河北省衛(wèi)健委課題申報(bào)書一、封面內(nèi)容

項(xiàng)目名稱：河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理效能提升研究

申請(qǐng)人姓名及聯(lián)系方式：張明，zhangming@

所屬單位：河北省疾病預(yù)防控制中心

申報(bào)日期：2023年10月26日

項(xiàng)目類別：應(yīng)用研究

二．項(xiàng)目摘要

本研究聚焦河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理效能提升問題，旨在構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的慢性病管理體系，優(yōu)化資源配置，降低慢性病發(fā)病率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目以河北省10個(gè)代表性縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，采用混合研究方法，結(jié)合定量與定性分析，深入評(píng)估現(xiàn)有慢性病管理模式的成效與瓶頸。具體而言，項(xiàng)目將通過問卷、臨床數(shù)據(jù)分析、關(guān)鍵informant訪談等方式，全面收集慢性病患者的管理數(shù)據(jù)、醫(yī)務(wù)人員的工作流程及政策執(zhí)行情況，并運(yùn)用健康管理理論及循證醫(yī)學(xué)方法，識(shí)別影響管理效能的關(guān)鍵因素。在此基礎(chǔ)上，項(xiàng)目將構(gòu)建包含患者分層分類、多學(xué)科協(xié)作、智能隨訪、動(dòng)態(tài)評(píng)估等模塊的優(yōu)化模型，并依托信息化平臺(tái)進(jìn)行實(shí)證測(cè)試。預(yù)期成果包括：形成一套符合河北省實(shí)際的慢性病綜合管理優(yōu)化方案，開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化操作指南及培訓(xùn)教材，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制，并評(píng)估政策干預(yù)效果。研究將直接服務(wù)于河北省衛(wèi)健委相關(guān)政策的制定與實(shí)施，為提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推動(dòng)健康河北建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。通過多維度干預(yù)措施的集成應(yīng)用，本項(xiàng)目有望顯著提高慢性病患者的管理依從性及健康結(jié)局，同時(shí)降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生資源的合理配置，為同類地區(qū)的慢性病防控提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ健?/p>

三.項(xiàng)目背景與研究意義

河北省作為京津冀協(xié)同發(fā)展的重要區(qū)域，人口基數(shù)大，老齡化趨勢(shì)顯著，慢性病發(fā)病率和死亡率長期位居全國前列。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和人民生活水平提高，生活方式的改變、環(huán)境因素的變化以及人口老齡化加劇，慢性非傳染性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心血管疾病、腫瘤等）已成為影響河北省居民健康水平和生命質(zhì)量的主要因素，也給全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，河北省慢性病患者總數(shù)已超過1500萬，占全省總?cè)丝诘慕?0%，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)了超過80%的慢性病管理任務(wù)。然而，長期以來，河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病綜合管理方面存在諸多問題，管理效能有待進(jìn)一步提升，這與國家推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的總體要求存在差距。

當(dāng)前，河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理主要面臨以下幾個(gè)方面的現(xiàn)狀與問題：首先，管理體系不健全。多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立系統(tǒng)、規(guī)范的慢性病管理體系，缺乏明確的管理流程、標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制。慢性病管理往往分散在各個(gè)科室，缺乏跨部門協(xié)作，導(dǎo)致管理信息不共享、服務(wù)不連續(xù)。其次，服務(wù)能力不足。基層醫(yī)務(wù)人員慢性病防治知識(shí)和技能水平參差不齊，缺乏系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)慢性病的早期識(shí)別、干預(yù)和隨訪管理能力較弱。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的設(shè)備和技術(shù)支持，難以開展有效的篩查、診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。再次，患者依從性差。由于缺乏個(gè)性化的管理方案、有效的健康教育以及便捷的隨訪服務(wù)，慢性病患者的自我管理意識(shí)和能力普遍較低，治療依從性差，導(dǎo)致病情控制不佳，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。最后，信息化水平滯后。雖然部分地區(qū)已開始探索慢性病管理的信息化建設(shè)，但整體上信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的整合、分析和共享，無法為管理決策提供有力支持。

上述問題的存在，不僅影響了慢性病患者的治療效果和生活質(zhì)量，也增加了醫(yī)療資源的消耗，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。河北省慢性病患者中，約70%的患者因并發(fā)癥住院治療，人均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于普通疾病患者，慢性病醫(yī)療費(fèi)用已占全省醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重超過50%。同時(shí)，慢性病導(dǎo)致的勞動(dòng)力損失、照護(hù)負(fù)擔(dān)等間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益凸顯。因此，加強(qiáng)河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理，提升管理效能，不僅是改善民生的迫切需要，也是控制醫(yī)療費(fèi)用增長、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要舉措。

本研究項(xiàng)目的開展具有重要的社會(huì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值和學(xué)術(shù)價(jià)值。從社會(huì)價(jià)值來看，通過優(yōu)化慢性病管理體系，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，可以有效控制慢性病發(fā)病率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善慢性病患者的健康結(jié)局和生活質(zhì)量，減輕患者及其家庭的疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。同時(shí)，本項(xiàng)目的研究成果可以為河北省乃至全國其他地區(qū)制定和完善慢性病防治政策提供科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)健康中國戰(zhàn)略在基層落地實(shí)施。從經(jīng)濟(jì)價(jià)值來看，通過提高慢性病管理效能，可以降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少不必要的住院治療和并發(fā)癥管理費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用，提高資金使用效率，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展創(chuàng)造良好的健康環(huán)境。從學(xué)術(shù)價(jià)值來看，本項(xiàng)目將整合健康管理、循證醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等多學(xué)科理論和方法，探索符合河北省實(shí)際的慢性病綜合管理模式，豐富和發(fā)展慢性病管理理論，為相關(guān)領(lǐng)域的研究提供新的思路和視角。此外，本項(xiàng)目將注重研究成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化操作指南和培訓(xùn)教材，為基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力提升提供支持，推動(dòng)慢性病管理技術(shù)的普及和推廣。

