2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：信息化建設(shè)應(yīng)用政策試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《“十四五”國(guó)家醫(yī)療保障信息化規(guī)劃》，到2025年，基本建成統(tǒng)一規(guī)范的全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，其核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)什么？A.全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革B.實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)的有效共享和業(yè)務(wù)協(xié)同C.完全消除醫(yī)保基金浪費(fèi)D.取消所有線(xiàn)下醫(yī)保服務(wù)窗口2.醫(yī)保信息化建設(shè)中最基礎(chǔ)、最核心的系統(tǒng)通常指？A.電子病歷系統(tǒng)B.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)C.智能審核系統(tǒng)D.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)3.下列哪項(xiàng)技術(shù)通常不被用于醫(yī)保費(fèi)用的事后審核，而是側(cè)重于事前控制或事中提醒？A.大數(shù)據(jù)分析B.智能審核C.區(qū)塊鏈存證D.人工智能輔助診斷4.在醫(yī)保支付方式改革中，如DRG/DIP支付方式落地，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的要求主要體現(xiàn)在哪個(gè)方面？A.簡(jiǎn)化系統(tǒng)架構(gòu)B.提升系統(tǒng)對(duì)復(fù)雜分組規(guī)則和權(quán)重系數(shù)的計(jì)算與支持能力C.減少與醫(yī)院系統(tǒng)的接口D.降低系統(tǒng)安全等級(jí)要求5.《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》等法律法規(guī)在醫(yī)保信息化背景下的重要體現(xiàn)是？A.促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用上漲B.規(guī)范醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)安全和個(gè)人信息保護(hù)C.鼓勵(lì)使用國(guó)外先進(jìn)技術(shù)D.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍6.醫(yī)保電子憑證的主要應(yīng)用價(jià)值在于？A.提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的線(xiàn)上化和移動(dòng)化，方便參保人就醫(yī)購(gòu)藥C.增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量D.替代醫(yī)保卡的所有功能7.醫(yī)保信息系統(tǒng)之間以及與其他相關(guān)系統(tǒng)（如醫(yī)院HIS、銀行系統(tǒng)）進(jìn)行數(shù)據(jù)交換時(shí)，通常遵循什么原則？A.各自獨(dú)立，互不干擾B.以醫(yī)保系統(tǒng)為中心，強(qiáng)制對(duì)接C.標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化D.保密性?xún)?yōu)先，可用性次要8.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)需要重點(diǎn)關(guān)注的安全風(fēng)險(xiǎn)？A.醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露與濫用B.系統(tǒng)被黑客攻擊導(dǎo)致服務(wù)中斷C.醫(yī)保政策頻繁變動(dòng)D.操作人員誤操作導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤9.利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對(duì)歷史就診、購(gòu)藥數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，主要用于？A.精準(zhǔn)推送廣告B.醫(yī)保基金監(jiān)管、欺詐騙保監(jiān)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)與預(yù)警C.自動(dòng)生成醫(yī)療處方D.評(píng)估醫(yī)生教學(xué)質(zhì)量10.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，推動(dòng)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化和互聯(lián)互通的根本目的是？A.提高各省市醫(yī)保部門(mén)的自主權(quán)B.實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保服務(wù)無(wú)差別化，提升效率和體驗(yàn)C.增加系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)維成本D.方便技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)開(kāi)發(fā)11.對(duì)于涉及個(gè)人敏感健康信息和費(fèi)用信息的數(shù)據(jù)，醫(yī)保信息化系統(tǒng)在存儲(chǔ)和傳輸時(shí)必須優(yōu)先保障？A.系統(tǒng)運(yùn)行速度B.數(shù)據(jù)可用性C.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)D.數(shù)據(jù)完整性12.人工智能（AI）在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用潛力不包括？A.輔助醫(yī)保政策制定B.智能審核醫(yī)保費(fèi)用C.實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)的醫(yī)保結(jié)算D.個(gè)性化健康管理與咨詢(xún)13.醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)維保障工作的重要組成部分是？A.定期升級(jí)系統(tǒng)以增加娛樂(lè)功能B.建立完善的系統(tǒng)監(jiān)控、故障響應(yīng)和應(yīng)急恢復(fù)機(jī)制C.鼓勵(lì)用戶(hù)自行修改系統(tǒng)設(shè)置D.減少與用戶(hù)的溝通14.電子病歷（EMR）與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)有效集成的主要意義在于？A.減少醫(yī)院需要錄入的信息B.實(shí)現(xiàn)診療信息與結(jié)算信息的自動(dòng)同步，提高結(jié)算準(zhǔn)確性和效率C.增加醫(yī)院的管理負(fù)擔(dān)D.使醫(yī)保部門(mén)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控每一筆診療行為15.醫(yī)保信息化項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，涉及到的多方主體通常包括？A.醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院、參保人、技術(shù)供應(yīng)商B.只包括醫(yī)保部門(mén)和技術(shù)供應(yīng)商C.只包括醫(yī)院和參保人D.只包括醫(yī)保部門(mén)和銀行二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）16.醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的主要挑戰(zhàn)可能包括哪些方面？A.各地信息化水平參差不齊，難以互聯(lián)互通B.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)壓力巨大C.醫(yī)保政策持續(xù)調(diào)整，系統(tǒng)需不斷變更D.技術(shù)更新迭代快，系統(tǒng)維護(hù)成本高E.參保人及醫(yī)務(wù)人員使用習(xí)慣需要適應(yīng)17.大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保管理中的應(yīng)用場(chǎng)景可能涉及？A.醫(yī)保基金使用效率分析B.欺詐騙保行為模式識(shí)別與預(yù)警C.疾病爆發(fā)趨勢(shì)預(yù)測(cè)D.參保人就醫(yī)行為分析，優(yōu)化資源配置E.自動(dòng)生成醫(yī)療診斷報(bào)告18.醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的主要內(nèi)容包括哪些？A.數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)B.代碼集標(biāo)準(zhǔn)C.接口標(biāo)準(zhǔn)D.系統(tǒng)功能規(guī)范E.人員操作手冊(cè)19.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行需要采取的措施可能包括？A.建立訪(fǎng)問(wèn)控制機(jī)制B.定期進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)C.加強(qiáng)數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)能力D.對(duì)操作人員進(jìn)行安全意識(shí)和技能培訓(xùn)E.禁止使用任何外部存儲(chǔ)設(shè)備20.新興技術(shù)如區(qū)塊鏈在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用價(jià)值可能體現(xiàn)在？A.提高醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸效率B.增強(qiáng)醫(yī)保憑證和診療記錄的可追溯性與防篡改能力C.降低醫(yī)?；鸨O(jiān)管成本D.實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)間醫(yī)保數(shù)據(jù)的可信共享E.自動(dòng)化處理所有醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）21.簡(jiǎn)述國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)對(duì)提升醫(yī)保治理能力的重要意義。22.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化建設(shè)中，如何平衡數(shù)據(jù)共享利用與個(gè)人信息保護(hù)之間的關(guān)系。23.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)功能提出的新要求。四、論述題（10分）24.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，論述大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)如何助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管，并分析其可能面臨的挑戰(zhàn)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.A4.B5.B6.B7.C8.C9.B10.B11.C12.C13.B14.B15.A二、多項(xiàng)選擇題16.A,B,C,D,E17.A,B,C,D18.A,B,C,D19.A,B,C,D20.B,C,D三、簡(jiǎn)答題21.答案要點(diǎn)：國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)通過(guò)整合全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)基本醫(yī)保參保登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)的協(xié)同處理，為精準(zhǔn)醫(yī)保政策制定、科學(xué)基金預(yù)算、有效基金監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；提升了醫(yī)保服務(wù)效率和透明度，方便了參保人異地就醫(yī)結(jié)算等；通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，促進(jìn)了醫(yī)保信息化整體水平的提升，為構(gòu)建更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系提供了關(guān)鍵支撐，從而顯著提升了醫(yī)保治理能力和現(xiàn)代化水平。