鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題演講人鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言作為神經(jīng)外科/血管外科的一線護(hù)理人員，我在臨床工作中常遇到因“頭暈、肢體無力”就診的患者，但真正能準(zhǔn)確識(shí)別出“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SubclavianStealSyndrome,SSGS）”的病例并不算多。記得去年冬天，科里收了一位反復(fù)頭暈伴左上肢發(fā)涼的患者，當(dāng)時(shí)門診以“腦供血不足”收入院，直到做了全腦血管造影才確診——這讓我深刻意識(shí)到：SSGS作為一種因鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄或閉塞，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流逆向供應(yīng)患側(cè)上肢，從而引發(fā)腦缺血的特殊疾病，其臨床表現(xiàn)常與常見的腦卒中、頸椎病混淆，對(duì)護(hù)理工作的精準(zhǔn)性提出了更高要求。今天的護(hù)理查房，我們就以本科室近期收治的1例SSGS患者為例，從病例分析到護(hù)理全流程展開討論。希望通過這次查房，既能梳理該病的護(hù)理要點(diǎn)，也能提醒大家：面對(duì)“不典型”的腦缺血癥狀時(shí)，要多問一句“上肢有沒有異常？”，多查一項(xiàng)“雙側(cè)血壓差”，這可能就是揭開疾病真相的關(guān)鍵。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03咱們科上個(gè)月收了一位58歲的患者王師傅（為保護(hù)隱私，用化名），主訴是“發(fā)作性頭暈3個(gè)月，加重伴左上肢麻木、發(fā)涼1周”。王師傅是貨車司機(jī)，平時(shí)跑長途，吃飯不規(guī)律，煙齡30年（每天1包），有高血壓病史5年（未規(guī)律服藥）。01他說3個(gè)月前開始，開車時(shí)偶爾會(huì)突然頭暈，眼前發(fā)黑，休息幾分鐘能緩解，以為是“沒睡好”。1周前拉貨上高速時(shí)，左轉(zhuǎn)方向盤時(shí)頭暈得厲害，左手像“泡在冰水里”，還使不上勁，差點(diǎn)撞護(hù)欄。家屬嚇壞了，趕緊送來醫(yī)院。02入院時(shí)查體：血壓右上肢145/90mmHg，左上肢95/65mmHg（雙側(cè)收縮壓差50mmHg）；左橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左上肢皮膚溫度較右側(cè)低2℃；神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝稍淺（但伸舌居中），左側(cè)肢體肌力5級(jí)（正常），但精細(xì)動(dòng)作稍笨拙（如系紐扣慢）。03病例介紹輔助檢查：頸部血管超聲提示“左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄（狹窄率約80%），左側(cè)椎動(dòng)脈血流反向（盜血Ⅲ期）”；CT血管造影（CTA）顯示“左鎖骨下動(dòng)脈近端管壁鈣化伴管腔重度狹窄，遠(yuǎn)端通過椎動(dòng)脈逆向供血”；頭顱MRI未見新發(fā)梗死灶，但提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死（陳舊性）。目前治療方案：內(nèi)科予抗血小板（阿司匹林100mgqd）、調(diào)脂（阿托伐他汀20mgqn）、控制血壓（氨氯地平5mgqd）；外科評(píng)估后建議介入治療（擬行左鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)），目前患者處于術(shù)前準(zhǔn)備階段。病例介紹護(hù)理評(píng)估章節(jié)副標(biāo)題04從王師傅入院開始，我們的護(hù)理評(píng)估就圍繞“疾病特點(diǎn)-個(gè)體情況-潛在風(fēng)險(xiǎn)”展開，分三部分來說：護(hù)理評(píng)估1健康史評(píng)估首先是現(xiàn)病史：頭暈與上肢癥狀的關(guān)聯(lián)性是關(guān)鍵。王師傅的頭暈多在左上肢用力（如打方向盤、提重物）時(shí)誘發(fā)，這符合SSGS“活動(dòng)后盜血加重”的特點(diǎn)——因?yàn)樯现顒?dòng)增加了血流需求，椎動(dòng)脈逆向血流量更大，導(dǎo)致腦缺血更明顯。然后是既往史：高血壓未規(guī)律控制（入院時(shí)血壓150/95mmHg）、長期吸煙（尼古丁會(huì)損傷血管內(nèi)皮）、高脂血癥（入院血脂：總膽固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白4.2mmol/L），這些都是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，也是鎖骨下動(dòng)脈狹窄的“元兇”。個(gè)人史方面，王師傅的職業(yè)（長期久坐、飲食高鹽高脂）、生活習(xí)慣（吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)）進(jìn)一步加劇了血管病變。