癌癥惡病質(zhì)護(hù)理查房一、前言癌癥惡病質(zhì)，這個(gè)被稱(chēng)為“腫瘤患者無(wú)聲殺手”的綜合征，近年來(lái)逐漸成為腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的焦點(diǎn)。它不同于普通的營(yíng)養(yǎng)不良，是腫瘤與宿主相互作用引發(fā)的慢性代謝紊亂，表現(xiàn)為進(jìn)行性體重下降（尤其是肌肉流失）、厭食、乏力、炎癥反應(yīng)等，約80%的終末期癌癥患者會(huì)受其困擾，且30%的腫瘤相關(guān)死亡直接與之相關(guān)。對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，惡病質(zhì)的管理不僅關(guān)乎患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，更直接影響放化療耐受性、生活質(zhì)量及生存期。今天的護(hù)理查房，我們以一例晚期胃癌惡病質(zhì)患者為切入點(diǎn)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（MDT）的視角，梳理從評(píng)估到干預(yù)的全流程護(hù)理要點(diǎn)，結(jié)合最新的《腫瘤惡病質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討如何通過(guò)精細(xì)化護(hù)理阻斷“體重下降-功能衰退-心理崩潰”的惡性循環(huán)。希望通過(guò)這次查房，為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的實(shí)踐模板，讓每一位惡病質(zhì)患者都能“有尊嚴(yán)地對(duì)抗疾病”。二、病例介紹本次查房的患者為58歲男性，診斷為胃竇腺癌（IV期，伴肝轉(zhuǎn)移），入院主訴“食欲減退3個(gè)月，體重下降15kg”?；颊呒韧w健，無(wú)糖尿病、腎病等基礎(chǔ)疾病，無(wú)煙酒嗜好?，F(xiàn)病史：患者于半年前出現(xiàn)上腹部隱痛，未予重視；3個(gè)月前因進(jìn)食后腹脹、惡心就診，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物，病理確診腺癌；CT示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大直徑3cm），腹腔淋巴結(jié)腫大。因腫瘤晚期失去手術(shù)機(jī)會(huì)，行2周期化療（奧沙利鉑+卡培他濱），但化療后惡心嘔吐加重，每日進(jìn)食量不足200g（以稀粥、面條為主），近1個(gè)月體重從68kg驟降至53kg（體重下降率22%），自覺(jué)“走幾步就喘，拿不動(dòng)飯碗”，夜間因乏力難以翻身，情緒低落，常獨(dú)自流淚。當(dāng)前狀態(tài)：入院時(shí)身高170cm，體重53kg（BMI18.3kg/m2），肌肉萎縮（三角肌、股四頭肌明顯變細(xì)），雙下肢輕度水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10），血紅蛋白92g/L；NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6分（≥3分提示高風(fēng)險(xiǎn)），PG-SGA（患者主觀(guān)整體評(píng)估）評(píng)分12分（≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良）；KPS（卡氏功能狀態(tài)）評(píng)分40分（生活需大量幫助，偶爾自理）?；颊吣壳爸委煼桨福簳和；煟杓椎卦型纳剖秤?，靜脈輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，同時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科護(hù)理干預(yù)。三、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是惡病質(zhì)干預(yù)的“指南針”，需從身體、心理、社會(huì)多維度切入，尤其要關(guān)注代謝紊亂的特異性表現(xiàn)。結(jié)合本例患者，我們從以下三方面展開(kāi)：（一）身體評(píng)估癥狀評(píng)估：患者主訴“吃不下、沒(méi)力氣、肚子脹”是惡病質(zhì)的典型“三聯(lián)征”。具體表現(xiàn)為：①厭食：每日進(jìn)食量＜500kcal（正常成人需1500-2000kcal），見(jiàn)肉、油類(lèi)食物即惡心；②乏力：自覺(jué)“像身上綁了沙袋”，起床、如廁需家屬攙扶，握力測(cè)定（握力計(jì)）僅18kg（同齡男性正常＞30kg）；③疼痛：上腹部持續(xù)性隱痛（NRS評(píng)分3分），餐后加重；④其他：夜間盜汗、口干、便秘（3天未排便）。

體征評(píng)估：視診可見(jiàn)鎖骨上窩、肋間肌凹陷（肌肉消耗標(biāo)志），腹部膨?。ǜ顾坑|診無(wú)波動(dòng)感，超聲提示少量腹腔積液）；觸診四肢肌肉松軟，無(wú)壓痛；皮溫正常，皮膚彈性差（捏起后3秒回彈）。

