2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案——醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，下列哪項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目通常不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.按規(guī)定由醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定的診療服務(wù)費(fèi)用C.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員自行選擇貴重藥品或超規(guī)格診療項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用2.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的主要來(lái)源是：A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥B.地方政府財(cái)政補(bǔ)貼C.參保人員個(gè)人繳費(fèi)D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上繳費(fèi)用3.參保人員因工作需要到外地長(zhǎng)期居住，需要辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，通常應(yīng)向其原參保地的以下哪個(gè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)？A.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.衛(wèi)生行政部門(mén)C.醫(yī)保信息中心D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.以下哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品冒充醫(yī)保目錄內(nèi)藥品申報(bào)結(jié)算B.參保人員偽造醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)保基金支付C.定點(diǎn)零售藥店超出醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付限額為參保人員結(jié)算費(fèi)用D.參保人員因病情需要，按規(guī)定比例自付部分醫(yī)療費(fèi)用5.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“異地就醫(yī)備案”功能的主要作用是：A.繳納醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金B(yǎng).審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格C.確認(rèn)參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合報(bào)銷(xiāo)條件D.更新參保人員的個(gè)人信息6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理門(mén)診特殊病申請(qǐng)時(shí)，通常需要由以下哪個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核確認(rèn)？A.參保人員所屬單位B.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保信息中心D.衛(wèi)生行政部門(mén)7.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)將符合規(guī)定的費(fèi)用分為：A.自理費(fèi)用和自付費(fèi)用B.醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用和目錄外費(fèi)用C.合理費(fèi)用和不合理費(fèi)用D.在院費(fèi)用和離院費(fèi)用8.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，其報(bào)銷(xiāo)比例可能因以下哪個(gè)因素而有所不同？A.參保人員所在城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平B.參保人員選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別C.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額D.參保人員個(gè)人的收入水平9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢(xún)“個(gè)人賬戶(hù)明細(xì)”功能主要供以下哪個(gè)對(duì)象使用？A.醫(yī)保管理部門(mén)執(zhí)法人員B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)人員C.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員D.醫(yī)保參保人員本人10.對(duì)于醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中出現(xiàn)的系統(tǒng)提示“操作失敗，原因：參數(shù)缺失”，最可能需要操作員執(zhí)行的操作是：A.重新啟動(dòng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)B.聯(lián)系系統(tǒng)管理員進(jìn)行修復(fù)C.檢查并補(bǔ)充所需填寫(xiě)的信息字段D.忽略該提示繼續(xù)執(zhí)行其他操作二、多項(xiàng)選擇題1.以下哪些屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（醫(yī)保目錄）內(nèi)的藥品分類(lèi)？A.西藥B.中藥飲片C.中成藥D.治療性生物制品2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，辦理“參保人員信息變更”業(yè)務(wù)時(shí)，通常需要更新的信息可能包括：A.參保人員的姓名B.參保人員的身份證號(hào)碼C.參保人員的聯(lián)系電話D.參保人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)結(jié)算時(shí)，需要確保提交的費(fèi)用明細(xì)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，主要包括：A.參保人員身份信息B.使用的藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)C.提供的診療項(xiàng)目名稱(chēng)、代碼D.醫(yī)保目錄內(nèi)外費(fèi)用的劃分情況4.參保人員因特殊原因無(wú)法按時(shí)就醫(yī)結(jié)算，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)需要辦理的手續(xù)可能包括：A.醫(yī)保費(fèi)用順延結(jié)算申請(qǐng)B.補(bǔ)辦就醫(yī)結(jié)算手續(xù)C.異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)出D.