醫(yī)院等級評審持續(xù)整改系列之2院感篇引言：以評促建，筑牢院感防線醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量的核心支柱，更是醫(yī)院等級評審的重點環(huán)節(jié)。XX醫(yī)院2024年醫(yī)院等級評審三甲復(fù)評準備過程中，針對醫(yī)院感染管理持續(xù)改進需求，5月-8月本公司項目部邀請省級著名院感評審專家XX老師到該院進行現(xiàn)場指導(dǎo)和培訓(xùn)，公司項目部多位內(nèi)審員根據(jù)專家指導(dǎo)意見進行多輪督導(dǎo)和培訓(xùn)，持續(xù)整改后的效果如下：一、第一輪指導(dǎo)：全面梳理問題2024年我司邀請省級著名院感評審專家XX老師，在項目部內(nèi)審員*老師、孫老師、*老師的陪同下，對該院院感科、手術(shù)室、婦產(chǎn)科門診手術(shù)室、超聲介入室、發(fā)熱腸道門診、胃腸鏡室、纖維支氣管鏡室、污水處理站、介入室現(xiàn)場和資料進行查看和指導(dǎo)。具體指導(dǎo)內(nèi)容如下：（一）科室共性問題1.院感培訓(xùn)計劃未涉及科室全體工作人員。2.院感質(zhì)控會議記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，只通報了所做的工作，且內(nèi)容“完美”，問題全是“無”。對院感數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、科室自查存在的院感缺陷、院感科督查反饋均沒有體現(xiàn)出持續(xù)整改。3.各個科室的現(xiàn)場布局均不同程度存在院感流程不符合標準的問題，建議從制度、流程方面進行規(guī)范。4.各科室未建立與本科實際相符的院感二級制度、流程、應(yīng)急預(yù)案或建立的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案不全。（二）各科室存在問題1.院感科（1）補院感委員會會議紀要，會議決議的執(zhí)行需有支持材料。（2）所有制度需有抬頭：制定人、審核人、制定日期、審核日期、實施日期。（3）缺持續(xù)改進案例，建議根據(jù)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題確定改進案例，運用質(zhì)量管理工具分析。2.手術(shù)室（1）現(xiàn)場1）洗手池：需配備時鐘、外科洗手流程圖、擦手巾；手觸式洗手液更換為腳踏式。2）潔具處理：無拖布浸泡時間規(guī)定，浸泡桶無標識，無拖把消毒記錄，院感科和手術(shù)室共同制定潔具清洗消毒制度，建立潔具消毒登記本，登記本上需記錄消毒液配制時間和浸泡起止時間，并對保潔人員進行培訓(xùn)。3）因手術(shù)室腔鏡轉(zhuǎn)運流程逆向，需至少配置兩臺轉(zhuǎn)運車，消毒后的腔鏡在進入手術(shù)室前需更換到手術(shù)間內(nèi)的轉(zhuǎn)運車上。（2）資料1）院感小組會議記錄：不能全部寫無問題，建議寫院科兩級檢查發(fā)現(xiàn)的問題、監(jiān)測指標（如手衛(wèi)生、手術(shù)部位感染防控措施依從性、感控指標等），以及指標的同比和環(huán)比，分析原因，制定整改措施。2）手術(shù)室消毒隔離制度：消毒制度不能替代隔離制度，隔離制度需單獨制定；制度需結(jié)合科室實際情況。3）手術(shù)器械管理規(guī)定：手術(shù)器械清洗消毒不能由手術(shù)室護士完成，需由消毒供應(yīng)室人員執(zhí)行，或手術(shù)室護士到消毒供應(yīng)室培訓(xùn)學習，考核合格后授權(quán)。3、ICU（1）建立引流瓶清洗消毒制度。（2）潔具清洗消毒：浸泡桶需增加刻度；建立潔具消毒登記本，登記本上需記錄消毒液配制時間和浸泡起止時間，并對保潔人員培訓(xùn)。（3）置管時需最大面積鋪巾。（4）需核實插管和置管操作人員是否經(jīng)過培訓(xùn)和授權(quán)。（5）院感小組會議記錄：月會議記錄不能全部無問題體現(xiàn)，需記錄院科兩級檢查發(fā)現(xiàn)的問題、漏報率、三管監(jiān)測指標等，對存在的問題和異常指標分析原因，制定整改措施。4.婦科門診手術(shù)室（清宮室）（1）門診手術(shù)室按住院手術(shù)室管理，入口放凳子、鞋架、洗手衣。（2）無菌物品不能放手術(shù)室外，需放手術(shù)間內(nèi)。（3）建立醫(yī)廢管理制度，制度需與科室實情相符：手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)療廢物放轉(zhuǎn)運箱，再轉(zhuǎn)運至婦產(chǎn)科醫(yī)廢暫存點。