功能狀態(tài)：KPS評(píng)分40分提示生活基本不能自理，ADL（日常生活能力）評(píng)分中“進(jìn)食、穿衣、如廁”均需協(xié)助，Barthel指數(shù)僅35分（滿(mǎn)分100）。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)沉默少言，家屬代訴“以前性格開(kāi)朗，現(xiàn)在總說(shuō)‘治不好了，別浪費(fèi)錢(qián)’”。通過(guò)PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）評(píng)估，抑郁得分14分（中度抑郁）；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分10分（中度焦慮）。主要心理壓力源包括：①對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼（“轉(zhuǎn)移了是不是沒(méi)希望了？”）；②對(duì)家庭的愧疚（“拖累老伴和孩子”）；③對(duì)治療副作用的抗拒（“化療太難受，不想再做”）。家庭支持方面，配偶（56歲，退休）全程陪護(hù)，子女（30歲、28歲）輪流探視，但家屬自身也存在焦慮（“我們也不知道該怎么幫他”）。（三）營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)估惡病質(zhì)的核心是“肌肉-脂肪雙流失”，需結(jié)合客觀(guān)指標(biāo)與主觀(guān)感受。本例患者：

-體重變化：近6個(gè)月體重下降22%（超過(guò)10%即為重度惡病質(zhì)），其中肌肉丟失占比＞50%（通過(guò)生物電阻抗分析，肌肉量從35kg降至28kg）；

-飲食攝入：24小時(shí)回顧法顯示，患者昨日進(jìn)食：早餐小米粥100ml+饅頭1/4個(gè)（約30g）；午餐面條50g+青菜100g；晚餐同上；全天總熱量約450kcal，蛋白質(zhì)攝入僅12g（正常需60-80g）；

-代謝指標(biāo)：炎癥因子（IL-6、TNF-α）升高（IL-625pg/ml，正常＜7），提示腫瘤源性炎癥激活；靜息能量消耗（REE）測(cè)定為1800kcal/天（高于基礎(chǔ)代謝率15%），存在高代謝狀態(tài)；

-消化功能：胃排空試驗(yàn)提示固體食物半排空時(shí)間延長(zhǎng)至150分鐘（正常＜90分鐘），存在胃動(dòng)力障礙。四、護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級(jí)排序）：（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤代謝消耗增加、胃腸功能障礙、食欲減退有關(guān)依據(jù)：體重6個(gè)月下降22%，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，每日攝入熱量＜500kcal。（二）活動(dòng)無(wú)耐力與肌肉萎縮、低蛋白血癥、貧血有關(guān)依據(jù)：握力18kg，KPS評(píng)分40分，日?；顒?dòng)需協(xié)助。（三）急性疼痛（上腹部）與腫瘤侵犯胃壁、胃腸動(dòng)力障礙有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分3分，餐后加重。（四）焦慮/抑郁與疾病預(yù)后不良、家庭角色改變有關(guān)依據(jù)：PHQ-914分，GAD-710分，患者自述“不想拖累家人”。（五）潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、深靜脈血栓（DVT）與免疫力下降、活動(dòng)減少有關(guān)依據(jù)：白蛋白降低（免疫球蛋白合成減少），長(zhǎng)期臥床（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分12分，DVT風(fēng)險(xiǎn)Caprini評(píng)分5分）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時(shí)限。本例以2周為短期目標(biāo)，1個(gè)月為中期目標(biāo)，重點(diǎn)圍繞“改善營(yíng)養(yǎng)、提升體力、緩解癥狀、穩(wěn)定情緒”展開(kāi)。（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)800-1000kcal，蛋白質(zhì)30-40g；1個(gè)月內(nèi)體重穩(wěn)定（波動(dòng)＜2%），白蛋白升至32g/L以上。措施：

1.飲食干預(yù)：①少量多餐（每日6-8餐），以“高熱量、高蛋白、易吸收”為原則，推薦食物：蒸蛋羹（50g雞蛋+50ml牛奶，約90kcal+6g蛋白）、魚(yú)肉泥（100g鱸魚(yú)約130kcal+18g蛋白）、營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化粥（大米50g+奶粉20g+葡萄糖10g，約250kcal+8g蛋白）；②口味調(diào)整：患者厭油膩，改用檸檬汁、薄荷、姜泥調(diào)味，避免過(guò)甜（易引發(fā)惡心）；③進(jìn)食環(huán)境：選擇安靜、無(wú)異味的房間，家屬陪同用餐，播放患者喜歡的音樂(lè)（越?。?，營(yíng)造“家庭聚餐”氛圍。

