2025甲狀腺癌指南甲狀腺癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)全球發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其診療模式隨基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的進(jìn)展不斷優(yōu)化。2025年版甲狀腺癌診療指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、多學(xué)科協(xié)作（MDT）理念深化及個(gè)體化精準(zhǔn)治療推廣的背景下，圍繞“早診斷、精分層、穩(wěn)治療、長(zhǎng)管理”核心原則，對(duì)全病程管理提出系統(tǒng)性建議。一、流行病學(xué)特征與危險(xiǎn)因素全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2025年甲狀腺癌新發(fā)病例預(yù)計(jì)占所有惡性腫瘤的3.5%-4.0%，女性發(fā)病率約為男性的3-4倍，高發(fā)年齡集中于25-55歲。發(fā)病率上升與高分辨率超聲篩查普及、診斷技術(shù)進(jìn)步密切相關(guān)，但死亡率保持穩(wěn)定（約0.5-1.0/10萬(wàn)），提示多數(shù)患者為惰性病變。危險(xiǎn)因素中，電離輻射暴露（尤其兒童期頭頸部放療史）仍是明確誘因，暴露劑量≥100mGy時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；遺傳因素方面，家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）占比約5%-10%，攜帶RET、BRAF、TERT啟動(dòng)子突變或DICER1綜合征相關(guān)基因突變者需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；此外，碘攝入異常（過(guò)量或缺乏）、肥胖及雌激素水平紊亂可能通過(guò)影響甲狀腺微環(huán)境促進(jìn)腫瘤發(fā)生。二、規(guī)范化診斷流程（一）臨床表現(xiàn)與初篩多數(shù)甲狀腺癌無(wú)特異性癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診。需重點(diǎn)關(guān)注：①結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度（3個(gè)月內(nèi)直徑增大＞50%或體積增加＞50%）；②伴隨癥狀（聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難提示喉返神經(jīng)或氣管侵犯；頸部疼痛、耳顳部放射痛可能為未分化癌）；③頸部淋巴結(jié)腫大（質(zhì)硬、固定、融合）；④既往史（電離輻射暴露、家族腫瘤史）。初篩推薦高分辨率超聲（HRUS），參數(shù)包括：結(jié)節(jié)邊界（不清/不規(guī)則）、回聲（低/極低）、縱橫比（＞1）、鈣化（微鈣化）、血流（內(nèi)部豐富血流）。超聲TI-RADS分類(lèi)中，4類(lèi)及以上結(jié)節(jié)（4a類(lèi)惡性風(fēng)險(xiǎn)2%-10%，4b類(lèi)10%-50%，4c類(lèi)50%-90%，5類(lèi)＞90%）需進(jìn)一步評(píng)估。（二）細(xì)針穿刺活檢（FNA）與分子檢測(cè)FNA是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行（提高取材成功率）。取材要求至少2針，每針獲取6-8組細(xì)胞群，Bethesda細(xì)胞學(xué)分類(lèi)系統(tǒng)（TBSRTC）仍為核心判讀依據(jù)：Ⅲ類(lèi)（意義不明確的細(xì)胞非典型病變，AUS/FLUS）、Ⅳ類(lèi)（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤，F(xiàn)N/SFN）需結(jié)合分子檢測(cè)或隨訪；Ⅴ類(lèi)（可疑惡性，Suspiciousformalignancy）、Ⅵ類(lèi)（惡性）可直接手術(shù)；Ⅵ類(lèi)中髓樣癌需檢測(cè)血清降鈣素（Ct）及癌胚抗原（CEA）。分子檢測(cè)推薦用于細(xì)胞學(xué)不確定結(jié)節(jié)（TBSRTCⅢ、Ⅳ類(lèi)），優(yōu)先選擇多基因panel（如包含BRAFV600E、RAS、RET/PTC、TERT啟動(dòng)子突變等），陽(yáng)性結(jié)果（尤其BRAFV600E聯(lián)合TERT突變）提示高惡性風(fēng)險(xiǎn)，需積極手術(shù)；陰性結(jié)果可降低手術(shù)率，但仍需定期隨訪。（三）影像學(xué)與功能評(píng)估增強(qiáng)CT/MRI用于評(píng)估腫瘤外侵（如侵犯喉返神經(jīng)、食管、氣管）及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（中央?yún)^(qū)Ⅵ組、頸側(cè)區(qū)Ⅱ-Ⅴ組），PET-CT在評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨）或復(fù)發(fā)病灶（尤其Tg升高而影像學(xué)陰性的DTC）中具有優(yōu)勢(shì)。甲狀腺功能檢測(cè)（TSH、FT3、FT4）需常規(guī)進(jìn)行，TSH升高可能促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，TSH抑制治療需結(jié)合危險(xiǎn)分層制定目標(biāo)值。三、腫瘤分期與危險(xiǎn)分層2025年指南采用AJCC第9版分期系統(tǒng)（適用于分化型甲狀腺癌，DTC）與UICC甲狀腺髓樣癌（MTC）、未分化癌（ATC）分期標(biāo)準(zhǔn)。