2025年醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)示例尊敬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)：我是XX市XX區(qū)XX街道的居民，名叫張三，身份證號(hào)碼為123456789012345678。因本人于2025年3月因突發(fā)疾病住院治療，現(xiàn)將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，特此提交以下申請(qǐng)書(shū)。一、申請(qǐng)人基本信息姓名：張三性別：男身份證號(hào)碼：123456789012345678聯(lián)系電話(huà)：138xxxx5678家庭住址：XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)XX棟XX單元XX室二、疾病情況及治療經(jīng)過(guò)2025年3月15日，我因突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐等癥狀，前往XX市XX醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)生初步診斷，懷疑為急性闌尾炎。為進(jìn)一步確診和治療，我于3月16日入住XX市XX醫(yī)院住院治療。住院期間，我接受了以下治療：1.急性闌尾炎手術(shù)：3月17日，我接受了急性闌尾炎切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。2.術(shù)后抗感染治療：術(shù)后，我接受了抗生素等抗感染治療，以預(yù)防感染。3.術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后，我接受了物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持等康復(fù)治療，以促進(jìn)身體恢復(fù)。三、醫(yī)療費(fèi)用情況根據(jù)XX市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用如下：1.住院費(fèi)用：共計(jì)人民幣XX元。2.手術(shù)費(fèi)用：共計(jì)人民幣XX元。3.抗生素等抗感染治療費(fèi)用：共計(jì)人民幣XX元。4.物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持等康復(fù)治療費(fèi)用：共計(jì)人民幣XX元。5.其他費(fèi)用：共計(jì)人民幣XX元。以上費(fèi)用共計(jì)人民幣XX元。四、申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)理由1.符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條件：根據(jù)《XX市醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定，急性闌尾炎屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，本人住院治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用符合報(bào)銷(xiāo)條件。2.經(jīng)濟(jì)困難：本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，此次住院治療費(fèi)用較高，給家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)較大壓力。為減輕家庭負(fù)擔(dān)，特申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。3.社會(huì)責(zé)任：本人作為一名參保人，有權(quán)利享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為維護(hù)自身合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。五、申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)金額根據(jù)以上醫(yī)療費(fèi)用情況，本人申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)人民幣XX元。六、承諾事項(xiàng)1.本人所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)、完整，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.本人對(duì)所提交的申請(qǐng)材料負(fù)責(zé)，如有遺漏或錯(cuò)誤，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.本人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的審核結(jié)果表示尊重，如有異議，將通過(guò)合法途徑解決。敬請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)予以審批，并盡快辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。在此，本人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的辛勤工作表示衷心的感謝！申請(qǐng)人：張三申請(qǐng)日期：2025年3月25日附件：1.住院病歷復(fù)印件2.住院費(fèi)用清單復(fù)印件3.手術(shù)費(fèi)用清單復(fù)印件4.抗生素等抗感染治療費(fèi)用清單復(fù)印件5.物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持等康復(fù)