22.答案要點(diǎn)：在醫(yī)保信息化建設(shè)中，平衡數(shù)據(jù)共享利用與個(gè)人信息保護(hù)需遵循合法合規(guī)原則，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)；實(shí)施嚴(yán)格的數(shù)據(jù)分類(lèi)分級(jí)管理，明確不同級(jí)別數(shù)據(jù)的共享范圍和權(quán)限；采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)脫敏、加密技術(shù)，在數(shù)據(jù)使用環(huán)節(jié)保護(hù)個(gè)人隱私；建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度和監(jiān)督機(jī)制，明確責(zé)任主體和操作流程；加強(qiáng)個(gè)人信息保護(hù)意識(shí)教育，提升管理人員和用戶(hù)的安全素養(yǎng)；探索隱私計(jì)算等新技術(shù)應(yīng)用，在保護(hù)隱私的前提下實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)價(jià)值的合規(guī)利用。23.答案要點(diǎn)：DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)保信息系統(tǒng)具備更強(qiáng)的規(guī)則引擎能力，能夠準(zhǔn)確解析和應(yīng)用復(fù)雜的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）支付規(guī)則進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算和支付；需要支持基于病種的成本核算和數(shù)據(jù)分析功能，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供成本控制依據(jù)；必須強(qiáng)化系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的接口，確?；颊咴\療信息、藥品耗材信息的準(zhǔn)確傳輸，作為分組和結(jié)算的依據(jù)；需具備智能審核功能，對(duì)按DRG/DIP結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行事前提示和事后監(jiān)控，防范分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為；系統(tǒng)需支持動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以適應(yīng)政策細(xì)則的更新。四、論述題答案要點(diǎn)：（一）大數(shù)據(jù)、人工智能助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管：1.智能審核與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析、模式挖掘，結(jié)合人工智能算法，可以構(gòu)建智能審核模型，自動(dòng)識(shí)別可疑交易、異常就醫(yī)行為（如分解住院、重復(fù)就醫(yī)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛床住院等），提高欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)的效率和準(zhǔn)確性。2.欺詐騙保預(yù)警與監(jiān)測(cè)：通過(guò)分析歷史欺詐騙保案例特征，AI可以學(xué)習(xí)并預(yù)測(cè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和高發(fā)區(qū)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐騙保行為的提前預(yù)警，變被動(dòng)追懲為主動(dòng)監(jiān)控。3.基金運(yùn)行態(tài)勢(shì)分析與預(yù)測(cè)：對(duì)醫(yī)?；鹬С觥⑹杖?、結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，結(jié)合人口結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，利用AI模型預(yù)測(cè)未來(lái)基金運(yùn)行趨勢(shì)，為基金預(yù)算編制、調(diào)劑和保值增值提供決策支持。4.精準(zhǔn)監(jiān)控與反欺詐策略?xún)?yōu)化：基于實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析，AI可以動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)控策略和規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和個(gè)體的精準(zhǔn)聚焦，不斷優(yōu)化反欺詐策略的有效性。（二）可能面臨的挑戰(zhàn)：1.數(shù)據(jù)質(zhì)量與整合難題：醫(yī)保數(shù)據(jù)分散在不同系統(tǒng)，存在標(biāo)準(zhǔn)不一、質(zhì)量參差不齊、缺失值多等問(wèn)題，影響大數(shù)據(jù)分析和AI模型的訓(xùn)練效果和準(zhǔn)確性。2.算法模型的可解釋性與公平性：復(fù)雜的AI模型（尤其是深度學(xué)習(xí)）如同“黑箱”，其決策過(guò)程難以解釋?zhuān)赡芤l(fā)合規(guī)性爭(zhēng)議。同時(shí)，若訓(xùn)練數(shù)據(jù)存在偏見(jiàn)，可能導(dǎo)致算法產(chǎn)生歧視性結(jié)果，影響監(jiān)管公平性。3.計(jì)算資源與專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高：大數(shù)據(jù)分析和AI應(yīng)用需要強(qiáng)大的計(jì)算能力和專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)分析、算法開(kāi)發(fā)人才，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的技術(shù)實(shí)力提