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金掛失5.醫(yī)保信息化平臺(tái)可能包含的“數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析”功能，其用途可能涉及：A.統(tǒng)計(jì)分析區(qū)域醫(yī)?；疬\(yùn)行情況B.監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為C.評(píng)估醫(yī)保政策實(shí)施效果D.生成個(gè)人參保繳費(fèi)歷史報(bào)表6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理“異地就醫(yī)費(fèi)用申報(bào)”時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)進(jìn)行以下哪些方面的校驗(yàn)？A.參保人員異地就醫(yī)備案信息是否有效B.申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用是否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定C.醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍D.參保人員個(gè)人賬戶(hù)余額是否足夠支付自付部分7.醫(yī)保信息化平臺(tái)可能提供的“問(wèn)題反饋”或“異議處理”功能，主要用于處理以下哪些情況？A.參保人員對(duì)醫(yī)保結(jié)算金額有異議B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用審核結(jié)果有異議C.系統(tǒng)操作出現(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤D.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線索8.以下哪些是醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的基本要求？A.操作人員需經(jīng)過(guò)授權(quán)登錄系統(tǒng)B.嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行操作C.操作過(guò)程應(yīng)有日志記錄，便于追溯D.隱私數(shù)據(jù)（如參保人員個(gè)人信息）需按規(guī)定進(jìn)行加密存儲(chǔ)和處理三、判斷題1.所有參保人員都能享受同等的醫(yī)保待遇，沒(méi)有任何差異。（）2.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，都可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金支付。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)能夠?qū)崿F(xiàn)參保人員參保狀態(tài)、待遇資格等信息的實(shí)時(shí)查詢(xún)。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，只要收費(fèi)合理，都可以通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。（）5.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，必須先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，才能去定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于需要手工輸入的數(shù)據(jù)，操作人員可以隨意填寫(xiě)，只要最終結(jié)算金額正確即可。（）7.異地就醫(yī)備案通常需要提供參保人員的工作證明或居住證明等材料。（）8.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付配偶、父母、子女等的部分醫(yī)療費(fèi)用。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)智能審核技術(shù)，可以有效識(shí)別和攔截部分欺詐騙保行為。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全性和穩(wěn)定性是保障醫(yī)保制度正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，辦理門(mén)診特殊病申請(qǐng)的一般流程。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用”和“醫(yī)保目錄外費(fèi)用”的區(qū)別，并說(shuō)明它們?cè)诮Y(jié)算時(shí)的處理方式。3.列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中可能遇到的常見(jiàn)錯(cuò)誤提示，并說(shuō)明相應(yīng)的處理思路。4.說(shuō)明異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程，并簡(jiǎn)述參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)可能需要注意的問(wèn)題。5.醫(yī)保信息化平臺(tái)對(duì)于提升醫(yī)保管理服務(wù)水平有哪些重要作用？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D*解析思路：醫(yī)保基金支付范圍嚴(yán)格遵循國(guó)家及地方目錄和規(guī)定。選項(xiàng)A、B屬于合規(guī)支付范圍；選項(xiàng)C，雖然是非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，但如果符合規(guī)定且情況緊急，部分地區(qū)可能有有限報(bào)銷(xiāo)；選項(xiàng)D，自行選擇貴重項(xiàng)目或超規(guī)格服務(wù)通常超出規(guī)定范圍，由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。2.C*解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金主要來(lái)源于參保人員按比例繳納的個(gè)人繳費(fèi)部分。3.A*解析思路：醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，通常需要由原參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，確認(rèn)信息后轉(zhuǎn)至新參保地。4.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C均屬于利用虛假信息或違反規(guī)定騙取醫(yī)?；?，屬于欺詐行為。選項(xiàng)D是按規(guī)定比例自付，是正常合規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用承擔(dān)方式。5.C*解析思路：“異地就醫(yī)備案”的核心功能是為參保人員到外地就醫(yī)獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格提供前置認(rèn)證，確保其發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用能在異地得到結(jié)算。