2.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：選用短肽型全營(yíng)養(yǎng)制劑（如某品牌短肽型，避免廣告，下同），每日3次，每次50g（溫水沖至200ml），兩餐之間服用（避免影響正餐）。首次服用前評(píng)估吞咽功能（無(wú)嗆咳），從50ml/次起始，逐步加量，觀(guān)察有無(wú)腹脹、腹瀉（本例第3天出現(xiàn)輕微腹脹，調(diào)整為餐后1小時(shí)服用，癥狀緩解）。

3.腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持：因患者胃排空延遲，暫不考慮鼻胃管（避免增加不適），靜脈補(bǔ)充部分熱量（葡萄糖+脂肪乳，每日500kcal），同時(shí)輸注人血白蛋白10gqod（糾正低蛋白水腫）。

4.代謝調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑予甲地孕酮160mgqd（改善食欲），補(bǔ)充ω-3脂肪酸（魚(yú)油膠囊1gbid，抑制炎癥因子），維生素D（800IUqd，促進(jìn)肌肉合成）。（二）活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：2周內(nèi)可獨(dú)立完成床上坐起、床邊站立（30秒）；1個(gè)月內(nèi)可扶欄行走10米。措施：

1.漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)：①臥床期（第1-3天）：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（家屬/護(hù)理員協(xié)助，每日2次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次），深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，每日3組，每組10次）；②坐起期（第4-7天）：搖高床頭至30°→60°→90°（每次維持5分鐘，每日2次），同時(shí)進(jìn)行上肢抗阻訓(xùn)練（握力球，每日3組，每組10次）；③站立期（第8天起）：床邊坐立→扶床站立（家屬攙扶腰部），從30秒/次開(kāi)始，每日2次，逐步延長(zhǎng)至2分鐘。

2.能量管理：指導(dǎo)患者“活動(dòng)-休息”交替模式（如如廁前靜坐5分鐘，活動(dòng)后臥床休息10分鐘），避免過(guò)度消耗；備輪椅用于遠(yuǎn)距離移動(dòng)（如檢查時(shí)），減少體力流失。

3.貧血干預(yù)：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞2U（提升攜氧能力），監(jiān)測(cè)血紅蛋白（目標(biāo)＞100g/L），觀(guān)察活動(dòng)后有無(wú)氣促（本例輸注后自覺(jué)“走路沒(méi)那么喘了”）。（三）急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤2分，疼痛不影響進(jìn)食、睡眠。措施：

1.藥物鎮(zhèn)痛：采用WHO三階梯方案，初始予對(duì)乙酰氨基酚0.5gtid（非阿片類(lèi)），觀(guān)察2天效果不佳（評(píng)分仍3分），調(diào)整為曲馬多50mgbid（弱阿片類(lèi)），同時(shí)加用奧美拉唑20mgqd（保護(hù)胃黏膜）。

2.非藥物鎮(zhèn)痛：①穴位按摩（中脘、足三里，每日2次，每次5分鐘）；②熱療（暖水袋敷上腹部，40℃，每次15分鐘）；③分散注意力（聽(tīng)評(píng)書(shū)、與家屬聊天）。

3.飲食調(diào)整：避免生冷、堅(jiān)硬食物（如蘋(píng)果、堅(jiān)果），減少胃擴(kuò)張刺激；餐后30分鐘內(nèi)避免平臥（防止胃酸反流加重疼痛）。（四）焦慮/抑郁目標(biāo)：1周內(nèi)PHQ-9評(píng)分≤10分（輕度抑郁），GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）。措施：

1.認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：①引導(dǎo)患者表達(dá)情緒（“您現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”），傾聽(tīng)后共情（“我能理解您的難受，換作是我可能也會(huì)這么想”）；②糾正負(fù)性認(rèn)知（“體重下降不代表治療無(wú)效，我們可以一起想辦法穩(wěn)住”）；③制定“小目標(biāo)”（如“今天多喝半碗粥”“明天坐起來(lái)和我們聊5分鐘”），增強(qiáng)控制感。

2.家庭支持：召開(kāi)家屬溝通會(huì)，指導(dǎo)家屬“多傾聽(tīng)、少說(shuō)教”（避免說(shuō)“您得吃啊，不吃怎么好”），鼓勵(lì)子女分享生活瑣事（如孫子學(xué)走路的視頻），重建情感聯(lián)結(jié)。

3.環(huán)境調(diào)整：布置病房為暖色調(diào)（更換淡藍(lán)色床單），擺放患者喜歡的綠植（綠蘿），減少監(jiān)護(hù)儀噪音（調(diào)低報(bào)警音量），營(yíng)造“家”的感覺(jué)。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無(wú)感染、壓瘡、DVT發(fā)生。措施：