（4）建立手術(shù)器械管理制度：使用后的手術(shù)器械放整理箱，再轉(zhuǎn)運至消毒供應(yīng)室，并培訓(xùn)保潔人員。5.超聲介入室（1）建議將患者等候區(qū)設(shè)在介入室外，目前的等候區(qū)改為患者更衣區(qū)。（2）布簾容易積灰，污染環(huán)境，限制區(qū)的布簾需改為推拉門。（3）建立醫(yī)廢管理制度：接入室內(nèi)的醫(yī)療廢物放轉(zhuǎn)運箱，再轉(zhuǎn)運至醫(yī)廢暫存點，并對保潔人員培訓(xùn)。（4）銳器桶已滿3/4，未及時更換；銳器桶不能重復(fù)使用，建議可更換為套黃色垃圾袋的紙箱，節(jié)約成本。（5）廢棄的壓脈帶放感染性醫(yī)療廢物桶。（6）浸泡標本的甲醛使用礦泉水瓶盛裝，且無標識，存在安全隱患，需放入標本柜存放，并標識清楚。（7）耗材的外包裝不能進入手術(shù)室，進入手術(shù)室的耗材需拆除到最小包裝。（8）硒鼓不能堆放在手術(shù)間地上，需入柜或放辦公室。（9）洗手池：需配備時鐘；手觸式洗手液需更換為腳踏式；備干手毛巾。6.發(fā)熱、腸道門診（1）發(fā)熱門診不規(guī)范（前置要求），無留觀室，建議可將醫(yī)生診室騰出一間作為留觀室。（2）無腸道門診：建議將發(fā)熱患者等候區(qū)改為腸道門診，設(shè)獨立的治療室、留觀室、廁所；建議將發(fā)熱門診分診處改為腸道門診治療室。（3）腸道門診前端設(shè)預(yù)檢分診點。7.胃腸鏡室、纖維支氣管鏡室（1）因胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室處于同一區(qū)域且無物理隔斷，存在氣溶膠傳播可能，不符合院感流程，建議：中間增加門進行隔斷，如果不能，則至少需將胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室的入口及等候區(qū)分開，做好宣教，保證患者不能穿行。（2）空氣中氣溶膠多，不建議將醫(yī)生辦公室設(shè)在檢查區(qū)域，建議設(shè)置在端頭。（3）建立感染監(jiān)測登記表，登記感染情況。（4）建立侵入性操作檢查表，監(jiān)測侵入性操作是否規(guī)范。（5）訪談干燥巾什么時候更換，回答不正確，應(yīng)是潮濕即更換。8.污水處理站（1）根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準》（GB-18466）確定余氯執(zhí)行量。（2）建立余氯登記本，一天記錄兩次。（3）操作人員需經(jīng)過環(huán)保部門培訓(xùn)，或者經(jīng)第三方培訓(xùn)，考核合格后醫(yī)院授權(quán)。（4）院感科需對工人防護、職業(yè)暴露、院感流程等方面進行培訓(xùn)與監(jiān)督；總務(wù)科負責對工人的行政管理、機器設(shè)備是否按規(guī)范操作等方面進行監(jiān)管。9.介入室（1）現(xiàn)場1）醫(yī)務(wù)人員和病人通道均為同一通道，中間無物理隔斷，不符合院感流程要求，建議：“醫(yī)生通道”和“病人通道”的標識取消。2）入口處不屬于限制區(qū)，辦公室不屬于緩沖區(qū)，“限制區(qū)”和“緩沖區(qū)”標識需取消。3）限制區(qū)入口處如下圖藍色箭頭所示，增加“醫(yī)務(wù)人員入口”標識。

4）已使用的手術(shù)衣不能放洗手區(qū)通道，建議進入整理箱后放入口處，整理箱定期消毒。5）外科洗手池①外科洗手流程圖需更換為2019年版流程圖。②時鐘已損壞，需更換或維修。③洗手液不能采用手觸式，需改為非接觸式或腳踏式。④需備干手毛巾。⑤建立干手毛巾交接記錄。⑥洗手區(qū)域不能有清潔球和普通擦手毛巾。6）鉛衣存放區(qū)與洗手區(qū)位置設(shè)置相反，建議：①調(diào)換兩個區(qū)域位置；②目前如果不好更換位置的情況下，需規(guī)范流程，消毒后的鉛衣懸掛“已消毒”標識。7）感染性織物用橘色垃圾袋，科室未查見橘色垃圾袋。8）黃色垃圾袋需入柜存放。（2）資料1）介入室無醫(yī)廢暫存間，需建立符合科室實情的醫(yī)廢管理制度，醫(yī)廢垃圾桶裝滿3/4電話通知保潔員清理，并需建立醫(yī)廢交接記錄。2）設(shè)備外罩需定期消毒，建立消毒記錄表。3）建立接臺手術(shù)管理制度，需將傳染病人安排到最后手術(shù)。4）科室感染管理制度未結(jié)合科室實際，所有制度需結(jié)合醫(yī)院及科室實際制定，寫明科室名稱、制定日期、審核日期、實施日期、制定人、審核人。5）紫外線消毒登記表：備注消毒區(qū)域。6）院感小組會議記錄①摘抄院感簡報中跟本科室相關(guān)的問題，進行同比、環(huán)比，分析異常數(shù)據(jù)。