四.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

慢性病綜合管理是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要研究方向，尤其是在人口老齡化加劇和醫(yī)療成本上升的背景下，各國學(xué)者和實(shí)踐者都致力于探索有效的管理策略和模式。國際上，關(guān)于慢性病綜合管理的理論和實(shí)踐已積累了較為豐富的成果。美國作為慢性病負(fù)擔(dān)較重的國家之一，較早開展了慢性病管理模式的探索。例如，梅奧診所（MayoClinic）等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立以患者為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等），實(shí)施精細(xì)化的慢性病管理，取得了顯著成效。美國還推廣了疾病管理（DiseaseManagement,DM）模式，該模式強(qiáng)調(diào)通過系統(tǒng)化的干預(yù)措施，如健康教育、行為改變、藥物治療管理等，幫助患者改善自我管理能力，降低醫(yī)療成本。此外，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）等機(jī)構(gòu)資助了大量關(guān)于慢性病綜合管理的臨床研究，為相關(guān)實(shí)踐提供了循證依據(jù)。美國還積極利用信息技術(shù)，開發(fā)了各種慢性病管理應(yīng)用程序和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)，提高了管理的便捷性和效率。

歐洲國家在慢性病綜合管理方面也取得了顯著進(jìn)展。例如，英國國家健康服務(wù)體系（NHS）建立了區(qū)域性的慢性病中心，為患者提供協(xié)調(diào)性的管理服務(wù)。英國還推行了“質(zhì)量改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)”（QualityImprovementNetworks,QINs），通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，持續(xù)改進(jìn)慢性病管理質(zhì)量。德國則強(qiáng)調(diào)社區(qū)在慢性病管理中的作用，通過建立社區(qū)健康中心，提供綜合性的慢性病預(yù)防和管理工作。歐洲慢性病聯(lián)盟（EuropeanChronicDiseaseAlliance,EUCDA）等積極推動(dòng)慢性病綜合管理的政策倡導(dǎo)和模式分享，促進(jìn)了歐洲各國之間的經(jīng)驗(yàn)交流。歐洲還注重慢性病患者的權(quán)利和參與，強(qiáng)調(diào)患者在管理過程中的主體地位，鼓勵(lì)患者參與決策和自我管理。此外，歐洲多國開展了基于證據(jù)的慢性病管理實(shí)踐，例如，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）評(píng)估不同干預(yù)措施的效果，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)指導(dǎo)。

在亞洲，日本、韓國等國家在慢性病綜合管理方面也進(jìn)行了積極探索。日本通過建立全民健康保險(xiǎn)制度，為慢性病患者提供了廣泛的經(jīng)濟(jì)保障。日本還注重社區(qū)在慢性病管理中的作用，通過建立社區(qū)健康中心，提供預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理一體化的服務(wù)。日本還開發(fā)了“健康護(hù)照”等工具，幫助患者管理自己的健康狀況。韓國則通過建立國家級(jí)的慢性病數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)了對(duì)慢性病的監(jiān)測(cè)和管理。韓國還推行了“健康韓國2030”戰(zhàn)略，將慢性病防治作為重要內(nèi)容，通過政策引導(dǎo)和資源投入，提升了慢性病管理水平。韓國還積極利用信息技術(shù)，開發(fā)了各種慢性病管理應(yīng)用程序和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)，提高了管理的便捷性和效率。

盡管國內(nèi)外在慢性病綜合管理方面已取得了顯著進(jìn)展，但仍存在一些尚未解決的問題和研究空白。首先，現(xiàn)有研究多集中于發(fā)達(dá)國家，對(duì)發(fā)展中國家，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的慢性病管理研究相對(duì)較少。發(fā)展中國家面臨著人口基數(shù)大、醫(yī)療資源有限、健康意識(shí)薄弱等多重挑戰(zhàn)，其慢性病管理模式需要更加符合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。其次，現(xiàn)有研究多關(guān)注慢性病管理的某個(gè)方面，如健康教育、藥物治療或生活方式干預(yù)，而缺乏對(duì)慢性病管理全流程的綜合研究。慢性病管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要整合多種干預(yù)措施，并考慮患者、家庭、社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等多個(gè)層面的因素。因此，需要開展更加系統(tǒng)化的研究，探索慢性病管理全流程的優(yōu)化策略。再次，現(xiàn)有研究多采用橫斷面設(shè)計(jì)，難以評(píng)估慢性病管理模式的長期效果和可持續(xù)性。慢性病管理是一個(gè)長期的過程，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)。因此，需要開展更多縱向研究，評(píng)估慢性病管理模式的長期效果，并探索其可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制。此外，現(xiàn)有研究多關(guān)注慢性病管理的生物學(xué)指標(biāo)，如血壓、血糖等，而較少關(guān)注患者的心理社會(huì)因素，如生活質(zhì)量、心理健康等。慢性病患者往往面臨心理壓力、社會(huì)歧視等多重挑戰(zhàn)，這些因素都會(huì)影響其治療效果和生活質(zhì)量。因此，需要開展更多關(guān)于慢性病管理心理社會(huì)支持的研究，探索如何為患者提供更加全面的支持服務(wù)。最后，現(xiàn)有研究多集中于城市地區(qū)，對(duì)農(nóng)村地區(qū)的慢性病管理研究相對(duì)較少。農(nóng)村地區(qū)往往面臨著醫(yī)療資源不足、健康意識(shí)薄弱、交通不便等多重挑戰(zhàn)，其慢性病管理模式需要更加符合農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況。因此，需要開展更多關(guān)于農(nóng)村地區(qū)慢性病管理的研究，探索如何提升農(nóng)村地區(qū)的慢性病管理水平。