6.B*解析思路：門(mén)診特殊病資格的認(rèn)定和審批需要結(jié)合患者病情診斷和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，通常由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并需經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其授權(quán)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。7.B*解析思路：住院結(jié)算的核心是區(qū)分費(fèi)用是否屬于醫(yī)保目錄范圍，即分為目錄內(nèi)和目錄外費(fèi)用，這是計(jì)算報(bào)銷(xiāo)額度和個(gè)人自付額的基礎(chǔ)。8.B*解析思路：異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例通常與參保地、就醫(yī)地（統(tǒng)籌區(qū)）之間的政策差異有關(guān)，不同級(jí)別醫(yī)院（如三甲、二甲、基層）的報(bào)銷(xiāo)比例也可能不同，個(gè)人費(fèi)用總額影響的是總報(bào)銷(xiāo)金額，而非比例本身。9.D*解析思路：“個(gè)人賬戶(hù)明細(xì)”查詢(xún)功能是直接面向參保人員的，方便其了解自己的賬戶(hù)資金使用和余額情況。10.C*解析思路：系統(tǒng)提示“參數(shù)缺失”明確指出了問(wèn)題所在，操作員應(yīng)按照提示要求，仔細(xì)檢查當(dāng)前操作界面，找到并補(bǔ)充遺漏的信息字段。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D*解析思路：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄通常包括西藥、中成藥、中藥飲片以及治療性生物制品等多個(gè)類(lèi)別，以涵蓋不同類(lèi)型的藥品。2.A,B,C*解析思路：參保人員信息變更涉及身份識(shí)別的關(guān)鍵信息，如姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等。個(gè)人賬戶(hù)余額是結(jié)算結(jié)果，一般不由信息變更直接引起。3.A,B,C,D*解析思路：為了確保結(jié)算準(zhǔn)確，申報(bào)結(jié)算時(shí)必須提供完整的費(fèi)用明細(xì)，包括參保人身份、藥品（名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)）和診療項(xiàng)目（名稱(chēng)、代碼）信息，以及目錄內(nèi)外劃分，所有這些都需要準(zhǔn)確提交。4.A,B*解析思路：對(duì)于未及時(shí)結(jié)算的費(fèi)用，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)可以申請(qǐng)順延結(jié)算或補(bǔ)辦手續(xù)。選項(xiàng)C是關(guān)系變更，選項(xiàng)D是賬戶(hù)安全事件，與費(fèi)用結(jié)算時(shí)效性無(wú)關(guān)。5.A,B,C,D*解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能廣泛用于宏觀管理（基金運(yùn)行）、行為監(jiān)控（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）、政策評(píng)估（效果分析）以及為個(gè)人提供繳費(fèi)歷史等查詢(xún)服務(wù)。6.A,B,C,D*解析思路：系統(tǒng)在處理異地費(fèi)用申報(bào)時(shí)，會(huì)核對(duì)備案狀態(tài)（A）、檢查費(fèi)用是否符合就醫(yī)地政策（B）、確認(rèn)是否在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)（C），并根據(jù)個(gè)人賬戶(hù)余額或統(tǒng)籌基金支付能力判斷自付部分（D）。7.A,B,C*解析思路：?jiǎn)栴}反饋/異議處理功能主要解決參保人或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算結(jié)果、審核決定的不服或疑問(wèn)。選項(xiàng)D屬于醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)的職責(zé)范疇，平臺(tái)可能提供線索錄入，但不屬于此功能的核心目的。8.A,B,C,D*解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的基本要求包括身份認(rèn)證授權(quán)（A）、合規(guī)性（B）、可追溯性（C）和數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)（D）。三、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保待遇并非完全統(tǒng)一，會(huì)根據(jù)參保類(lèi)型（職工、居民）、繳費(fèi)年限、年齡、就醫(yī)地政策等因素存在差異。2.錯(cuò)誤*解析思路：并非所有藥品和項(xiàng)目都在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，只有符合醫(yī)保目錄的藥品且符合使用條件時(shí)，部分費(fèi)用才可能使用個(gè)人賬戶(hù)支付，自費(fèi)藥需自付。3.正確*解析思路：現(xiàn)代醫(yī)保信息化平臺(tái)的一個(gè)重要功能就是提供便捷的在線查詢(xún)服務(wù)，參保人、經(jīng)辦人員等可以實(shí)時(shí)查詢(xún)相關(guān)信息。4.錯(cuò)誤*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目必須同時(shí)滿(mǎn)足兩個(gè)條件：一是屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄范圍，二是符合診療規(guī)范。否則，即使收費(fèi)合理，也可能無(wú)法結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。5.錯(cuò)誤*解析思路：對(duì)于需要醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的住院或門(mén)診大病等，通常是先進(jìn)行治療，然后憑醫(yī)療文書(shū)和相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)平臺(tái)辦理報(bào)銷(xiāo)/結(jié)算手續(xù)。直接結(jié)算主要針對(duì)門(mén)診小額費(fèi)用或部分住院費(fèi)用。6.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作對(duì)數(shù)據(jù)輸入有嚴(yán)格要求，手工輸入的數(shù)據(jù)必須符合規(guī)定格式和邏輯，不能隨意填寫(xiě)，否則可能導(dǎo)致結(jié)算錯(cuò)誤或系統(tǒng)拒絕處理。7.正確*解析思路：異地就醫(yī)備案通常需要提供能夠證明其在外地居住或工作的材料，如工作證明、租房合同、社保證明等，以便審核機(jī)構(gòu)確認(rèn)其備案的必要性。8.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保