2025年醫(yī)保信息化平臺操作實務(wù)考試題庫及考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、請簡述在醫(yī)保信息化平臺進行參保人員登記時，需要核對哪些關(guān)鍵信息，以確保登記信息的準(zhǔn)確無誤。二、當(dāng)參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生費用，需要使用個人賬戶進行支付時，請描述在醫(yī)保信息化平臺操作該業(yè)務(wù)的主要步驟。三、在處理異地就醫(yī)費用結(jié)算時，平臺操作員需要核對哪些信息來確認參保人員身份和就醫(yī)地政策適用性？四、請說明在醫(yī)保信息化平臺中，如何查詢特定時間段內(nèi)某統(tǒng)籌區(qū)的住院費用結(jié)算總額。五、若在系統(tǒng)操作過程中，發(fā)現(xiàn)某筆交易處理失敗，請簡述排查問題的一般步驟。六、醫(yī)保信息化平臺在生成月度結(jié)算報表時，通常涉及哪些核心數(shù)據(jù)表的查詢或匯總？七、對于系統(tǒng)內(nèi)操作員權(quán)限的管理，請闡述如何根據(jù)崗位職責(zé)分配相應(yīng)的功能操作權(quán)限。八、在審核門診特殊病待遇支付申請時，醫(yī)保信息化平臺操作員需要在線核驗?zāi)男╆P(guān)鍵材料或信息？九、請描述在醫(yī)保信息化平臺系統(tǒng)中，處理醫(yī)保政策調(diào)整（如報銷比例變化）時，操作員需要執(zhí)行的主要操作任務(wù)。十、當(dāng)參保人員反饋其醫(yī)保結(jié)算費用與預(yù)期不符時，請說明在醫(yī)保信息化平臺中核查該問題的基本流程。試卷答案一、需要核對的關(guān)鍵信息包括：參保人員身份信息（姓名、身份證號碼）、出生日期、性別、民族、戶籍地址/常住地址、聯(lián)系電話、就業(yè)信息（單位名稱、職業(yè)等，根據(jù)當(dāng)?shù)匾螅?、參保類型、參保起始時間等。同時，需確認信息與提供的原始證件（身份證、戶口本、社?？ǖ龋┮恢?，并核對系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)代碼（如單位編碼、職業(yè)編碼）是否正確。二、主要步驟通常包括：1.登錄系統(tǒng)，選擇門診支付模塊。2.輸入?yún)⒈Ｈ藛T標(biāo)識（身份證號或社?？ㄌ枺┻M行身份驗證。3.查詢并確認門診就醫(yī)費用明細，核對費用是否屬于個人賬戶支付范圍及額度。4.選擇支付方式為“個人賬戶支付”。5.輸入或確認支付金額，確保不超過個人賬戶余額和當(dāng)日限額。6.執(zhí)行支付操作，系統(tǒng)生成支付記錄。7.向就醫(yī)人員提供支付憑證或提示。三、需要核對的信息主要有：1.參保人員身份證號碼，用于全國范圍內(nèi)唯一標(biāo)識。2.就醫(yī)地醫(yī)保機構(gòu)信息（如醫(yī)院名稱、醫(yī)保編碼），確認其是否為該參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。3.參保人員當(dāng)前的異地就醫(yī)備案狀態(tài)及備案類型（轉(zhuǎn)診、普通異地等）。4.核對就醫(yī)發(fā)生的費用是否屬于其備案的就醫(yī)地政策范圍內(nèi)的報銷范圍。5.確認就醫(yī)地是否執(zhí)行直接結(jié)算，以及適用的支付政策（如起付線、報銷比例、封頂線）。四、主要步驟如下：1.登錄醫(yī)保信息化平臺，進入數(shù)據(jù)統(tǒng)計或報表模塊。2.選擇“住院費用結(jié)算”相關(guān)報表。3.設(shè)置查詢條件，包括時間范圍（指定時間段）、統(tǒng)籌區(qū)編碼。4.確定報表輸出格式（如匯總表）。