針對(duì)上述研究空白，本研究將聚焦河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理效能提升問題，采用混合研究方法，結(jié)合定量與定性分析，深入評(píng)估現(xiàn)有慢性病管理模式的成效與瓶頸，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的慢性病管理體系，優(yōu)化資源配置，降低慢性病發(fā)病率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究將借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合河北省實(shí)際情況，探索符合當(dāng)?shù)氐穆圆【C合管理模式，為提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推動(dòng)健康河北建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。

五.研究目標(biāo)與內(nèi)容

本研究旨在系統(tǒng)評(píng)估河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理現(xiàn)狀，識(shí)別影響管理效能的關(guān)鍵因素，構(gòu)建并驗(yàn)證一套優(yōu)化后的慢性病綜合管理模型，最終提升河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理的整體效能，為相關(guān)政策制定和實(shí)踐改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)?；诖?，本研究設(shè)定以下具體目標(biāo)：

1.全面評(píng)估河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理現(xiàn)狀：通過系統(tǒng)收集和分析河北省10個(gè)代表性縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理數(shù)據(jù)，包括患者特征、管理流程、服務(wù)內(nèi)容、資源配置、醫(yī)務(wù)人員能力、政策執(zhí)行情況等，描繪當(dāng)前慢性病管理體系的整體圖景，評(píng)估其覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率。

2.識(shí)別影響河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理效能的關(guān)鍵因素：運(yùn)用定量和定性研究方法，深入分析影響管理效能的個(gè)體、、系統(tǒng)和環(huán)境因素。個(gè)體層面關(guān)注患者的人口社會(huì)學(xué)特征、健康素養(yǎng)、自我管理行為、疾病認(rèn)知等；層面關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源投入、團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式、管理流程規(guī)范性、信息化水平等；系統(tǒng)層面關(guān)注醫(yī)保政策、公共衛(wèi)生政策、基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等；環(huán)境層面關(guān)注社區(qū)支持、社會(huì)環(huán)境等。通過多維度因素分析，明確制約管理效能的核心障礙和關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。

3.構(gòu)建基于河北省實(shí)際的慢性病綜合管理優(yōu)化模型：在現(xiàn)狀評(píng)估和因素分析的基礎(chǔ)上，整合國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合河北省社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系特點(diǎn)，設(shè)計(jì)一套包含患者分層分類管理、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、智能化隨訪與動(dòng)態(tài)評(píng)估、個(gè)性化干預(yù)方案、強(qiáng)化健康教育與患者賦能、優(yōu)化信息管理系統(tǒng)等核心模塊的慢性病綜合管理優(yōu)化模型。該模型旨在實(shí)現(xiàn)管理的精準(zhǔn)化、協(xié)同化、智能化和持續(xù)化。

4.對(duì)慢性病綜合管理優(yōu)化模型進(jìn)行試點(diǎn)驗(yàn)證與效果評(píng)估：選擇河北省內(nèi)條件適宜的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)單位，實(shí)施優(yōu)化后的慢性病管理模型，通過對(duì)照研究（如設(shè)置對(duì)照組或不設(shè)對(duì)照組的前后對(duì)比），收集并分析干預(yù)前后患者的關(guān)鍵健康指標(biāo)（如血壓、血糖控制水平）、管理行為（如服藥依從性、定期復(fù)診率）、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷與滿意度等數(shù)據(jù)，評(píng)估模型的實(shí)際效果、成本效益及可行性，識(shí)別實(shí)施過程中的挑戰(zhàn)并提出改進(jìn)建議。

5.提出針對(duì)性的政策建議與實(shí)踐指導(dǎo)：基于研究結(jié)果，為河北省衛(wèi)健委等相關(guān)政府部門提供關(guān)于優(yōu)化慢性病管理政策、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能、加強(qiáng)人力資源建設(shè)、加大信息化支持等方面的具體建議。同時(shí)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者和醫(yī)務(wù)人員提供可操作的管理流程、技術(shù)指南和培訓(xùn)教材，推動(dòng)研究成果在實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

為實(shí)現(xiàn)上述研究目標(biāo)，本研究將圍繞以下核心研究內(nèi)容展開：

1.慢性病綜合管理現(xiàn)狀與分析：

*研究問題：河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理體系的覆蓋范圍、服務(wù)內(nèi)容、流程規(guī)范性和信息化水平如何？不同機(jī)構(gòu)、不同類型慢性病的管理模式存在哪些差異？

*假設(shè)：河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理體系覆蓋范圍有限，服務(wù)內(nèi)容較為單一，流程規(guī)范性不足，信息化應(yīng)用水平不高，存在顯著的區(qū)域和機(jī)構(gòu)差異。

*具體內(nèi)容：通過問卷和機(jī)構(gòu)訪談，收集基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理的基本情況，包括管理病種、患者數(shù)量、管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、常用管理工具、信息系統(tǒng)應(yīng)用情況、政策執(zhí)行情況等。利用臨床數(shù)據(jù)，分析患者的基本特征、主要健康指標(biāo)控制情況、服務(wù)利用模式等。

2.影響慢性病管理效能因素識(shí)別：

*研究問題：哪些個(gè)體、、系統(tǒng)和環(huán)境因素顯著影響河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理的效能？

*假設(shè)：患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)和自我管理能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源投入、團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式和信息化水平，以及宏觀政策環(huán)境是影響慢性病管理效能的關(guān)鍵因素。

*具體內(nèi)容：運(yùn)用Logistic回歸、生存分析等定量方法，分析個(gè)體因素、因素、系統(tǒng)因素和環(huán)境因素與慢性病管理效能（如血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率）之間的關(guān)系。通過深度訪談、焦點(diǎn)小組等定性方法，深入了解醫(yī)務(wù)人員和患者在慢性病管理過程中的體驗(yàn)、需求和面臨的障礙，進(jìn)一步探索關(guān)鍵因素的作用機(jī)制。

