2025年醫(yī)保知識考試題庫：報銷流程解析試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)一般規(guī)定，醫(yī)療保險費用報銷的第一步通常涉及（）。A.醫(yī)院結(jié)算窗口支付B.憑醫(yī)療費用票據(jù)和清單到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)C.醫(yī)保信息系統(tǒng)進行備案登記D.患者提交就醫(yī)申請2.對于需要跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的參保人員，通常需要在就醫(yī)前進行（）。A.緊急醫(yī)療救助申請B.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出C.異地就醫(yī)備案D.住院資格審批3.下列哪項醫(yī)療費用通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍？（）A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用B.醫(yī)院的基本檢查費用（如血常規(guī)、尿常規(guī)）C.使用醫(yī)保目錄外的進口藥品費用D.按規(guī)定標準收取的床位費4.醫(yī)保報銷中通常所說的“起付線”是指（）。A.每年醫(yī)保基金的總支出限額B.參保人員自付的最低費用額度C.醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜淖罡哔M用額度D.超過統(tǒng)籌基金支付部分后，個人需要承擔的費用比例5.門診慢性病、特殊病的費用報銷，通常要求患者先（）。A.到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)病種核定手續(xù)B.自行墊付所有費用后統(tǒng)一報銷C.憑醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明D.選擇特定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)6.在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，患者辦理出院結(jié)算時，醫(yī)保部門通常會（）。A.要求患者全額墊付后報銷B.直接扣除應(yīng)由個人支付的部分，剩余費用患者支付C.只結(jié)算醫(yī)?；鹉軌蛑Ц兜牟糠?，個人費用需另行支付D.免除所有符合規(guī)定的費用7.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下說法正確的是（）。A.所有類型的醫(yī)療費用都可以在異地直接結(jié)算B.只要是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，費用就能直接結(jié)算C.參保人員需按規(guī)定進行異地就醫(yī)備案，并在備案有效期內(nèi)就醫(yī)D.異地就醫(yī)直接結(jié)算后，個人無需承擔任何費用8.醫(yī)保報銷中，超過起付線、低于封頂線的部分，通常按照（）比例由醫(yī)?；鹬Ц丁.統(tǒng)一固定比例B.根據(jù)醫(yī)院等級確定不同比例C.根據(jù)疾病嚴重程度確定不同比例D.由個人先行墊付，后續(xù)報銷9.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c藥店購藥時，若購買的是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，通常（）。A.所有費用都由醫(yī)?；鹬Ц禕.只報銷按比例計算的部分C.需全額支付，醫(yī)?？▋H作身份識別D.需支付一定比例的自付費用10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格應(yīng)遵循（）原則。A.市場自主定價B.政府指導(dǎo)價，并參照醫(yī)保目錄內(nèi)收費標準C.由醫(yī)院自行決定，報醫(yī)保部門備案D.低于非定點醫(yī)療機構(gòu)的價格11.對于因工作原因暫時無法返回戶籍地就醫(yī)的參保人員，若當?shù)赜卸c醫(yī)療機構(gòu)，通?？梢裕ǎ?。A.僅享受當?shù)匦罗r(nóng)合待遇B.按規(guī)定比例報銷，但可能需要全額墊付后回當?shù)厣暾垐箐NC.直接進行異地就醫(yī)直接結(jié)算，無需備案D.只能去省級醫(yī)院就醫(yī)12.以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險不予支付醫(yī)療費用的范圍？（）A.未經(jīng)醫(yī)保部門批準的異地就醫(yī)B.在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用C.因交通事故產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用D.使用假冒偽劣藥品產(chǎn)生的費用13.醫(yī)保報銷流程中，辦理報銷手續(xù)的地點通常是（）。A.就診的定點醫(yī)療機構(gòu)B.當?shù)丶夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.參保人員戶籍所在地或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.國家醫(yī)療保障局總部14.關(guān)于基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的關(guān)系，以下說法正確的是（）。A.補充醫(yī)療保險的報銷比例通常高于基本醫(yī)療保險B.只有參加基本醫(yī)療保險才能享受補充醫(yī)療保險待遇C.基本醫(yī)療保險報銷后，補充醫(yī)療保險不再發(fā)揮作用D.補充醫(yī)療保險只覆蓋基本醫(yī)療保險不報銷的部分15.在醫(yī)保報銷流程中，如果因材料不齊全導(dǎo)致報銷延遲，通常的處理方式是（）。A.報銷申請無效B.由醫(yī)保部門承擔由此產(chǎn)生的額外費用C.參保人員需補充材料后再次辦理D.自動按最低比例報銷二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用都可以直接報銷。（）2.參保人員只需按規(guī)定繳納醫(yī)保費用，即可享受所有醫(yī)保待遇，無需履行其他手續(xù)。（）3.