社會(huì)問(wèn)題D.支付方式改革是單一部門(mén)的問(wèn)題15.“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是指？A.醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協(xié)調(diào)配套改革B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的聯(lián)合C.醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的各自獨(dú)立發(fā)展D.醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的行政管理體系整合16.按床日付費(fèi)通常適用于？A.門(mén)診治療B.急癥救治C.短期住院D.慢性病管理17.推行按病種付費(fèi)可能帶來(lái)的挑戰(zhàn)之一是？A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降B.疾病分組的復(fù)雜性C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少D.參?；颊哓?fù)擔(dān)加重18.以下哪項(xiàng)是影響醫(yī)保支付方式改革效果的關(guān)鍵因素？A.政策制定者的個(gè)人偏好B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的接受程度C.當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)狀況D.海外經(jīng)驗(yàn)的多寡19.醫(yī)保支付方式改革的核心邏輯是？A.“以藥養(yǎng)醫(yī)”B.“按勞分配”C.“按需醫(yī)療”D.“控費(fèi)增效”20.以下哪種支付方式最能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本？A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按病種付費(fèi)D.以下均非二、判斷題（每題1分，共10分）1.按項(xiàng)目付費(fèi)是當(dāng)前國(guó)際主流的醫(yī)保支付方式。（）2.DRG和DIP是兩種完全不同的支付方式，沒(méi)有聯(lián)系。（）3.醫(yī)保支付方式改革必然導(dǎo)致所有醫(yī)療費(fèi)用下降。（）4.按人頭付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保患者的健康管理負(fù)總責(zé)。（）5.支付方式改革只是醫(yī)保部門(mén)的事情，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系不大。（）6.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是醫(yī)保支付方式改革的必要配套措施。（）7.價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)為患者提供更有效、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)包。（）8.按病種付費(fèi)會(huì)完全消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用差異。（）9.醫(yī)保支付方式改革會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為產(chǎn)生引導(dǎo)作用。（）10.集中帶量采購(gòu)政策與按DRG/DIP支付方式改革相輔相成。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述按人頭付費(fèi)的基本原理及其主要適用場(chǎng)景。2.按病種付費(fèi)（如DRG/DIP）對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用可能起到哪些作用？3.醫(yī)保支付方式改革可能給參保患者帶來(lái)哪些積極影響？4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出哪些新的要求？四、論述題（10分）結(jié)合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改背景，論述實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）付費(fèi)方式面臨的挑戰(zhàn)以及可能的應(yīng)對(duì)策略。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.B5.C6.C7.C8.C9.B10.C11.B12.B13.B14.A15.A16.C17.B18.B19.D20.C二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√三、簡(jiǎn)答題1.按人頭付費(fèi)的基本原理及其主要適用場(chǎng)景原理：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）與醫(yī)保部門(mén)簽訂合同，按期收取醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給每位參?；颊叩墓潭ㄙM(fèi)用（按人頭計(jì)算），無(wú)論患者是否就醫(yī)或就醫(yī)次數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為簽約患者提供約定的基本醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理和控制。適用場(chǎng)景：主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、部分長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)等，旨在強(qiáng)化基層首診，引導(dǎo)患者小病在基層解決，并激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康管理和成本控制。2.按病種付費(fèi)（如DRG/DIP）對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用可能起到哪些作用？作用：*預(yù)算可預(yù)測(cè)性增強(qiáng)：為醫(yī)?；痤A(yù)算測(cè)算提供更可靠的依據(jù)，有助于控制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。*激勵(lì)控費(fèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在約定支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，通過(guò)優(yōu)化診療流程、減少不必要的檢查和治療、控制藥品和耗材使用等手段，可以獲得更多收益或避免虧損，從而形成內(nèi)生控費(fèi)動(dòng)力。*促進(jìn)規(guī)范診療：通過(guò)疾病分組的標(biāo)準(zhǔn)化，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范診療，減少診療變異。*提升醫(yī)療質(zhì)量：支付方式與醫(yī)療質(zhì)量、患者結(jié)局掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和效率，轉(zhuǎn)向價(jià)值醫(yī)療。*促進(jìn)公平性：相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)，能在一定程度上減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因服務(wù)項(xiàng)目選擇差異帶來(lái)的費(fèi)用差異。3.