3.慢性病綜合管理優(yōu)化模型構(gòu)建：

*研究問題：如何構(gòu)建一套符合河北省實(shí)際、能夠有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理效能的優(yōu)化模型？

*假設(shè)：整合患者分層分類、多學(xué)科協(xié)作、智能化隨訪與動(dòng)態(tài)評(píng)估、個(gè)性化干預(yù)和強(qiáng)化賦能的慢性病綜合管理模型能夠顯著提升管理效能。

*具體內(nèi)容：基于現(xiàn)狀評(píng)估和因素分析結(jié)果，參考國內(nèi)外成功案例，結(jié)合河北省特點(diǎn)，設(shè)計(jì)優(yōu)化模型的總體框架和核心模塊。包括：建立基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者動(dòng)態(tài)分層分類標(biāo)準(zhǔn)；組建包含醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、藥師等的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)分工與協(xié)作流程；開發(fā)或利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)智能化隨訪、數(shù)據(jù)自動(dòng)采集與預(yù)警功能；制定基于指南且個(gè)性化的干預(yù)方案，并加強(qiáng)患者健康教育、技能培訓(xùn)和行為支持，提升患者自我管理能力；建立管理效果動(dòng)態(tài)評(píng)估與反饋機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化管理策略。

4.優(yōu)化模型試點(diǎn)驗(yàn)證與效果評(píng)估：

*研究問題：在真實(shí)工作場景下，優(yōu)化后的慢性病綜合管理模型能否有效改善患者健康結(jié)局、管理行為和醫(yī)療資源利用？其實(shí)施成本和可行性如何？

*假設(shè)：實(shí)施優(yōu)化模型能夠顯著提高患者健康指標(biāo)控制水平、改善管理行為、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，且具有較高的可行性和成本效益。

*具體內(nèi)容：選擇2-3家試點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在1-2年內(nèi)全面實(shí)施優(yōu)化模型。設(shè)置對(duì)照組（采用常規(guī)管理方式）或不設(shè)對(duì)照組，在干預(yù)前后收集并比較兩組（或試點(diǎn)機(jī)構(gòu)前后）患者的臨床指標(biāo)、管理行為、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷與滿意度等數(shù)據(jù)。采用意向性治療分析（ITT）和協(xié)變量調(diào)整方法評(píng)估模型的有效性。通過成本效果分析和成本效用分析，評(píng)估模型的成本效益。通過觀察、訪談和問卷，評(píng)估模型的實(shí)施過程、醫(yī)務(wù)人員和患者的接受度以及面臨的挑戰(zhàn)，評(píng)估模型的可行性。

5.政策建議與實(shí)踐指導(dǎo)形成：

*研究問題：基于研究結(jié)果，應(yīng)如何調(diào)整現(xiàn)有政策以支持慢性病管理優(yōu)化？應(yīng)向基層機(jī)構(gòu)提供哪些實(shí)踐指導(dǎo)？

*假設(shè)：基于實(shí)證證據(jù)的政策建議和具體的實(shí)踐指南能夠有效推動(dòng)河北省基層慢性病管理水平的提升。

*具體內(nèi)容：系統(tǒng)總結(jié)研究的主要發(fā)現(xiàn)，包括現(xiàn)狀特征、關(guān)鍵影響因素、優(yōu)化模型的有效性、成本效益等。據(jù)此，提出針對(duì)河北省衛(wèi)健委、醫(yī)保局、財(cái)政廳等相關(guān)部門的政策建議，涉及政策整合、資源配置、支付方式改革、績效評(píng)估、人才培養(yǎng)等方面。同時(shí)，提煉優(yōu)化模型的核心要素和操作流程，開發(fā)成冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化操作指南、培訓(xùn)教材和宣傳材料，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供易于理解和操作的實(shí)踐工具，支持其在日常工作中應(yīng)用優(yōu)化模型。

六.研究方法與技術(shù)路線

本研究將采用混合研究方法（MixedMethodsResearch），有機(jī)結(jié)合定量研究和定性研究，以全面、深入地探討河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理效能提升的相關(guān)問題。研究方法的選擇充分考慮了研究目標(biāo)、研究內(nèi)容以及現(xiàn)實(shí)場景的復(fù)雜性，旨在通過不同方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，獲得更全面、可靠的研究結(jié)論。

1.研究方法

(1)**研究設(shè)計(jì)：**

***現(xiàn)狀與因素分析階段：**采用描述性橫斷面研究和病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)。首先，通過多階段抽樣方法，在河北省選取10個(gè)具有代表性的縣（市、區(qū)），再從每個(gè)縣（市、區(qū)）中隨機(jī)抽取若干家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），最后抽取一定數(shù)量的慢性病患者和相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象。采用問卷收集患者和醫(yī)務(wù)人員的基本信息、疾病特征、管理情況、自我管理行為、工作負(fù)荷與滿意度等定量數(shù)據(jù)。同時(shí)，對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談，收集關(guān)于管理流程、協(xié)作模式、政策執(zhí)行、存在問題等方面的定性信息。在因素分析階段，結(jié)合定量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，選擇部分關(guān)鍵因素進(jìn)行定性訪談的深入探究。

***模型構(gòu)建階段：**采用基于理論構(gòu)建和專家咨詢的方法。首先，基于國內(nèi)外慢性病管理理論（如自我管理理論、行為改變理論、團(tuán)隊(duì)協(xié)作理論等）以及前期現(xiàn)狀和因素分析的結(jié)果，初步勾勒優(yōu)化管理模型的框架和核心要素。然后，邀請(qǐng)慢性病管理領(lǐng)域的專家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者代表進(jìn)行多輪專家咨詢（如德爾菲法），對(duì)模型框架和要素進(jìn)行論證、修改和完善，最終形成一套具有科學(xué)性和可操作性的慢性病綜合管理優(yōu)化模型。