異地就醫(yī)備案通常有有效期限限制，超出期限就醫(yī)將無法報銷。（）4.門診慢性病患者的藥品費用通常納入住院報銷范圍，按住院比例結(jié)算。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品就是指所有費用都由醫(yī)保支付的藥品。（）6.報銷醫(yī)療費用時，起付線以下的費用完全由個人承擔。（）7.封頂線是醫(yī)?；鹈磕曛Ц督o個人的最高限額。（）8.定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格按照醫(yī)保目錄和標準收費，不得收取額外費用。（）9.患者在多家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其報銷總額不能超過規(guī)定的封頂線。（）10.因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用，只要符合醫(yī)保報銷范圍，都可以全額報銷。（）三、填空題（每空1分，共15分）1.參保人員就醫(yī)時，應(yīng)首先確認就診的醫(yī)療機構(gòu)是否為________機構(gòu)。2.辦理醫(yī)保報銷手續(xù)時，通常需要提供醫(yī)療費用票據(jù)、________和費用明細清單。3.對于需要跨統(tǒng)籌地區(qū)長期居住的參保人員，應(yīng)辦理醫(yī)保關(guān)系________手續(xù)。4.醫(yī)保報銷流程中，確認個人身份、記錄就醫(yī)信息的重要環(huán)節(jié)是________。5.門診特殊病、慢性病的病種需要經(jīng)過醫(yī)保部門審核________后方可按相應(yīng)規(guī)定報銷。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算通常通過全國統(tǒng)一的________平臺實現(xiàn)。7.報銷醫(yī)療費用時，醫(yī)保待遇通常分為住院和________兩大類。8.起付線以上、封頂線以下的部分，根據(jù)費用性質(zhì)和病種不同，按________比例支付。9.醫(yī)保目錄分為________、藥品和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三大類。10.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)主動出示醫(yī)保________。11.醫(yī)保報銷中，個人需要承擔的費用稱為________。12.對于未在規(guī)定時限內(nèi)辦理備案手續(xù)的異地就醫(yī)，醫(yī)保部門可能按照________規(guī)定處理相關(guān)費用。13.使用醫(yī)?？ㄟM行購藥或就醫(yī)結(jié)算時，系統(tǒng)會自動識別參保人員的________和待遇級別。14.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員應(yīng)在就醫(yī)前按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，這是醫(yī)保待遇享受的________。15.患者因病情需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并可能需要重新進行________核定。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述在醫(yī)保定點醫(yī)院辦理住院費用結(jié)算的基本流程。2.請列舉至少三種常見的門診慢性病，并簡述其報銷的基本要求。3.解釋異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本概念，并說明其前提條件。4.參保人員在定點藥店購藥時，如何判斷藥品是否屬于醫(yī)保報銷范圍？需要提供哪些材料？五、案例分析題（10分）小明是A市職工醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎在A市一家定點三甲醫(yī)院住院治療10天，共產(chǎn)生醫(yī)療費用5萬元。其中，使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用3.8萬元，目錄外藥品費用0.5萬元，檢查費5000元，床位費7000元。已知A市職工醫(yī)保起付線為1300元，報銷比例為85%，封頂線為20萬元。請問：（1）小明此次住院費用中，哪些部分可以納入報銷范圍？哪些部分不能？（2）小明個人需要承擔多少醫(yī)療費用？（3）如果小明是在B市（與A市不屬于同一統(tǒng)籌區(qū)）因工作需要臨時居住時因病住院，假設(shè)B市參加了異地就醫(yī)直接結(jié)算，他需要提前做什么？其報銷待遇與在A市就醫(yī)有何主要不同？（不考慮特殊病種等情況）試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保報銷流程通常始于患者就醫(yī)，在醫(yī)院結(jié)算時或之后，憑票據(jù)和清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定渠道辦理報銷手續(xù)是關(guān)鍵第一步。2.C解析：跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)需按規(guī)定提前在參保地醫(yī)保部門辦理備案手續(xù)，這是享受異地就醫(yī)相關(guān)待遇的前提。3.C解析：醫(yī)保目錄外的藥品費用通常由個人承擔，屬于自付費用，不在基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。4.B解析：起付線是指參保人員需要自付一定金額后，醫(yī)保才開始按比例報銷的費用門檻。5.A解析：門診慢性病、特殊病需先由定點醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)部門進行病種核定，獲得資格后才能按規(guī)定報銷相關(guān)費用。6.C解析：在定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算時，醫(yī)保系統(tǒng)會結(jié)算符合規(guī)定的部分，個人只需支付符合報銷范圍之外的費用。7.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要按規(guī)定提前備案，并在備案有效期內(nèi)、在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受待遇。