1.感染防控：①?lài)?yán)格手衛(wèi)生（醫(yī)護(hù)、家屬接觸患者前均需洗手）；②口腔護(hù)理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，每日4次），預(yù)防念珠菌感染；③監(jiān)測(cè)體溫（q6h）、血常規(guī)（每周2次），本例住院第5天白細(xì)胞3.2×10?/L（輕度降低），予重組人粒細(xì)胞刺激因子100μg皮下注射，3天后升至4.5×10?/L。

2.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡）；保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴，每日2次），骨隆突處（骶尾、足跟）涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)；本例Braden評(píng)分從12分升至14分（風(fēng)險(xiǎn)降低）。

3.DVT預(yù)防：①機(jī)械預(yù)防：穿彈力襪（每日晨起穿戴，夜間脫下），使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；②藥物預(yù)防：低分子肝素4000IUqd皮下注射（無(wú)出血傾向）；③觀(guān)察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），本例左右腿周徑差＜2cm，無(wú)腫脹、疼痛。六、并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理惡病質(zhì)患者因多系統(tǒng)功能衰退，并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，需重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：（一）感染觀(guān)察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃或＜36℃（免疫抑制時(shí)可能不發(fā)熱），咳嗽、咳痰（肺部感染），尿頻、尿急（尿路感染），口腔白斑（真菌感染）。

護(hù)理：除基礎(chǔ)防控外，對(duì)粒細(xì)胞減少患者（WBC＜2×10?/L）需實(shí)施保護(hù)性隔離（限制探視，病房紫外線(xiàn)消毒bid）；真菌感染時(shí)予制霉菌素甘油涂抹口腔（每日4次）。（二）壓瘡觀(guān)察要點(diǎn)：皮膚發(fā)紅（指壓不褪色）、水皰、破潰，尤其注意骶尾部、足跟、髖部。

護(hù)理：早期紅斑期予透明貼保護(hù)，避免受壓；水皰期用無(wú)菌注射器抽吸水皰（保留皰皮），覆蓋泡沫敷料；破潰期需外科會(huì)診，必要時(shí)行清創(chuàng)+負(fù)壓吸引治療。（三）深靜脈血栓（DVT）觀(guān)察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽(yáng)性），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難（肺栓塞）。

護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)腫脹，立即抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩（防血栓脫落）；懷疑肺栓塞時(shí)，立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)生。七、健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，需結(jié)合患者及家屬的認(rèn)知水平，用“口訣+示范”的方式確保掌握。（一）疾病認(rèn)知教育用通俗語(yǔ)言解釋“惡病質(zhì)不是‘吃不夠’，而是身體‘代謝亂了’”，強(qiáng)調(diào)“體重穩(wěn)定比增加更重要”，糾正“必須吃大魚(yú)大肉”的誤區(qū)（可能加重厭食）。（二）營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)飲食口訣：“少量多餐不貪多，軟稀溫?zé)嵋紫?；肉魚(yú)蛋豆做成泥，營(yíng)養(yǎng)劑當(dāng)零食喝”；

ONS使用：“沖調(diào)水溫不超過(guò)40℃，喝前搖一搖，喝后漱漱口”；

異常信號(hào)：“腹脹超過(guò)2小時(shí)、腹瀉＞3次/天、嘔吐＞2次/天，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生”。（三）癥狀自我監(jiān)測(cè)教會(huì)患者及家屬使用NRS（疼痛）、FACIT-F（乏力）評(píng)分表，記錄“每日進(jìn)食量（用固定碗測(cè)量）、體重（晨起空腹、同一時(shí)間）、排便情況”，制作“健康日記”。（四）心理調(diào)節(jié)技巧教家屬“情緒安撫四步法”：①安靜陪伴（握住手，不說(shuō)話(huà)）；②傾聽(tīng)復(fù)述（“您是說(shuō)覺(jué)得拖累我們了，對(duì)嗎？”）；③肯定感受（“換作是我，可能也會(huì)這么想”）；④聚焦當(dāng)下（“今天我們一起把這杯營(yíng)養(yǎng)劑喝了，好不好？”）。（五）隨訪(fǎng)指導(dǎo)出院后每周門(mén)診隨訪(fǎng)（測(cè)體重、查白蛋白），有條件者聯(lián)系社區(qū)護(hù)士上門(mén)指導(dǎo)（評(píng)估居家環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)攝入）；預(yù)留科室電話(huà)（-*****），24小時(shí)解答疑問(wèn)。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞晚期胃癌惡病質(zhì)患者，從“評(píng)估-診斷-