***模型驗(yàn)證與效果評(píng)估階段：**采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，即試點(diǎn)干預(yù)研究。選擇2-3家在前期中基礎(chǔ)較好或意愿較強(qiáng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)單位，實(shí)施構(gòu)建的優(yōu)化模型。設(shè)置同期對(duì)照組（采用常規(guī)管理方式）或不設(shè)對(duì)照組，在干預(yù)前后對(duì)試點(diǎn)組和對(duì)照組（或試點(diǎn)組自身）的患者進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集，包括臨床指標(biāo)、管理行為、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等。采用意向性治療分析（ITT）和協(xié)變量調(diào)整的統(tǒng)計(jì)分析方法（如多因素方差分析、協(xié)方差分析、生存分析等）評(píng)估干預(yù)效果。同時(shí)，通過觀察、訪談和問卷，收集試點(diǎn)過程中的過程性數(shù)據(jù)和反饋信息，評(píng)估模型的可行性、接受度和實(shí)施中的挑戰(zhàn)。

(2)**數(shù)據(jù)收集方法：**

***定量數(shù)據(jù)：**主要通過結(jié)構(gòu)化問卷收集。設(shè)計(jì)針對(duì)慢性病患者的問卷，內(nèi)容包括基本信息、疾病史、健康行為、自我管理能力、管理服務(wù)利用、生活質(zhì)量、滿意度等。設(shè)計(jì)針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的問卷，內(nèi)容包括基本信息、慢性病防治知識(shí)技能、工作流程、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、工作負(fù)荷、職業(yè)倦怠、對(duì)現(xiàn)有模式的看法、對(duì)優(yōu)化模型的接受度等。設(shè)計(jì)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問卷，內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)基本特征、慢性病管理資源投入、信息化水平、管理流程、政策執(zhí)行情況等。問卷設(shè)計(jì)將參考國內(nèi)外成熟量表，并經(jīng)專家評(píng)審和預(yù)修訂。數(shù)據(jù)收集主要采用電子問卷或紙質(zhì)問卷方式進(jìn)行。

***定性數(shù)據(jù)：**主要通過半結(jié)構(gòu)化深度訪談和焦點(diǎn)小組討論收集。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員（醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等）、長期管理的慢性病患者和部分普通患者進(jìn)行深度訪談，深入了解他們對(duì)慢性病管理的看法、經(jīng)驗(yàn)、挑戰(zhàn)和期望。根據(jù)需要，可焦點(diǎn)小組討論，探討特定主題（如團(tuán)隊(duì)協(xié)作障礙、患者參與方式等）。訪談提綱將圍繞研究問題精心設(shè)計(jì)，并在訪談過程中根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整。錄音、整理和編碼后將形成定性數(shù)據(jù)。

***臨床與行政管理數(shù)據(jù)：**收集試點(diǎn)機(jī)構(gòu)患者的電子健康檔案數(shù)據(jù)（脫敏處理）、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、機(jī)構(gòu)層面的慢性病管理相關(guān)記錄等，用于客觀評(píng)估患者的健康指標(biāo)控制情況、服務(wù)利用模式和醫(yī)療費(fèi)用等。

(3)**數(shù)據(jù)分析方法：**

***定量數(shù)據(jù)分析：**使用SPSS、R等統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。描述性統(tǒng)計(jì)分析用于呈現(xiàn)樣本基本特征和慢性病管理現(xiàn)狀。推斷性統(tǒng)計(jì)分析包括：卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析等用于比較不同組別（如不同類型機(jī)構(gòu)、干預(yù)前后、試點(diǎn)與對(duì)照組）在基本特征和主要結(jié)局指標(biāo)上的差異。Logistic回歸、線性回歸等用于分析影響慢性病管理效能的因素及其程度。生存分析用于評(píng)估不同管理策略對(duì)患者長期結(jié)局的影響。成本效果分析和成本效用分析用于評(píng)估優(yōu)化模型的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。采用P<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

***定性數(shù)據(jù)分析：**采用主題分析法（ThematicAnalysis）。對(duì)訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，形成文本資料。采用編碼、歸類、提煉主題的方法，識(shí)別、分析和報(bào)告數(shù)據(jù)中的模式（主題），深入理解影響慢性病管理效能的機(jī)制、過程和意義。使用NVivo等質(zhì)性數(shù)據(jù)分析軟件輔助管理和分析。

***混合方法整合：**在研究的不同階段和層面，將定量和定性數(shù)據(jù)進(jìn)行整合。例如，在因素分析階段，用定量分析的結(jié)果篩選關(guān)鍵因素，然后用定性訪談深入探究這些因素的作用機(jī)制；在模型構(gòu)建階段，用專家咨詢的定性結(jié)果完善定量設(shè)計(jì)的模型框架；在模型驗(yàn)證階段，用定量結(jié)果驗(yàn)證定性發(fā)現(xiàn)的主題，用定性結(jié)果解釋定量結(jié)果的異質(zhì)性，形成更全面、深入的結(jié)論。

2.技術(shù)路線

本研究的技術(shù)路線遵循“現(xiàn)狀評(píng)估-因素分析-模型構(gòu)建-試點(diǎn)驗(yàn)證-成果轉(zhuǎn)化”的邏輯順序，具體步驟如下：

(1)**準(zhǔn)備階段（第1-3個(gè)月）：**文獻(xiàn)回顧與理論梳理，明確研究框架和具體研究問題。進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，制定詳細(xì)的實(shí)施方案。開發(fā)并修訂問卷、訪談提綱。組建研究團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行培訓(xùn)。聯(lián)系并確定研究對(duì)象所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，獲得知情同意。

