2025年醫(yī)保知識競賽題庫，醫(yī)保支付方式改革后操作流程試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是（）。A.全面提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格B.降低醫(yī)?；鹂傮w支出，提高基金使用效率C.取消所有個(gè)人賬戶D.擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍2.以下哪種支付方式更側(cè)重于按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行付費(fèi)？（）A.按人頭付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）D.按項(xiàng)目付費(fèi)3.在按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響最大的是（）。A.醫(yī)?；鹂傤~度的控制B.病案首頁數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性和完整性C.門診就診次數(shù)的限制D.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下浮4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG/DIP支付方式改革后，病案首頁主要需要調(diào)整哪些數(shù)據(jù)填報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性？（）A.患者基本信息、主要診斷、主要手術(shù)B.檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)清單C.醫(yī)用耗材詳細(xì)規(guī)格型號D.住院天數(shù)、床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)5.支付方式改革后，對于參保患者就醫(yī)行為產(chǎn)生的主要影響是（）。A.所有門診費(fèi)用全額自付B.住院自付比例普遍降低C.更傾向于選擇資源消耗高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.需要更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本效益6.按人頭付費(fèi)模式通常適用于哪種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或服務(wù)？（）A.大型綜合性醫(yī)院B.?？漆t(yī)院C.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）D.住院?？漆t(yī)院7.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出的新要求主要體現(xiàn)在（）。A.減少藥品使用種類B.提高醫(yī)療服務(wù)的效率和價(jià)值C.限制門診就診次數(shù)D.降低床位使用率8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革后，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核的主要目的是（）。A.提高對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收費(fèi)水平B.確保醫(yī)療服務(wù)符合規(guī)定，控制不合理費(fèi)用增長，防止欺詐騙保C.減少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量D.增加醫(yī)?；鹗杖?.支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注（）。A.人員工資總額B.醫(yī)療服務(wù)收入與成本的比例C.管理費(fèi)用占比D.醫(yī)療設(shè)備折舊費(fèi)用10.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保支付方式改革后可能出現(xiàn)的政策配套調(diào)整？（）A.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整B.醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整C.個(gè)人賬戶資金劃撥比例固定不變D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完善二、多項(xiàng)選擇題1.醫(yī)保支付方式改革的主要類型包括（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)（包括DRG、DIP）C.按人頭付費(fèi)D.按床日付費(fèi)E.工傷保險(xiǎn)支付方式2.按病種分值付費(fèi)（DIP）的實(shí)施需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備哪些條件？（）A.完善的病案管理體系B.準(zhǔn)確的成本核算能力C.較高的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量D.嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制E.清晰的臨床路徑管理3.支付方式改革對參保患者就醫(yī)可能產(chǎn)生的影響有（）。A.就醫(yī)選擇更加注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本效益B.個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)可能發(fā)生變化（可能增加或減少）C.更傾向于選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診D.醫(yī)療服務(wù)利用行為更加規(guī)范E.所有疾病的報(bào)銷比例都降低4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式下，需要關(guān)注的關(guān)鍵績效指標(biāo)可能包括（）。A.病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分B.單病種費(fèi)用控制情況C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)得分D.參保患者滿意度E.住院床日增長率5.支付方式改革后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管的主要手段有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控C.醫(yī)療費(fèi)用審核與支付D.欺詐行為舉報(bào)核查E.醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理三、判斷題1.按人頭付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參?；颊叩慕】倒芾碡?fù)全部責(zé)任。（）2.DRG和DIP是兩種完全獨(dú)立的、互不相關(guān)的付費(fèi)方式。（）3.支付方式改革后，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)都變得完全相同。