DTC分期核心調(diào)整包括：①T1期（腫瘤≤2cm）不再區(qū)分腺內(nèi)/腺外，僅當(dāng)侵犯甲狀腺被膜外軟組織時(shí)升級(jí)為T(mén)3；②年齡分界由45歲調(diào)整為55歲（55歲以下為低危年齡組）；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）無(wú)論年齡均為ⅣB期。危險(xiǎn)分層整合臨床病理特征（腫瘤大小、外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子特征）與治療反應(yīng)（術(shù)后Tg水平、影像學(xué)結(jié)果），分為低危、中危、高危三組：低危組（無(wú)外侵、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子標(biāo)記陰性、術(shù)后刺激Tg＜1ng/mL）；中危組（鏡下甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＜5枚、BRAF突變陽(yáng)性）；高危組（肉眼甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥5枚或直徑＞3cm、術(shù)后刺激Tg≥10ng/mL、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。分層結(jié)果直接指導(dǎo)治療方案選擇及隨訪強(qiáng)度。四、個(gè)體化治療策略（一）手術(shù)治療手術(shù)是DTC的主要治療手段，術(shù)式選擇需綜合腫瘤特征（大小、位置、多灶性）、患者意愿及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。①腺葉切除：適用于單灶、腫瘤≤4cm、無(wú)外侵、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低?；颊撸ㄓ绕鋵?duì)側(cè)甲狀腺正常者），術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)葉；②全甲狀腺切除（或近全切除）：推薦用于腫瘤＞4cm、多灶性、有頸部放療史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分子檢測(cè)提示高侵襲性（如BRAFV600E聯(lián)合TERT突變）或家族性甲狀腺癌患者；③淋巴結(jié)清掃：中央?yún)^(qū)（Ⅵ組）清掃為DTC標(biāo)準(zhǔn)操作（無(wú)論術(shù)前是否懷疑轉(zhuǎn)移），頸側(cè)區(qū)（Ⅱ-Ⅴ組）清掃需基于術(shù)前超聲/CT提示轉(zhuǎn)移或術(shù)中冰凍證實(shí)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移≥3枚。MTC因多中心性及早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，推薦全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，降鈣素＞500pg/mL時(shí)需行頸側(cè)區(qū)清掃。ATC手術(shù)以減癥為目的（如解除氣道梗阻），僅少數(shù)局限型患者可嘗試根治性切除。（二）放射性碘（131I）治療131I治療適用于DTC術(shù)后殘留、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊?。治療前需滿足：①TSH＞30mIU/L（通過(guò)停用L-T4或注射重組人TSH，rhTSH）；②低碘飲食（碘攝入＜50μg/d）至少1-2周。治療劑量根據(jù)危險(xiǎn)分層調(diào)整：低危組（無(wú)殘留、無(wú)轉(zhuǎn)移）通常不推薦；中危組（鏡下殘留、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＜5枚）推薦30-100mCi；高危組（肉眼殘留、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）推薦100-200mCi（肺轉(zhuǎn)移者需評(píng)估劑量限制，避免放射性肺炎）。治療后需監(jiān)測(cè)甲狀腺球蛋白（Tg）及頸部超聲，131I全身掃描（WBS）用于評(píng)估轉(zhuǎn)移灶攝取情況。（三）靶向與免疫治療進(jìn)展性、放射性碘難治性DTC（RAIR-DTC）推薦靶向治療：①侖伐替尼（Lenvatinib）：一線選擇，針對(duì)VEGFR1-3、FGFR1-4等，客觀緩解率（ORR）約64.8%，推薦劑量24mg/d（需監(jiān)測(cè)高血壓、蛋白尿等不良反應(yīng)）；②索拉非尼（Sorafenib）：二線或聯(lián)合治療，ORR約12%-15%；③RET融合陽(yáng)性患者可選用塞爾帕替尼（Selpercatinib）或普拉替尼（Pralsetinib），ORR＞80%。MTC推薦卡博替尼（Cabozantinib）或凡德他尼（Vandetanib），針對(duì)RET、VEGFR等靶點(diǎn)。ATC因高度侵襲性，傳統(tǒng)放化療效果有限，近年來(lái)PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）聯(lián)合化療（多西他賽+順鉑）顯示一定療效，尤其PD-L1陽(yáng)性（CPS≥10）患者。（四）TSH抑制治療TSH抑制治療通過(guò)降低TSH水平減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)值根據(jù)危險(xiǎn)分層動(dòng)態(tài)調(diào)整：①高危組：TSH＜0.1mIU/L（持續(xù)5-10年）；②中危組：TSH0.1-0.5mIU/L（持續(xù)5-10年）；③低危組：TSH0.5-2.0mIU/L（達(dá)標(biāo)后維持）。