醫(yī)保支付方式改革可能給參保患者帶來(lái)哪些積極影響？積極影響：*潛在費(fèi)用減輕：通過(guò)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，長(zhǎng)期來(lái)看可能降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)（尤其是在共付段部分）。*就醫(yī)行為引導(dǎo)：引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，小病在基層解決，減少不必要的重復(fù)檢查和治療。*促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升：激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重服務(wù)質(zhì)量和患者結(jié)局，改善就醫(yī)體驗(yàn)。*更公平的醫(yī)保待遇：減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因服務(wù)項(xiàng)目差異導(dǎo)致的待遇差異，促進(jìn)醫(yī)?；鸬墓绞褂谩?.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出哪些新的要求？新的要求：*成本精細(xì)化管理：需要從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化成本核算，嚴(yán)格控制運(yùn)行成本。*醫(yī)療質(zhì)量與效率提升：必須提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化診療流程、縮短平均住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率。*數(shù)據(jù)化管理能力：需要建立完善的信息化系統(tǒng)，能夠進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)分析，以適應(yīng)DRG/DIP等基于數(shù)據(jù)的支付方式。*服務(wù)模式轉(zhuǎn)變：需要從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)向以健康管理為中心，加強(qiáng)預(yù)防保健和慢病管理。*人力資源優(yōu)化配置：合理配置醫(yī)務(wù)人員，提高勞動(dòng)生產(chǎn)率。四、論述題結(jié)合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改背景，論述實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）付費(fèi)方式面臨的挑戰(zhàn)以及可能的應(yīng)對(duì)策略。論述：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）付費(fèi)是國(guó)家醫(yī)保支付方式改革的核心舉措之一，旨在通過(guò)疾病分組的標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金預(yù)算的精細(xì)化管理，并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、控制成本、提升質(zhì)量。然而，在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改背景下，其實(shí)施面臨著諸多挑戰(zhàn)。主要挑戰(zhàn)：1.疾病分組的科學(xué)性與精細(xì)化難題：DRG/DIP分組依賴(lài)于準(zhǔn)確的疾病診斷編碼和臨床路徑。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量參差不齊，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致分組的準(zhǔn)確性和同質(zhì)性面臨挑戰(zhàn)。特別是對(duì)于復(fù)雜疾病、合并癥、并發(fā)癥多的病例，以及新發(fā)病種、新技術(shù)應(yīng)用，現(xiàn)有分組可能難以全面覆蓋和適應(yīng)。2.醫(yī)療行為規(guī)范化壓力巨大：支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床路徑進(jìn)行診療，這對(duì)長(zhǎng)期習(xí)慣于按項(xiàng)目收費(fèi)、自主裁量權(quán)較大的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)巨大的轉(zhuǎn)變。規(guī)范的診療行為需要完善的制度和流程保障，以及醫(yī)務(wù)人員的積極參與。3.成本核算與控制的復(fù)雜性：DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)是基于歷史數(shù)據(jù)測(cè)算的，而醫(yī)療成本受多種因素影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立精細(xì)化的內(nèi)部成本核算體系，準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)療服務(wù)成本、藥品成本、耗材成本等，并有效控制成本，這對(duì)許多特別是單體醫(yī)院的管理能力提出了更高要求。4.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響與風(fēng)險(xiǎn)：存在過(guò)度控制成本而可能影響醫(yī)療質(zhì)量、甚至損害患者利益的擔(dān)憂(yōu)。例如，為了降低成本而減少必要的檢查或治療，或者推諉重癥患者。如何平衡控費(fèi)與保障醫(yī)療質(zhì)量是關(guān)鍵。5.配套改革協(xié)同不足：支付方式改革不是孤立的，需要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品耗材集中采購(gòu)、醫(yī)保目錄管理、醫(yī)院評(píng)價(jià)體系等一系列配套改革協(xié)同推進(jìn)。如果配套改革不到位，可能產(chǎn)生新的問(wèn)題或影響改革效果。例如，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能合理調(diào)整，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品耗材增加收入。6.地區(qū)發(fā)展不平衡：我國(guó)地區(qū)間醫(yī)療資源、管理水平差異較大。統(tǒng)一推行DRG/DIP可能難以適應(yīng)所有地區(qū)的實(shí)際情況，需要考慮地區(qū)差異，探索差異化實(shí)施路徑?？赡艿膽?yīng)對(duì)策略：1.持續(xù)優(yōu)化完善疾病分組：加強(qiáng)對(duì)病案編碼的培訓(xùn)和規(guī)范，提高編碼質(zhì)量。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)臨床實(shí)踐和技術(shù)發(fā)展，定期更新和優(yōu)化疾病分組及權(quán)重。2.加強(qiáng)政策宣傳與能力建設(shè)：廣泛宣傳支付方式改革的意義和內(nèi)容，組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其充分理解改革要求，掌握相關(guān)知識(shí)和技能。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立適應(yīng)新模式的精細(xì)化管理制度和信息系統(tǒng)。3.完善配套改革措施：推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。深化藥品和耗材集中帶量采購(gòu)，擠壓價(jià)格水分。完善醫(yī)保目錄管理，將更多必要的藥品和技術(shù)納入支付范圍。建立與新支付方式相適應(yīng)的醫(yī)院評(píng)價(jià)