(2)**現(xiàn)狀與因素分析階段（第4-9個(gè)月）：**按照多階段抽樣方法，完成樣本選擇。實(shí)施問卷（患者、醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)），收集定量數(shù)據(jù)。對(duì)選定對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談和焦點(diǎn)小組討論，收集定性數(shù)據(jù)。整理、錄入和清洗所有收集到的定量和定性數(shù)據(jù)。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)、推斷性統(tǒng)計(jì)和主題分析，分別對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行描述，識(shí)別關(guān)鍵影響因素，初步驗(yàn)證研究假設(shè)。

(3)**模型構(gòu)建階段（第10-15個(gè)月）：**基于現(xiàn)狀評(píng)估和因素分析的結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)外理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初步構(gòu)建慢性病綜合管理優(yōu)化模型框架。多輪專家咨詢（如德爾菲法），邀請(qǐng)相關(guān)專家、管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者代表進(jìn)行論證和修改。最終形成一套經(jīng)過驗(yàn)證和完善的優(yōu)化模型，并開發(fā)相應(yīng)的操作指南和培訓(xùn)材料草案。

(4)**模型試點(diǎn)驗(yàn)證與效果評(píng)估階段（第16-30個(gè)月）：**選擇2-3家試點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，簽訂合作協(xié)議，實(shí)施優(yōu)化模型。在干預(yù)前后，對(duì)試點(diǎn)組和對(duì)照組（或試點(diǎn)組自身）的患者進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集（臨床指標(biāo)、管理行為、滿意度等）。收集試點(diǎn)過程中的過程性數(shù)據(jù)（觀察記錄、訪談、問卷）。運(yùn)用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)和相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法（ITT、協(xié)變量調(diào)整、成本效益分析等），評(píng)估模型的實(shí)際效果、成本效益和可行性。同時(shí)，對(duì)定性數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，理解模型實(shí)施過程中的動(dòng)態(tài)變化和關(guān)鍵因素。

(5)**總結(jié)與成果轉(zhuǎn)化階段（第31-36個(gè)月）：**整合所有研究階段的結(jié)果，進(jìn)行最終的數(shù)據(jù)分析和報(bào)告撰寫。系統(tǒng)總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，提煉核心結(jié)論。根據(jù)研究結(jié)果，提出針對(duì)性的政策建議和具體的實(shí)踐指導(dǎo)。完成研究報(bào)告，并在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文。將優(yōu)化模型操作指南、培訓(xùn)教材等成果進(jìn)行整理和發(fā)布，為河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供實(shí)踐支持。研究團(tuán)隊(duì)解散，項(xiàng)目完成。

在整個(gè)研究過程中，將建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)管理和質(zhì)量控制機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和研究過程的規(guī)范性。研究進(jìn)展將定期進(jìn)行內(nèi)部評(píng)審，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整。

七．創(chuàng)新點(diǎn)

本項(xiàng)目在理論、方法和應(yīng)用層面均體現(xiàn)了創(chuàng)新性，旨在為河北省乃至全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理效能的提升提供新的思路和有效的解決方案。

1.**理論層面的創(chuàng)新：構(gòu)建整合多維因素的慢性病管理效能評(píng)價(jià)體系與整合型管理模式。**

現(xiàn)有研究在評(píng)價(jià)慢性病管理效能時(shí)，往往側(cè)重于單一指標(biāo)（如血壓、血糖控制率）或患者層面因素，對(duì)管理系統(tǒng)的整體性、復(fù)雜性和多維度影響因素缺乏系統(tǒng)考量。本項(xiàng)目創(chuàng)新性地提出構(gòu)建一個(gè)整合個(gè)體、、系統(tǒng)、環(huán)境等多層面因素的慢性病管理效能綜合評(píng)價(jià)體系。該體系不僅關(guān)注患者的生物學(xué)指標(biāo)改善，還將納入患者自我管理能力提升、生活質(zhì)量改善、滿意度提高等心理社會(huì)維度，同時(shí)評(píng)估管理流程的規(guī)范性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的效率、信息化的支持程度、政策環(huán)境的有利性等與系統(tǒng)維度。這種多維度、系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)視角，能夠更全面、準(zhǔn)確地反映慢性病管理效能的真實(shí)狀況，為識(shí)別管理瓶頸提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。在模型構(gòu)建層面，本項(xiàng)目超越了以往側(cè)重單一干預(yù)措施或簡單流程優(yōu)化的模式，致力于構(gòu)建一個(gè)“整合型”慢性病管理模式。該模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心，整合健康教育、行為干預(yù)、藥物治療指導(dǎo)、康復(fù)服務(wù)、心理支持、信息技術(shù)應(yīng)用等多種干預(yù)手段；強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同合作，打破科室壁壘，實(shí)現(xiàn)信息共享和責(zé)任共擔(dān)；強(qiáng)調(diào)基于證據(jù)和數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理和智能隨訪；強(qiáng)調(diào)患者的積極參與和賦能，提升患者的自我管理能力和健康責(zé)任感。這種整合型模式更符合慢性病管理的復(fù)雜性本質(zhì)，有望實(shí)現(xiàn)1+1>2的管理效果。

2.**方法層面的創(chuàng)新：采用混合研究設(shè)計(jì)中的“順序設(shè)計(jì)”與“解釋性整合”，深入揭示效能影響機(jī)制與模型適用邊界。**