需注意長(zhǎng)期抑制可能增加骨質(zhì)疏松（尤其絕經(jīng)后女性）及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，建議補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）、維生素D（800-1000IU/d），定期監(jiān)測(cè)骨密度（DXA）及心電圖。五、全周期隨訪管理（一）隨訪內(nèi)容與頻率術(shù)后1年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，1-5年每6-12個(gè)月1次，5年后每年1次。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：①血清學(xué)：TSH、FT4（調(diào)整L-T4劑量）、Tg（基礎(chǔ)值及rhTSH刺激后值，TgAb需同步檢測(cè)，避免干擾）；②影像學(xué)：頸部超聲（首選，評(píng)估甲狀腺床及淋巴結(jié)），CT/MRI用于超聲可疑或Tg升高患者，PET-CT用于Tg升高而常規(guī)影像學(xué)陰性的隱匿轉(zhuǎn)移；③癥狀評(píng)估：關(guān)注聲音、吞咽、呼吸功能及骨痛、體重下降等轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。（二）復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移處理復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)（甲狀腺床或頸部淋巴結(jié)）與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)（肺、骨、腦等）。局部復(fù)發(fā)者首選手術(shù)切除（如淋巴結(jié)清掃），無(wú)法手術(shù)或多次復(fù)發(fā)者考慮131I治療（攝取陽(yáng)性）或外放療（131I不攝?。?。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根據(jù)部位選擇：肺轉(zhuǎn)移（131I攝取者行大劑量131I，不攝取者靶向治療）；骨轉(zhuǎn)移（雙膦酸鹽治療+局部放療）；腦轉(zhuǎn)移（手術(shù)切除或立體定向放療）。（三）長(zhǎng)期并發(fā)癥管理術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括：①甲狀旁腺功能減退（暫時(shí)性占20%-30%，永久性＜2%），需監(jiān)測(cè)血鈣（目標(biāo)2.0-2.25mmol/L），補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D；②喉返神經(jīng)損傷（暫時(shí)性3%-5%，永久性＜1%），術(shù)后需評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)行嗓音康復(fù)；③放射性碘治療后涎腺損傷（口干、味覺(jué)異常），建議治療后頻繁咀嚼無(wú)糖口香糖促進(jìn)唾液分泌。六、特殊人群管理（一）兒童與青少年甲狀腺癌兒童甲狀腺癌（＜18歲）多為DTC，特點(diǎn)為多灶性（＞50%）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高（＞70%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺轉(zhuǎn)移約10%），但預(yù)后較好（10年生存率＞95%）。治療推薦全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（頸側(cè)區(qū)清掃需嚴(yán)格評(píng)估），131I治療需謹(jǐn)慎（兒童對(duì)輻射更敏感，劑量＜100mCi或采用rhTSH刺激減少L-T4停用時(shí)間），TSH抑制目標(biāo)更寬松（TSH0.1-0.5mIU/L，避免影響生長(zhǎng)發(fā)育）。（二）妊娠期甲狀腺癌妊娠期間診斷的甲狀腺癌（多為DTC），若腫瘤≤4cm、無(wú)外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可延遲至產(chǎn)后3個(gè)月手術(shù)；若腫瘤＞4cm、外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議妊娠中期（14-20周）手術(shù)。孕期避免131I治療（可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退），TSH抑制治療需調(diào)整L-T4劑量（妊娠期需增加30%-50%），監(jiān)測(cè)FT4維持在正常上限。（三）老年患者甲狀腺癌老年患者（＞70歲）常合并心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松，需綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。低危DTC可考慮主動(dòng)監(jiān)測(cè)（定期超聲+Tg），避免過(guò)度治療；中高?；颊哌x擇微創(chuàng)手術(shù)（如腔鏡或機(jī)器人手術(shù)）減少創(chuàng)傷，131I治療劑量需個(gè)體化（降低至常規(guī)劑量的50%-70%），靶向治療需關(guān)注藥物相互作用（如華法林、降糖藥）及不良反應(yīng)耐受性。七、多學(xué)科協(xié)作與患者教育MDT模式貫穿診療全程，成員包括甲狀腺外科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、放療科、病理科及遺傳咨詢(xún)師。治療決策需結(jié)合患者意愿（如對(duì)手術(shù)瘢痕的顧慮、生育需求），充分溝通治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益?；颊呓逃攸c(diǎn)包括：①術(shù)后康復(fù)（頸部功能鍛煉、低碘飲食指導(dǎo)）；②藥物