我們重點(diǎn)關(guān)注了三個(gè)系統(tǒng)：-神經(jīng)系統(tǒng)：雖然頭顱MRI無新發(fā)梗死，但王師傅有短暫性腦缺血（TIA）表現(xiàn)（頭暈、眼前發(fā)黑），且左側(cè)鼻唇溝稍淺提示可能存在輕微中樞神經(jīng)損傷。需要?jiǎng)討B(tài)觀察是否出現(xiàn)肢體無力加重、言語不清等腦卒中癥狀。-循環(huán)系統(tǒng)：雙側(cè)血壓差＞20mmHg是SSGS的典型體征（王師傅差50mmHg），左橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮膚溫度低提示左上肢缺血。需每日監(jiān)測雙側(cè)上肢血壓（固定時(shí)間、同一臺(tái)血壓計(jì)），觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)比肢體溫度（可用手背觸摸或皮溫計(jì)測量）。-運(yùn)動(dòng)功能：王師傅左側(cè)精細(xì)動(dòng)作笨拙，需評(píng)估其日常生活能力（如進(jìn)食、穿衣、如廁），避免因動(dòng)作不協(xié)調(diào)導(dǎo)致跌倒。2身體狀況評(píng)估王師傅剛?cè)朐簳r(shí)很焦慮：“我開貨車養(yǎng)家，這病會(huì)不會(huì)癱？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”他妻子陪床，女兒在外地工作，經(jīng)濟(jì)壓力主要靠他。我們觀察到他常獨(dú)自嘆氣，睡眠差（夜間醒2-3次），這些心理狀態(tài)會(huì)影響血壓控制和術(shù)后恢復(fù)，需要重點(diǎn)干預(yù)。3心理社會(huì)狀況評(píng)估護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題0501020304依據(jù)：患者存在TIA癥狀（頭暈、眼前發(fā)黑），且鎖骨下動(dòng)脈狹窄率80%，椎動(dòng)脈盜血Ⅲ期（血流完全反向），屬于腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群。4.1有腦卒中的危險(xiǎn)與鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致腦供血不足、椎動(dòng)脈逆向盜血有關(guān)依據(jù)：左側(cè)肢體精細(xì)動(dòng)作笨拙（如系紐扣需2分鐘），自述“左手使不上勁”，日?；顒?dòng)（如提5kg物品）后出現(xiàn)頭暈加重。4.3活動(dòng)無耐力與左上肢缺血導(dǎo)致肌力下降、精細(xì)動(dòng)作障礙有關(guān)依據(jù)：患者主訴發(fā)作性頭暈，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）3-5分（0分為無痛，10分為劇痛），多在左上肢活動(dòng)時(shí)加重。4.2急性疼痛（頭痛/頭暈）與腦缺血、椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：護(hù)理診斷依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)癱瘓？”“手術(shù)成功率多少？”，夜間睡眠差，心率偏快（靜息心率90次/分）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.5知識(shí)缺乏（特定的）缺乏鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的疾病知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備、用藥注意事項(xiàng)依據(jù)：患者入院時(shí)認(rèn)為“頭暈就是腦供血不足，吃點(diǎn)藥就行”，不清楚上肢癥狀與頭暈的關(guān)聯(lián)，對(duì)介入手術(shù)流程、抗血小板藥物副作用了解不足。4焦慮與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和落實(shí)措施，責(zé)任到人（管床護(hù)士為主，組長督導(dǎo)）。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：-動(dòng)態(tài)監(jiān)測神經(jīng)功能：每4小時(shí)評(píng)估一次意識(shí)、瞳孔、肢體肌力（采用肌力6級(jí)評(píng)分法）、語言功能，重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)“FAST”征象（Face面部不對(duì)稱、Arm肢體無力、Speech言語障礙、Time及時(shí)送醫(yī)）。王師傅入院第3天，我們發(fā)現(xiàn)他早餐時(shí)拿筷子不穩(wěn)，立即報(bào)告醫(yī)生，急查頭顱CT排除了新發(fā)梗死（考慮為盜血加重），調(diào)整了體位（避免左上肢過度外展）后緩解。-控制誘發(fā)因素：告知患者避免左上肢劇烈活動(dòng)（如提重物、長時(shí)間上舉），床頭懸掛“左上肢保護(hù)”標(biāo)識(shí)；指導(dǎo)其改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢（如從臥位到坐位需30秒過渡），避免突然轉(zhuǎn)頭（可能加重椎動(dòng)脈扭曲）。