昏迷病人評(píng)估指南解讀演講人：日期:目錄CATALOGUE初步識(shí)別與現(xiàn)場(chǎng)處置系統(tǒng)化昏迷評(píng)估急癥鑒別診斷關(guān)鍵輔助檢查選擇緊急處理流程長(zhǎng)期管理策略01初步識(shí)別與現(xiàn)場(chǎng)處置PART快速意識(shí)障礙識(shí)別方法格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)估通過睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）三項(xiàng)總分（3-15分）量化意識(shí)水平，≤8分定義為昏迷，需緊急干預(yù)。瞳孔對(duì)光反射檢查觀察瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反應(yīng)，單側(cè)瞳孔散大提示顱內(nèi)壓增高或腦疝，雙側(cè)瞳孔固定可能預(yù)示腦干損傷或嚴(yán)重缺氧。疼痛刺激反應(yīng)測(cè)試施加壓眶或捏甲床等疼痛刺激，評(píng)估患者是否有定位（躲避）、屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）或伸直（去大腦強(qiáng)直）等運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，判斷神經(jīng)功能損害程度。呼吸模式與節(jié)律觀察陳-施呼吸（周期性呼吸）可能提示大腦半球或間腦病變，長(zhǎng)吸式呼吸或共濟(jì)失調(diào)呼吸則與腦干損傷相關(guān)?，F(xiàn)場(chǎng)安全與環(huán)境評(píng)估排除環(huán)境危險(xiǎn)因素確?，F(xiàn)場(chǎng)無觸電、毒氣、火災(zāi)等二次傷害風(fēng)險(xiǎn)，移動(dòng)患者前需評(píng)估頸椎穩(wěn)定性，避免脊髓損傷加重。01初步病因推斷檢查周圍有無藥瓶、嘔吐物、外傷痕跡或醫(yī)療警示手環(huán)，快速區(qū)分中毒、代謝紊亂、創(chuàng)傷或腦血管事件等昏迷原因。bystander詢問向目擊者了解昏迷發(fā)生時(shí)間、前驅(qū)癥狀（如頭痛、抽搐）、既往病史（糖尿病、癲癇）及用藥史（胰島素、抗凝劑），為后續(xù)治療提供線索?；A(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)立即測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度，低血壓可能提示失血性休克，高血壓伴緩脈需警惕顱內(nèi)壓升高。020304緊急生命支持措施氣道管理（ABC原則）采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道，清除口腔異物，必要時(shí)置入口咽通氣管或行氣管插管，確保SpO?≥94%。循環(huán)維持與容量復(fù)蘇建立靜脈通路，對(duì)低血壓患者快速輸注晶體液（如生理鹽水），出血性休克者需輸血并加壓包扎活動(dòng)性出血點(diǎn)。血糖緊急糾正立即檢測(cè)指尖血糖，若<70mg/dL（3.9mmol/L）靜脈推注50%葡萄糖40mL或肌注胰高血糖素1mg，避免低血糖腦損傷。癲癇持續(xù)狀態(tài)處理靜注勞拉西泮4mg或地西泮10mg控制抽搐，后續(xù)給予苯妥英鈉負(fù)荷量（20mg/kg）預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)保護(hù)患者免受外傷。02系統(tǒng)化昏迷評(píng)估PART格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）應(yīng)用通過患者對(duì)簡(jiǎn)單指令或問題的應(yīng)答能力評(píng)分，1分（無發(fā)聲）至5分（定向正確），反映大腦皮層語言中樞完整性。語言反應(yīng)評(píng)估（V）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估（M）總分臨床意義根據(jù)患者對(duì)聲音、疼痛或自發(fā)睜眼的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，1分（無反應(yīng)）至4分（自主睜眼），用于判斷覺醒系統(tǒng)功能狀態(tài)。觀察患者對(duì)疼痛刺激的肢體運(yùn)動(dòng)模式，1分（無動(dòng)作）至6分（遵囑動(dòng)作），可鑒別皮質(zhì)脊髓束損傷程度。3-8分提示重度昏迷，9-12分為中度障礙，13-15分屬輕度意識(shí)障礙，需結(jié)合瞳孔和生命體征綜合判斷預(yù)后。睜眼反應(yīng)評(píng)估（E）腦干反射功能檢查瞳孔對(duì)光反射檢查雙側(cè)瞳孔直徑及對(duì)光反應(yīng)速度，不對(duì)稱或遲鈍提示中腦或動(dòng)眼神經(jīng)損傷，是腦疝早期敏感指標(biāo)。角膜反射測(cè)試用棉絮輕觸角膜觀察閉眼動(dòng)作，反射消失提示橋腦水平功能障礙，需警惕基底動(dòng)脈病變。頭眼反射（玩偶眼現(xiàn)象）被動(dòng)轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球反向運(yùn)動(dòng)，異常提示腦干前庭-眼動(dòng)通路受損，常見于腦死亡評(píng)估。咳嗽/吞咽反射通過氣管吸引觀察防御反應(yīng)，消失延髓功能衰竭，需立即啟動(dòng)呼吸支持。檢查瞳孔特征（針尖樣提示阿片類中毒，散大提示抗膽堿能藥物），留取血尿標(biāo)本進(jìn)行毒物篩查。中毒性因素排查CT檢查排除腦出血（基底節(jié)區(qū)高密度影）、梗死（MCA供血區(qū)低密度灶）或占位性病變（中線移位>5mm）。結(jié)構(gòu)性病變識(shí)別01020304立即檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，低血糖?lt;2.8mmol/L）或高滲狀態(tài)（血糖>33.3mmol/L）需緊急糾正。