②建立科室自查表，監(jiān)測侵入性操作是否規(guī)范。③建立登記表，登記導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況。本次院感專家通過資料查看、實地指導(dǎo)等方式，對目前醫(yī)院等級評審工作提出了64條問題及不足，要求醫(yī)院對上述問題于2024年6月20日前完成整改，后續(xù)公司內(nèi)審員將對整改成效進行動態(tài)追蹤，見附件1（院感管理問題整改追蹤表）。二、第二輪督導(dǎo)：整改初見成效針對院感評審專家指出的問題，本公司內(nèi)審員*老師、*老師于2024年7月1日對整改情況進行了現(xiàn)場督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)以下問題尚未整改：（一）科室共性問題1.院感培訓(xùn)計劃未涉及科室全體工作人員。2.院感質(zhì)控會議記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，只通報了所做的工作，且內(nèi)容“完美”，問題全是“無”。對院感數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、科室自查存在的院感缺陷、院感科督查反饋均沒有體現(xiàn)出持續(xù)整改。3.各個科室的現(xiàn)場布局均不同程度存在院感流程不符合標準的問題，建議從制度、流程方面進行規(guī)范。4.各科室未建立與本科實際相符的院感二級制度、流程、應(yīng)急預(yù)案或建立的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案不全。（二）各科室存在問題1.院感科（1）缺持續(xù)改進案例，建議根據(jù)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題確定改進案例，運用質(zhì)量管理工具分析。2.手術(shù)室（1）現(xiàn)場：因手術(shù)室腔鏡轉(zhuǎn)運流程逆向，需至少配置兩臺轉(zhuǎn)運車，消毒后的腔鏡在進入手術(shù)室前需更換到手術(shù)間內(nèi)的轉(zhuǎn)運車上。

（2）資料：院感小組會議記錄：不能全部寫無問題，建議寫院科兩級檢查發(fā)現(xiàn)的問題、監(jiān)測指標（如手衛(wèi)生、手術(shù)部位感染防控措施依從性、感控指標等），以及指標的同比和環(huán)比，分析原因，制定整改措施。3、ICU（1）潔具清洗消毒：浸泡桶需增加刻度；建立潔具消毒登記本，登記本上需記錄消毒液配制時間和浸泡起止時間，并對保潔人員培訓(xùn)。（2）院感小組會議記錄：月會議記錄不能全部無問題體現(xiàn)，需記錄院科兩級檢查發(fā)現(xiàn)的問題、漏報率、三管監(jiān)測指標等，對存在的問題和異常指標分析原因，制定整改措施。4.超聲介入室（1）建議將患者等候區(qū)設(shè)在介入室外，目前的等候區(qū)改為患者更衣區(qū)。（2）布簾容易積灰，污染環(huán)境，限制區(qū)的布簾需改為推拉門。（3）建立醫(yī)廢管理制度：接入室內(nèi)的醫(yī)療廢物放轉(zhuǎn)運箱，再轉(zhuǎn)運至醫(yī)廢暫存點，并對保潔人員培訓(xùn)。（4）銳器桶已滿3/4，未及時更換；銳器桶不能重復(fù)使用，建議可更換為套黃色垃圾袋的紙箱，節(jié)約成本。（5）浸泡標本的甲醛使用礦泉水瓶盛裝，且無標識，存在安全隱患，需放入標本柜存放，并標識清楚。5.發(fā)熱、腸道門診（1）發(fā)熱門診不規(guī)范（前置要求），無留觀室，建議可將醫(yī)生診室騰出一間作為留觀室。（2）無腸道門診：建議將發(fā)熱患者等候區(qū)改為腸道門診，設(shè)獨立的治療室、留觀室、廁所；建議將發(fā)熱門診分診處改為腸道門診治療室。（3）腸道門診前端設(shè)預(yù)檢分診點。6.胃腸鏡室、纖維支氣管鏡室（1）因胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室處于同一區(qū)域且無物理隔斷，存在氣溶膠傳播可能，不符合院感流程，建議：中間增加門進行隔斷，如果不能，則至少需將胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室的入口及等候區(qū)分開，做好宣教，保證患者不能穿行。（2）空氣中氣溶膠多，不建議將醫(yī)生辦公室設(shè)在檢查區(qū)域，建議設(shè)置在端頭。7.污水處理站（1）操作人員需經(jīng)過環(huán)保部門培訓(xùn)，或者經(jīng)第三方培訓(xùn)，考核合格后醫(yī)院授權(quán)。