-血壓管理：目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg左右（避免過低加重腦灌注不足），每日固定時(shí)間（晨起、午后、睡前）測量雙側(cè)上肢血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)＞20mmHg及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。王師傅入院時(shí)血壓150/95mmHg，第2天加用厄貝沙坦后，第3天血壓穩(wěn)定在135/85mmHg。1目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生腦卒中2目標(biāo)2：頭暈發(fā)作頻率降低50%，VAS評(píng)分≤2分措施：-體位干預(yù)：指導(dǎo)患者發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，取平臥位（抬高雙下肢15，促進(jìn)回心血量），必要時(shí)低流量吸氧（2L/min）。王師傅說“躺著比坐著舒服”，我們就教他在駕駛座椅上墊軟枕，模擬平臥位姿勢（但強(qiáng)調(diào)術(shù)前暫不建議開車）。-藥物輔助：遵醫(yī)囑予倍他司汀改善腦循環(huán)（12mgtid），觀察用藥后30分鐘頭暈是否緩解。王師傅反饋“吃藥后1小時(shí)頭暈減輕，能慢慢走路了”。-環(huán)境調(diào)整：病房保持安靜（音量＜40分貝），避免強(qiáng)光刺激（拉窗簾、使用暖光燈），減少探視（每日≤2人），防止因外界刺激誘發(fā)頭暈。2目標(biāo)2：頭暈發(fā)作頻率降低50%，VAS評(píng)分≤2分5.3目標(biāo)3：1周內(nèi)左上肢精細(xì)動(dòng)作改善（系紐扣時(shí)間縮短至1分鐘內(nèi)）措施：-漸進(jìn)式功能鍛煉：從被動(dòng)活動(dòng)開始（護(hù)士每日2次幫他活動(dòng)左手腕、手指，做握拳-伸展動(dòng)作10次/組），逐步過渡到主動(dòng)鍛煉（用對(duì)指訓(xùn)練器、握力球，每次5分鐘，每日3次）。王師傅一開始覺得“沒用”，我們就拿他女兒的照片鼓勵(lì)：“您好了才能幫閨女帶娃呀！”現(xiàn)在他每天主動(dòng)做2組。-日常生活輔助：提供帶防滑柄的餐具、加粗的筆，將床頭柜物品放在右側(cè)（方便右手取放），減少左手用力。-缺血監(jiān)測：鍛煉前后觸摸左上肢皮膚溫度（用手背對(duì)比左右側(cè)），若出現(xiàn)皮膚蒼白、溫度下降（較前低1℃以上），立即停止鍛煉并報(bào)告醫(yī)生。2目標(biāo)2：頭暈發(fā)作頻率降低50%，VAS評(píng)分≤2分5.4目標(biāo)4：焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分從55分降至50分以下）措施：-認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋SSGS的發(fā)病機(jī)制（畫個(gè)簡單的血管圖：“您的左鎖骨下動(dòng)脈堵了，大腦的血被‘偷’去供應(yīng)左手了”），說明介入手術(shù)的原理（“放個(gè)支架把血管撐起來，血就正常流了”），展示本科室類似病例的術(shù)后恢復(fù)視頻（患者術(shù)后1周能自己吃飯、走路）。王師傅看了視頻后說：“原來這手術(shù)不是開大刀，我放心多了?！?情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)陪他聊5分鐘（“昨晚睡得怎么樣？”“今天想吃點(diǎn)啥？”），鼓勵(lì)家屬多陪伴（他妻子現(xiàn)在每天給他按摩肩頸）。我們還聯(lián)系了醫(yī)院的心理志愿者，做了1次一對(duì)一疏導(dǎo)。-放松訓(xùn)練：教他深呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松），睡前聽輕音樂（推薦《雨的印記》）?，F(xiàn)在他說“晚上能睡5個(gè)小時(shí)了，比之前強(qiáng)多了”。2目標(biāo)2：頭暈發(fā)作頻率降低50%，VAS評(píng)分≤2分5.5目標(biāo)5：術(shù)前掌握疾病知識(shí)及準(zhǔn)備要點(diǎn)（考核達(dá)標(biāo)率100%）措施：-分層教育：用“提問-解答”模式：“王師傅，您知道為什么左手涼會(huì)頭暈嗎？”“不知道?！薄耙?yàn)樽笫秩毖獣r(shí)，大腦的血被借過去用了，所以頭暈?！薄澳鞘中g(shù)前要注意什么？”“不能吃抗凝藥（但阿司匹林要繼續(xù)吃），手術(shù)當(dāng)天早上少量喝水，穿寬松衣服……”-重點(diǎn)強(qiáng)化：制作“術(shù)前準(zhǔn)備清單”（包括皮膚準(zhǔn)備：雙側(cè)腹股溝備皮；物品準(zhǔn)備：病號(hào)服、防滑拖鞋；飲食：術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁水），讓患者復(fù)述并簽字確認(rèn)。