8.D解析：起付線以上、封頂線以下的部分，是醫(yī)?；鸷蛡€人按約定比例共同支付的費用。9.B解析：在定點藥店購藥，若使用的是醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，通常按比例報銷，個人需承擔一定比例的自付費用。10.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格需遵循政府指導(dǎo)價原則，并參考醫(yī)保目錄和收費標準，不能隨意定價。11.C解析：根據(jù)國家政策，允許參保人員在臨時就業(yè)地、學習地等就醫(yī)，符合條件的可進行異地就醫(yī)直接結(jié)算或按規(guī)定報銷。12.C解析：因交通事故產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用，只要符合醫(yī)保報銷范圍，原則上屬于醫(yī)保支付范圍。13.C解析：醫(yī)保報銷手續(xù)通常在參保地或戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，或在異地就醫(yī)結(jié)算平臺操作。14.A解析：補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上提供額外保障，其報銷比例和范圍通常優(yōu)于基本醫(yī)保。15.C解析：材料不齊全時，需要參保人員補充完整后再辦理報銷手續(xù)，屬于正常的業(yè)務(wù)流程。二、判斷題1.×解析：并非所有在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用都能報銷，必須符合醫(yī)保目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準以及起付線、報銷比例等政策規(guī)定。2.×解析：參保并繳費是基礎(chǔ)，但享受特定待遇（如門診慢性病、異地就醫(yī)等）通常需要履行備案、核定等手續(xù)。3.√解析：異地就醫(yī)備案通常有有效期限要求，超出期限就醫(yī)可能無法按照直接結(jié)算或按比例報銷。4.×解析：門診慢性病費用通常按門診特定病種政策報銷，其報銷比例和限額可能與住院不同。5.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品并非全額報銷，個人仍需承擔按比例自付的部分。6.√解析：起付線以下的費用是個人應(yīng)承擔的門檻費用，通常不予報銷。7.×解析：封頂線是醫(yī)?；鹉甓戎Ц督o參保個人的最高費用限額，不是個人承擔的最高限額。8.√解析：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，按標準收費，不得違規(guī)收取額外費用。9.√解析：醫(yī)保待遇按統(tǒng)籌區(qū)計算，個人年度報銷總額有上限（封頂線）。10.×解析：意外傷害醫(yī)療費用報銷也需符合醫(yī)保目錄范圍，且可能根據(jù)事故原因和責任劃分有不同的報銷規(guī)定，并非全額報銷。三、填空題1.醫(yī)保定點2.醫(yī)保結(jié)算清單3.轉(zhuǎn)移4.就診登記5.核定6.國家異地就醫(yī)結(jié)算7.門診8.規(guī)定9.目錄10.卡11.自付費用12.當?shù)匾?guī)定13.身份信息14.前置條件15.病種四、簡答題1.答案要點：患者入住定點醫(yī)院->辦理入院手續(xù)并完成醫(yī)保就診登記->在院內(nèi)接受治療->醫(yī)院費用結(jié)算部門核算總費用->患者支付個人應(yīng)承擔部分（起付線以下、報銷比例外、封頂線以上等）->醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算應(yīng)報銷部分。解析思路：梳理住院結(jié)算的基本環(huán)節(jié)，從入院登記、治療到最終費用核算與支付。2.答案要點：常見慢性病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等?；疽螅悍厢t(yī)保規(guī)定的病種范圍、由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診斷確認、按規(guī)定辦理病種核定或備案手續(xù)、使用符合醫(yī)保范圍的藥品和診療項目。解析思路：列舉常見病種，并闡述享受待遇所需滿足的核心條件（病種確認、手續(xù)辦理、合規(guī)就醫(yī)）。3.答案要點：基本概念是指參保人員在參保地以外的統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，符合條件時可以直接或按規(guī)定報銷醫(yī)療費用。前提條件：參保地已實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算或按規(guī)定可報銷；在就醫(yī)前按規(guī)定辦理備案手續(xù)（如跨省就醫(yī)）；選擇異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)；發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保報銷范圍。解析思路：先解釋概念，再列出享受該待遇必須滿足的關(guān)鍵條件。4.答案要點：判斷藥品是否屬于醫(yī)保報銷范圍，可通過查看藥品名稱是否在醫(yī)保目錄（甲類、乙類）內(nèi)。需要提供的材料通常包括：醫(yī)保卡/憑證、處方（需注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等）、醫(yī)療費用票據(jù)、費用明細清單等。解析思路：說明判斷依據(jù)（醫(yī)保目錄），并列出購藥結(jié)算時通常需要的基本材料。五、案例分析題（1）答案要點：可報銷部分包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用3.8萬元、檢查費5000元。不可報銷部分包括醫(yī)保目錄外藥品費用0.5萬元、床位費7000元（假設(shè)床位費不屬于報銷范圍或超出限額）。解析思路：根據(jù)醫(yī)保目錄原則，目錄內(nèi)的費用原則上可報，目錄外的費用不可報。結(jié)合費用構(gòu)成進行判斷。（注：實際報銷計算還需考慮起付線、封頂線、報銷比例等，此處僅判斷范圍）。（2）答案要點：個人需承擔：不可報銷費用（0.5萬+0.7萬=1.2萬元），加上起付線1300元減去可報銷部分按85%比例報銷后醫(yī)保應(yīng)支付部分（38000+5000）*0.15=61