本項(xiàng)目在研究方法上并非簡單地將定量與定性方法結(jié)合，而是采用了更具邏輯深度和解釋力的混合研究設(shè)計(jì)。在模型構(gòu)建階段，采用了“探索性定性研究之后進(jìn)行定量研究”（ExplanatorySequentialDesign,ES）的方法路徑。首先通過深入訪談和焦點(diǎn)小組，廣泛探索影響慢性病管理效能的潛在因素和作用機(jī)制，形成初步的理論假設(shè)和模型框架。然后，基于這些假設(shè)設(shè)計(jì)問卷，進(jìn)行大樣本定量，以檢驗(yàn)和驗(yàn)證這些因素及其關(guān)系，并量化其影響程度。這種順序設(shè)計(jì)使得后續(xù)的定量研究具有更強(qiáng)的目的性和解釋力，能夠更深入地揭示“為什么”某些因素會(huì)影響管理效能，以及它們之間的相互作用機(jī)制。在模型驗(yàn)證階段，采用了“定量研究之后進(jìn)行定性研究”（ExploratorySequentialDesign,QS）的方法路徑，并在結(jié)果解釋階段進(jìn)行“解釋性整合”（InterpretiveIntegration）。即首先通過準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，量化評(píng)估優(yōu)化模型的效果。然后，針對(duì)定量結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的顯著效應(yīng)或意外現(xiàn)象，或針對(duì)模型在試點(diǎn)中遇到的挑戰(zhàn)，進(jìn)行深入的定性訪談，以探索其背后的原因、過程和情境因素。最后，將定性與定量結(jié)果進(jìn)行解釋性整合，用定性發(fā)現(xiàn)深化對(duì)定量結(jié)果的解釋，用定量結(jié)果為定性發(fā)現(xiàn)提供統(tǒng)計(jì)支持，形成更全面、更可靠、更具解釋力的研究結(jié)論。這種混合方法的應(yīng)用，特別是順序設(shè)計(jì)和解釋性整合策略的運(yùn)用，顯著提升了研究的深度和嚴(yán)謹(jǐn)性，能夠更全面地理解復(fù)雜現(xiàn)象。

3.**應(yīng)用層面的創(chuàng)新：聚焦河北省基層實(shí)際，開發(fā)具有地域特色和可操作性的優(yōu)化模型與推廣策略。**

本項(xiàng)目的應(yīng)用創(chuàng)新性體現(xiàn)在其強(qiáng)烈的實(shí)踐導(dǎo)向和地域針對(duì)性。首先，研究立足于河北省的具體省情，包括其社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、人口特征（老齡化、慢性病負(fù)擔(dān)）、醫(yī)療衛(wèi)生體系現(xiàn)狀（基層機(jī)構(gòu)能力、資源配置）、以及已實(shí)施的相關(guān)政策等。研究在問題識(shí)別、模型設(shè)計(jì)和效果評(píng)估都充分考慮河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際困難和需求，旨在提出的解決方案具有高度的“在地適應(yīng)性”和“現(xiàn)實(shí)可行性”。其次，項(xiàng)目不僅止步于模型構(gòu)建和試點(diǎn)驗(yàn)證，更強(qiáng)調(diào)成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。研究將基于實(shí)證證據(jù)，提煉出標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程、實(shí)用的管理工具（如患者管理手冊(cè)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作指南、信息化功能需求建議等），并開發(fā)針對(duì)性的培訓(xùn)教材和師資隊(duì)伍建設(shè)方案。最后，項(xiàng)目還將結(jié)合試點(diǎn)評(píng)估結(jié)果，研究制定科學(xué)、可行的模型推廣策略，包括政策建議、資源配套方案、激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)等，旨在為河北省乃至國內(nèi)其他相似地區(qū)慢性病管理水平的提升提供一套“可復(fù)制、可推廣”的解決方案。這種從問題識(shí)別、理論創(chuàng)新、實(shí)踐驗(yàn)證到推廣應(yīng)用的全鏈條研究，確保了研究成果能夠真正服務(wù)于社會(huì)實(shí)踐，產(chǎn)生實(shí)際的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，本項(xiàng)目在理論視角、研究方法和實(shí)踐應(yīng)用三個(gè)維度均展現(xiàn)出顯著的創(chuàng)新性，有望為提升河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理效能提供強(qiáng)有力的科學(xué)支撐和實(shí)踐指導(dǎo)。

八．預(yù)期成果

本項(xiàng)目旨在通過系統(tǒng)研究，預(yù)期在理論認(rèn)知、實(shí)踐應(yīng)用和政策建議等多個(gè)層面取得一系列具有重要價(jià)值的成果，為提升河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理效能、促進(jìn)居民健康和優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐方案。

1.**理論貢獻(xiàn)：**

***深化對(duì)慢性病管理效能影響因素的理解：**通過構(gòu)建并驗(yàn)證多維度影響因素分析框架，本項(xiàng)目將超越現(xiàn)有研究對(duì)單一因素或局部環(huán)節(jié)的關(guān)注，系統(tǒng)揭示個(gè)體、、系統(tǒng)、環(huán)境等層面因素如何相互作用，共同影響河北省基層慢性病管理的效能。研究成果將闡明不同因素的作用路徑和相對(duì)重要性，為慢性病管理理論的發(fā)展，特別是在中國基層情境下的理論本土化，提供新的實(shí)證證據(jù)和理論視角。

***豐富和發(fā)展慢性病整合管理理論：**本項(xiàng)目提出的“整合型”慢性病管理模式，將整合型概念具體化，并賦予其符合河北省實(shí)際的內(nèi)涵和操作特征。通過對(duì)該模式的構(gòu)建、驗(yàn)證和反思，將豐富和發(fā)展慢性病管理理論，特別是在多學(xué)科協(xié)作、信息化融合、患者賦能等方面的理論內(nèi)涵，為其他地區(qū)或國家的慢性病管理實(shí)踐提供理論參考。