（2）院感科需對工人防護、職業(yè)暴露、院感流程等方面進行培訓(xùn)與監(jiān)督；總務(wù)科負責對工人的行政管理、機器設(shè)備是否按規(guī)范操作等方面進行監(jiān)管。8.介入室（1）資料1）介入室無醫(yī)廢暫存間，需建立符合科室實情的醫(yī)廢管理制度，醫(yī)廢垃圾桶裝滿3/4電話通知保潔員清理，并需建立醫(yī)廢交接記錄。2）設(shè)備外罩需定期消毒，建立消毒記錄表。3）建立接臺手術(shù)管理制度，需將傳染病人安排到最后手術(shù)。4）院感小組會議記錄①摘抄院感簡報中跟本科室相關(guān)的問題，進行同比、環(huán)比，分析異常數(shù)據(jù)。②建立科室自查表，監(jiān)測侵入性操作是否規(guī)范。③建立登記表，登記導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況。本次為期一天的督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)已整改37條問題，整改率為57.8%。尚有27條問題未整改，公司項目部針對這27條問題進一步提出了整改意見，并和科室確認整改期限。三、第三輪督導(dǎo)：持續(xù)推進優(yōu)化針對第二輪督導(dǎo)未整改的問題，本公司*老師、王老師于2024年7月24日再次對現(xiàn)場進行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)以下問題仍未整改：（一）科室共性問題1.院感培訓(xùn)計劃未涉及科室全體工作人員。2.院感質(zhì)控會議記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，只通報了所做的工作，且內(nèi)容“完美”，問題全是“無”。對院感數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、科室自查存在的院感缺陷、院感科督查反饋均沒有體現(xiàn)出持續(xù)整改。（二）各科室存在問題1.超聲介入室（1）建立醫(yī)廢管理制度：接入室內(nèi)的醫(yī)療廢物放轉(zhuǎn)運箱，再轉(zhuǎn)運至醫(yī)廢暫存點，并對保潔人員培訓(xùn)。（2）銳器桶已滿3/4，未及時更換；銳器桶不能重復(fù)使用，建議可更換為套黃色垃圾袋的紙箱，節(jié)約成本。2.發(fā)熱、腸道門診（1）發(fā)熱門診不規(guī)范（前置要求），無留觀室，建議可將醫(yī)生診室騰出一間作為留觀室。（2）無腸道門診：建議將發(fā)熱患者等候區(qū)改為腸道門診，設(shè)獨立的治療室、留觀室、廁所；建議將發(fā)熱門診分診處改為腸道門診治療室。（3）腸道門診前端設(shè)預(yù)檢分診點。3.胃腸鏡室、纖維支氣管鏡室（1）因胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室處于同一區(qū)域且無物理隔斷，存在氣溶膠傳播可能，不符合院感流程，建議：中間增加門進行隔斷，如果不能，則至少需將胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室的入口及等候區(qū)分開，做好宣教，保證患者不能穿行。（2）空氣中氣溶膠多，不建議將醫(yī)生辦公室設(shè)在檢查區(qū)域，建議設(shè)置在端頭。本次為期一天的督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)已整改18條問題，整改率為85.9%。尚有9條問題未整改，公司項目部針對這9條問題進一步提出了整改意見，并和科室確認整改期限。四、第四輪督導(dǎo)：整改接近完成2024年8月18日*老師針對前兩輪督導(dǎo)未整改的問題對醫(yī)院再次進行現(xiàn)場督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)以下問題尚未整改完善：（一）各科室存在問題1.超聲介入室銳器桶已滿3/4，未及時更換；銳器桶不能重復(fù)使用，建議可更換為套黃色垃圾袋的紙箱，節(jié)約成本。2.胃腸鏡室、纖維支氣管鏡室因胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室處于同一區(qū)域且無物理隔斷，存在氣溶膠傳播可能，不符合院感流程，建議：中間增加門進行隔斷，如果不能，則至少需將胃腸鏡室和纖維支氣管鏡室的入口及等候區(qū)分開，做好宣教，保證患者不能穿行。本次督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)已整改7