-用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)阿司匹林需按時(shí)服用（漏服不補(bǔ)服，避免手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)），觀察有無牙齦出血、黑便等副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SSGS患者的并發(fā)癥主要分兩類：疾病本身進(jìn)展導(dǎo)致的并發(fā)癥（如腦梗死、上肢缺血壞死）和介入治療相關(guān)并發(fā)癥（如穿刺點(diǎn)出血、支架內(nèi)血栓）。我們針對(duì)王師傅的情況，重點(diǎn)做了以下觀察：1腦缺血加重（腦梗死）觀察要點(diǎn)：意識(shí)是否模糊（如呼喚反應(yīng)遲鈍）、是否出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損（如右側(cè)肢體無力、言語不清）、瞳孔是否不等大（正常2-3mm，雙側(cè)等圓）。護(hù)理措施：床頭抬高15-30（促進(jìn)腦靜脈回流），避免頸部受壓（不用高枕頭）；備齊急救物品（甘露醇、吸痰器、氣管插管包），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，配合靜脈溶栓或取栓準(zhǔn)備。觀察要點(diǎn)：左上肢皮膚顏色（是否蒼白、發(fā)紺）、溫度（是否進(jìn)行性降低）、疼痛程度（是否從麻木發(fā)展為持續(xù)性刺痛）、動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈是否摸不到）。護(hù)理措施：注意肢體保暖（穿寬松長袖，避免冷敷），但禁用熱水袋（防止?fàn)C傷）；指導(dǎo)患者避免左上肢受壓（如睡覺時(shí)不壓在身下）；若疼痛劇烈，遵醫(yī)囑予止痛藥（如布洛芬），并評(píng)估是否需急診手術(shù)。2左上肢缺血進(jìn)展（缺血性疼痛、壞死）穿刺點(diǎn)出血：觀察腹股溝或橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫（直徑＞5cm為異常），術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)（股動(dòng)脈穿刺需平臥24小時(shí)，下肢伸直；橈動(dòng)脈穿刺需腕關(guān)節(jié)制動(dòng)6小時(shí)）。護(hù)理時(shí)每30分鐘觸摸足背動(dòng)脈（股動(dòng)脈穿刺）或手指末梢（橈動(dòng)脈穿刺），觀察血運(yùn)；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓穿刺點(diǎn)，避免用力排便（必要時(shí)用開塞露）。支架內(nèi)血栓形成：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察：是否再次出現(xiàn)頭暈、左上肢發(fā)涼（提示血流再狹窄）；監(jiān)測凝血功能（INR控制在2-3），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（皮下注射，注意輪換部位）；指導(dǎo)患者術(shù)后2小時(shí)開始飲水（500ml），促進(jìn)造影劑排泄，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。3介入治療后并發(fā)癥（以王師傅即將進(jìn)行的手術(shù)為例）健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育王師傅的手術(shù)定在下周，出院后的健康教育必須“早介入、重細(xì)節(jié)”。我們分階段做了指導(dǎo)：疾病知識(shí)：再次強(qiáng)調(diào)“頭暈-上肢癥狀”的關(guān)聯(lián)，解釋手術(shù)是為了“恢復(fù)正常血流，減少腦缺血”，消除“手術(shù)只是治手”的誤區(qū)。術(shù)前準(zhǔn)備：除了備皮、禁食，重點(diǎn)提醒“術(shù)晨不要自行服用降壓藥（可少量水送服）”，避免術(shù)中低血壓；練習(xí)床上排尿（股動(dòng)脈穿刺需平臥，防止術(shù)后尿潴留）。1術(shù)前健康教育（現(xiàn)在至手術(shù)前）1體位與活動(dòng)：股動(dòng)脈穿刺者術(shù)后24小時(shí)平臥，24小時(shí)后可床上坐起，48小時(shí)后可下床活動(dòng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)后6小時(shí)可自由活動(dòng)（避免術(shù)側(cè)提重物）。2用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“雙抗”治療（阿司匹林+氯吡格雷）需持續(xù)6-12個(gè)月，不可自行停藥；定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（每3個(gè)月1次），觀察有無出血傾向（如鼻出血、血尿）。3飲食調(diào)理：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），戒煙（提供戒煙熱線），限酒（每日酒精＜15g）。王師傅愛吃紅燒肉，我們就教他用橄欖油煎瘦肉，用木耳、海帶代替肥肉。2術(shù)后健康教育（術(shù)后至出院前）自我監(jiān)測：每日測量雙側(cè)上肢血壓（固定時(shí)間、同一側(cè)），若壓差＞20mmHg或