代謝性昏迷篩查CRP、PCT聯(lián)合腰穿腦脊液檢查，化膿性腦膜炎可見中性粒細(xì)胞>1000/mm3及糖含量降低。全身感染指標(biāo)病因快速篩查要點(diǎn)03急癥鑒別診斷PART顱內(nèi)病變特征分析局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)為單側(cè)肢體無力、言語障礙或視野缺損，提示腦出血、腦梗死或腫瘤占位性病變，需結(jié)合CT/MRI明確病灶位置及性質(zhì)。顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫是典型表現(xiàn)，伴隨意識(shí)水平進(jìn)行性下降，常見于腦水腫、腦積水或大面積腦梗死。腦膜刺激征陽性頸強(qiáng)直、克氏征和布氏征陽性提示蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎，需緊急腰穿檢查腦脊液以鑒別感染性或出血性病因。代謝性昏迷標(biāo)志物識(shí)別血糖異常相關(guān)昏迷低血糖（＜2.8mmol/L）可致冷汗、震顫后迅速昏迷，而高血糖高滲狀態(tài)（血糖＞33.3mmol/L）伴血漿滲透壓＞320mOsm/kg需胰島素緊急干預(yù)。電解質(zhì)紊亂特征血鈉＜120mmol/L（低鈉性腦?。┗颍?60mmol/L（高鈉性脫水）均可導(dǎo)致意識(shí)障礙，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血鉀、鈣、鎂水平。肝腎功能指標(biāo)異常血氨＞100μmol/L提示肝性腦病，肌酐＞442μmol/L或尿素氮＞30mmol/L需考慮尿毒癥性腦病，需結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。有機(jī)磷中毒表現(xiàn)為瞳孔縮小、流涎、肌顫；一氧化碳中毒可見櫻桃紅色皮膚；酒精或鎮(zhèn)靜劑過量則伴瞳孔散大、呼吸抑制。毒物接觸史與特異性癥狀顱底骨折可見Battle征（耳后淤斑）或熊貓眼征，硬膜外血腫有中間清醒期，需動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT排除遲發(fā)性出血。外傷相關(guān)體征血、尿毒物篩查（如巴比妥類、苯二氮卓類）可明確中毒類型，同時(shí)需結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估酸堿平衡及氧合狀態(tài)。藥物篩查與毒理學(xué)檢測(cè)010203中毒/外傷性昏迷指征04關(guān)鍵輔助檢查選擇PART影像學(xué)檢查優(yōu)先順序頭顱CT平掃作為昏迷患者的首選影像學(xué)檢查，可快速識(shí)別顱內(nèi)出血、腦水腫、占位性病變及腦疝等危及生命的急性病變，檢查時(shí)間短且對(duì)設(shè)備要求較低。MRI（彌散加權(quán)成像+DWI）若CT未明確病因且懷疑急性缺血性腦卒中，需緊急行MRI檢查，DWI序列對(duì)早期腦梗死（6小時(shí)內(nèi)）敏感度高達(dá)90%以上，同時(shí)可評(píng)估腦干及小腦病變。腦血管造影（CTA/MRA/DSA）當(dāng)懷疑血管性病變（如動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形）時(shí)，CTA或MRA可作為無創(chuàng)篩查，DSA則為金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于需介入治療的病例。胸部/腹部CT針對(duì)創(chuàng)傷性昏迷患者，需排查多臟器損傷或隱匿性出血，尤其適用于復(fù)合傷或不明原因休克者。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)核心項(xiàng)目血常規(guī)+凝血功能評(píng)估感染、貧血、血小板減少及凝血障礙（如DIC），白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示感染或應(yīng)激反應(yīng)，凝血異常需警惕顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)+血糖+肝腎功能低鈉/高鈉血癥、低血糖（<2.8mmol/L）、尿毒癥或肝性腦病均可導(dǎo)致昏迷，需緊急糾正代謝紊亂。血?dú)夥治?乳酸判斷酸堿失衡（如代謝性酸中毒）、缺氧（PaO2<60mmHg）及組織灌注不足（乳酸>4mmol/L），指導(dǎo)呼吸支持及循環(huán)管理。毒物篩查+血氨疑似藥物過量或中毒時(shí)需檢測(cè)酒精、苯二氮卓類等，血氨升高（>100μmol/L）提示肝性腦病或尿素循環(huán)障礙。電生理監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥腦電圖（EEG）對(duì)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）具有診斷價(jià)值，表現(xiàn)為持續(xù)性癇樣放電；同時(shí)可評(píng)估腦功能損傷程度（如爆發(fā)-抑制模式提示預(yù)后不良）。肌電圖（EMG）懷疑吉蘭-巴雷綜合征或神經(jīng)肌肉接頭病變（如重癥肌無力）時(shí)，需結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）檢查明確周圍神經(jīng)病變。誘發(fā)電位（SEP/BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）用于預(yù)測(cè)缺氧性腦病預(yù)后，腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）評(píng)估腦干功能，波形消失提示腦死亡可能。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)適用于重度顱腦損傷（GCS≤8分）或影像學(xué)提示腦水腫者，持續(xù)ICP>20mmHg需干預(yù)以防繼發(fā)性腦損傷。