5.執(zhí)行查詢/生成報表操作。6.系統(tǒng)根據(jù)條件從相關(guān)費用結(jié)算數(shù)據(jù)表中匯總數(shù)據(jù)，生成該統(tǒng)籌區(qū)指定時間段的住院費用結(jié)算總額，并在界面上展示或允許導(dǎo)出。五、排查步驟一般包括：1.記錄失敗交易的關(guān)鍵信息（如交易流水號、時間、涉及人員/費用等）。2.檢查操作員是否具備執(zhí)行該交易的權(quán)限。3.查看系統(tǒng)日志，尋找與該交易失敗相關(guān)的錯誤代碼或提示信息。4.核查交易所依賴的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是否存在錯誤或缺失（如參保信息、費用明細、支付信息等）。5.確認網(wǎng)絡(luò)連接、系統(tǒng)運行狀態(tài)是否正常。6.必要時，嘗試重新執(zhí)行交易或聯(lián)系技術(shù)支持。六、通常涉及的核心數(shù)據(jù)表可能包括：1.參保人員基礎(chǔ)信息表。2.醫(yī)療費用明細表（包含收費項目、金額、醫(yī)保編碼等）。3.醫(yī)保結(jié)算明細表或支付表（記錄已結(jié)算或支付的費用）。4.統(tǒng)籌基金預(yù)算執(zhí)行表（可能與結(jié)算總額相關(guān)聯(lián)）。5.與報表生成相關(guān)的配置參數(shù)表。具體表名和內(nèi)容可能因平臺設(shè)計而異。七、主要操作任務(wù)如下：1.根據(jù)崗位職責(zé)說明書，明確各崗位所需的功能權(quán)限范圍。2.在系統(tǒng)權(quán)限管理模塊中，找到用戶或角色管理功能。3.選擇需要分配權(quán)限的操作員或定義一個角色。4.根據(jù)職責(zé)要求，逐項勾選或配置其可訪問的模塊、子菜單及具體操作權(quán)限（如查詢、新增、修改、刪除、審核、導(dǎo)出等）。5.仔細核對權(quán)限配置，確保符合最小權(quán)限原則。6.保存并應(yīng)用權(quán)限設(shè)置，通知相關(guān)人員。八、核查流程通常包括：1.獲取或接收參保人員的申請材料（如病歷摘要、診斷證明、用藥清單等）。2.在平臺中輸入?yún)⒈Ｈ藛T標(biāo)識，調(diào)取其個人醫(yī)保信息及當(dāng)前狀態(tài)。3.核對申請的病種是否屬于門診特殊病規(guī)定病種范圍。4.查詢平臺內(nèi)存的診斷信息、病歷記錄，確認診斷是否符合特殊病認定標(biāo)準(zhǔn)。5.對比申請材料中的診斷信息與平臺記錄是否一致。6.如有需要，可能還需核對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)或備案信息。九、主要操作任務(wù)包括：1.獲取最新的醫(yī)保政策調(diào)整文件或通知。2.在系統(tǒng)管理或參數(shù)設(shè)置模塊中，找到與政策調(diào)整相關(guān)的配置項（如報銷比例、起付線、封頂線、藥品目錄、診療項目目錄等）。3.根據(jù)政策要求，逐一修改或更新系統(tǒng)內(nèi)的相關(guān)參數(shù)值。4.對于涉及代碼調(diào)整的政策（如新增或刪除病種編碼、藥品編碼），需要更新系統(tǒng)的基礎(chǔ)代碼庫。5.測試修改后的參數(shù)或代碼是否按預(yù)期生效。6.通知相關(guān)業(yè)務(wù)科室或操作人員知曉政策變更及系統(tǒng)更新情況。十、基本流程如下：1.接收參保人員反饋，記錄費用異議的具體內(nèi)容（如多扣、少扣、未報銷項目等）。2.在平臺中輸入?yún)⒈Ｈ藛T標(biāo)識，查詢其醫(yī)保賬戶本次結(jié)算記錄及費用明細。3.核對平臺記錄的費用項目、金額、報銷比例、扣除金額等與參保人員反饋是否一致。4.如果