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁主要診斷選擇的準(zhǔn)確與否，直接影響DRG/DIP的分組和支付標(biāo)準(zhǔn)。（）5.支付方式改革主要目的是為了讓醫(yī)?；鹉軌蚋采w所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（）6.按床日付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與病床使用率直接掛鉤，與診療服務(wù)成本關(guān)系不大。（）7.支付方式改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本控制，但也可能導(dǎo)致服務(wù)項(xiàng)目減少。（）8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革后的審核重點(diǎn)，從費(fèi)用審核為主轉(zhuǎn)向服務(wù)質(zhì)量審核為主。（）9.醫(yī)保支付方式改革對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力有所增強(qiáng)，有助于形成分級診療格局。（）10.按項(xiàng)目付費(fèi)是傳統(tǒng)支付方式，其特點(diǎn)是支付標(biāo)準(zhǔn)相對固定，與醫(yī)療服務(wù)成本脫鉤。（）四、簡答題1.簡述按病種分值付費(fèi)（DIP）模式的基本原理及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要激勵(lì)和約束機(jī)制。2.支付方式改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面可以采取哪些具體措施？3.參保患者在不同的醫(yī)保支付方式下（如DRG、DIP、按人頭），應(yīng)如何了解自身可能需要承擔(dān)的費(fèi)用責(zé)任？五、案例分析題某三甲綜合醫(yī)院近期開始實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）試點(diǎn)。在該院住院部，一位患者因“社區(qū)獲得性肺炎”入院治療，診斷為A組病種。在治療過程中，患者病情加重，出現(xiàn)了“急性呼吸窘迫綜合征”（ARDS），需要進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣治療。請結(jié)合DRG支付方式改革的要求，分析該病例在醫(yī)保結(jié)算方面可能遇到的問題或變化，并簡述醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能需要關(guān)注或處理的事項(xiàng)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.C4.A5.D6.C7.B8.B9.B10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCDE三、判斷題1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.答案：按病種分值付費(fèi)（DIP）模式是根據(jù)疾病診斷及相關(guān)治療操作，將疾病劃分為不同的病種組，并預(yù)先設(shè)定每個(gè)病種組對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)（分值）。支付標(biāo)準(zhǔn)基于病例權(quán)重、成本測算等因素確定。該模式的核心是按病例組合進(jìn)行付費(fèi)，支付金額=病例分值×權(quán)重系數(shù)。激勵(lì)機(jī)制：支付標(biāo)準(zhǔn)相對固定，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高效率；通過設(shè)置質(zhì)量指標(biāo)（如治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率等），激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范診療行為。約束機(jī)制：限制不必要的檢查、治療和床日占用，控制醫(yī)療費(fèi)用增長；對超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用或次均費(fèi)用較高的病例進(jìn)行監(jiān)測和審核。2.答案：支付方式改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面可以采?。?加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，減少變異。*提升病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，確保病例權(quán)重和分值分配的準(zhǔn)確性。*強(qiáng)化成本核算意識，優(yōu)化資源配置，提高運(yùn)營效率。*關(guān)注醫(yī)療服務(wù)效果和患者安全，降低并發(fā)癥和再入院率。*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提升專業(yè)技能和服務(wù)水平。*改善患者體驗(yàn)，提供更加人性化、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。3.答案：參保患者應(yīng)：*通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP、服務(wù)窗口等渠道，了解本地區(qū)實(shí)行的具體支付方式（DRG、DIP或其他）。*在選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)，考慮不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定支付方式下的醫(yī)保待遇和費(fèi)用影響（如封頂線、報(bào)銷比例差異等）。*了解自己患有的疾病可能對應(yīng)的病種組及其大致的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（分值）和可能的個(gè)人負(fù)擔(dān)范圍。*關(guān)注就醫(yī)過程中的合理診療和用藥，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生。*熟悉改革后的就醫(yī)、報(bào)銷流程和相關(guān)政策咨詢渠道。五、案例分析題答案：在該DRG病例中，患者初始診斷為社區(qū)獲得性肺炎（A組），按A組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。但治療過程中病情加重出現(xiàn)ARDS，這可能導(dǎo)致以下問題或變化：1.分組可能變化：原始病種組A可能不再適用，系統(tǒng)可能根據(jù)患者最終主要診斷和并發(fā)癥，將其重新劃入包含ARDS的更復(fù)雜的病種組，導(dǎo)致病例分值和總支付金額可能顯著增加。2.費(fèi)用匹配問題：患者ARD斯的醫(yī)療費(fèi)用（如呼吸機(jī)、ICU監(jiān)護(hù)等）可能遠(yuǎn)超原A組病種分值所能覆蓋的范圍，導(dǎo)致超支部分的處理。根據(jù)具體DRG支付政策，超支部分可能需要醫(yī)院自行承擔(dān)、醫(yī)保按比例支付或進(jìn)入特殊病例評審流