05緊急處理流程PART時(shí)間窗內(nèi)干預(yù)措施立即評(píng)估并確保氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或使用口咽通氣道，避免缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。對(duì)于嘔吐或分泌物過多的患者，需及時(shí)吸引清理，防止誤吸。氣道管理快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，維持有效循環(huán)血容量。對(duì)于低血壓患者，需使用血管活性藥物；高血壓患者需謹(jǐn)慎降壓以避免腦灌注不足。循環(huán)支持檢測(cè)血糖水平，糾正低血糖（靜脈注射葡萄糖）或高血糖（胰島素治療）。同時(shí)控制體溫在正常范圍，高熱時(shí)采取物理降溫或藥物干預(yù)，避免加重腦代謝紊亂。血糖與體溫控制若懷疑顱內(nèi)壓升高，可抬高床頭30°、避免頸部屈曲，并考慮使用甘露醇或高滲鹽水降低顱壓，同時(shí)準(zhǔn)備影像學(xué)檢查明確病因。顱內(nèi)壓初步干預(yù)專科會(huì)診指征與協(xié)作當(dāng)患者存在顱腦外傷、顱內(nèi)出血、占位性病變或腦疝跡象時(shí)，需緊急聯(lián)系神經(jīng)外科，評(píng)估手術(shù)指征（如血腫清除、去骨瓣減壓等）。神經(jīng)外科會(huì)診神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診多學(xué)科協(xié)作對(duì)非外傷性昏迷（如癲癇持續(xù)狀態(tài)、代謝性腦病、中樞感染等），需神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助病因診斷與治療，如腦脊液檢查或抗癲癇藥物調(diào)整。合并多器官功能障礙（如肝性腦病、尿毒癥）時(shí)，需聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科或腎內(nèi)科共同制定支持方案，確保全身狀態(tài)穩(wěn)定。穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范確認(rèn)生命體征平穩(wěn)（收縮壓≥90mmHg、血氧飽和度≥92%），氣道安全固定，靜脈通路通暢，并備齊急救藥品（如腎上腺素、阿托品）及便攜式監(jiān)護(hù)設(shè)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估至少由一名醫(yī)生和一名護(hù)士陪同，醫(yī)生需具備高級(jí)生命支持資質(zhì)，護(hù)士負(fù)責(zé)持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化。抵達(dá)目標(biāo)科室后，口頭與書面詳細(xì)交接病情、已執(zhí)行措施及待處理問題，包括影像學(xué)結(jié)果、用藥清單及特殊注意事項(xiàng)（如過敏史）。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)配置每5-10分鐘記錄一次GCS評(píng)分、瞳孔反應(yīng)、呼吸頻率及血壓，發(fā)現(xiàn)異常（如GCS下降≥2分）立即停車處理。途中監(jiān)測(cè)與記錄01020403交接流程06長(zhǎng)期管理策略PART通過定期評(píng)估患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，量化昏迷程度變化，為預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)。需結(jié)合影像學(xué)檢查（如CT/MRI）和腦電圖（EEG）結(jié)果綜合分析。預(yù)后評(píng)估工具應(yīng)用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針對(duì)GCS的局限性，采用全面無反應(yīng)性量表（FOUR）評(píng)估腦干反射、呼吸模式等，尤其適用于插管或語言障礙患者，提高評(píng)估準(zhǔn)確性。FOUR量表補(bǔ)充評(píng)估對(duì)慢性意識(shí)障礙患者（如植物狀態(tài)、最小意識(shí)狀態(tài)），使用昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）系統(tǒng)評(píng)估視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)等功能，指導(dǎo)康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇。CRS-R量表用于意識(shí)障礙分級(jí)多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃制定神經(jīng)康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作組建神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化康復(fù)方案，包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、吞咽障礙管理及認(rèn)知刺激治療。階段性目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)進(jìn)度，分階段設(shè)定目標(biāo)（如促醒期、功能重建期、社會(huì)適應(yīng)期），并采用經(jīng)顱磁刺激（TMS）或高壓氧等輔助治療手段。并發(fā)癥預(yù)防體系針對(duì)長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)，建立翻身拍背、被動(dòng)關(guān)節(jié)