***完善慢性病管理效能評(píng)價(jià)體系：**本項(xiàng)目構(gòu)建的綜合評(píng)價(jià)體系，整合了健康結(jié)局、患者體驗(yàn)、管理過程和資源利用等多個(gè)維度，將彌補(bǔ)現(xiàn)有評(píng)價(jià)體系片面性、單一性的不足。該評(píng)價(jià)體系的建立和驗(yàn)證，將為更科學(xué)、全面地評(píng)估慢性病管理效能提供新的工具和方法，推動(dòng)慢性病管理評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化。

2.**實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值：**

***形成一套可推廣的優(yōu)化模型：**本項(xiàng)目最終將形成一套經(jīng)過驗(yàn)證的、具有河北省地方特色的慢性病綜合管理優(yōu)化模型。該模型包含清晰的管理框架、具體的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的管理工具（如患者分類標(biāo)準(zhǔn)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工、隨訪計(jì)劃模板、健康教育材料庫等），以及配套的信息化功能建議。該模型將具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性，能夠直接指導(dǎo)河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改進(jìn)其慢性病管理工作，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。

***開發(fā)一批實(shí)用化的指導(dǎo)工具：**基于優(yōu)化模型的研究成果，項(xiàng)目將開發(fā)一系列面向不同主體的指導(dǎo)工具。包括：面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《慢性病綜合管理優(yōu)化模型操作指南》、《多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)與協(xié)作手冊(cè)》、《慢性病患者自我管理支持方案》等，為一線工作人員提供具體的工作指引。面向醫(yī)務(wù)人員的《慢性病防治核心知識(shí)與技術(shù)培訓(xùn)教材》。面向患者的《慢性病健康知識(shí)手冊(cè)》、《自我管理技能指導(dǎo)》等，提升患者健康素養(yǎng)和自我管理能力。這些工具將促進(jìn)研究成果的落地轉(zhuǎn)化，便于在更廣范圍內(nèi)推廣和應(yīng)用。

***提供一批針對(duì)性的政策建議：**基于對(duì)河北省基層慢性病管理現(xiàn)狀、問題、影響因素和優(yōu)化模型效果的全面分析，本項(xiàng)目將形成一批具有針對(duì)性和可操作性的政策建議報(bào)告，提交給河北省衛(wèi)健委、醫(yī)保局、財(cái)政廳等相關(guān)政府部門。這些建議可能涉及：完善慢性病管理相關(guān)的醫(yī)保支付政策（如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)的優(yōu)化），加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理能力建設(shè)的投入（如人力資源、信息化、設(shè)備），強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)在慢性病管理中的作用，建立健全區(qū)域慢性病信息共享平臺(tái)，完善慢性病管理質(zhì)量評(píng)估和績效考核機(jī)制等方面。這些建議將直接服務(wù)于河北省相關(guān)政策制定和改革實(shí)踐。

***提升基層醫(yī)療服務(wù)能力與居民健康水平：**通過優(yōu)化模型的應(yīng)用和推廣，預(yù)期將有效提升河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理慢性病的能力和效率，提高慢性病患者的健康指標(biāo)控制水平、自我管理能力和生活質(zhì)量，降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療成本。最終有助于緩解河北省慢性病負(fù)擔(dān)，改善居民健康水平，促進(jìn)健康河北建設(shè)。

***培養(yǎng)一批專業(yè)人才與建立研究平臺(tái)：**研究過程將培養(yǎng)一批熟悉慢性病管理理論與實(shí)踐、掌握混合研究方法的專業(yè)人才，包括研究人員、基層管理人員和醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)，研究將在河北省建立慢性病管理研究基地，積累寶貴的研究數(shù)據(jù)和信息資源，為后續(xù)的持續(xù)研究和政策監(jiān)測(cè)提供平臺(tái)支撐。

綜上所述，本項(xiàng)目預(yù)期取得的成果不僅包括學(xué)術(shù)層面的理論貢獻(xiàn)，更包括實(shí)踐層面的系列應(yīng)用價(jià)值，特別是針對(duì)河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改進(jìn)慢性病管理、相關(guān)政府部門制定政策以及最終提升居民健康水平的實(shí)際貢獻(xiàn)，具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用前景。

九.項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃

本項(xiàng)目實(shí)施周期為三年，共分六個(gè)階段，具體時(shí)間規(guī)劃、任務(wù)分配和進(jìn)度安排如下：

(1)**第一階段：準(zhǔn)備階段（第1-3個(gè)月）**

***任務(wù)分配：**研究團(tuán)隊(duì)組建與分工；文獻(xiàn)回顧與理論梳理，確定研究框架和具體研究問題；研究設(shè)計(jì)（包括抽樣方案、問卷設(shè)計(jì)、訪談提綱開發(fā)），并經(jīng)專家評(píng)審；聯(lián)系并確定研究對(duì)象所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，溝通協(xié)調(diào)，獲取知情同意；制定詳細(xì)的項(xiàng)目實(shí)施方案和進(jìn)度計(jì)劃；準(zhǔn)備研究經(jīng)費(fèi)和物資。

***進(jìn)度安排：**第1個(gè)月：完成團(tuán)隊(duì)組建、文獻(xiàn)回顧、理論梳理和研究框架確定；初步設(shè)計(jì)問卷和訪談提綱。第2個(gè)月：完成問卷和訪談提綱的修訂與定稿；確定抽樣方法和樣本框；聯(lián)系并初步溝通合作機(jī)構(gòu)。第3個(gè)月：完成最終研究方案制定；與合作機(jī)構(gòu)正式溝通，簽署合作意向書；完成知情同意書準(zhǔn)備；啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)申請(qǐng)和使用準(zhǔn)備。

(2)**第二階段：現(xiàn)狀與因素分析階段（第4-9個(gè)月）**

***任務(wù)分配：**按照抽樣方案，完成樣本選擇（機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)務(wù)人員）；印制并發(fā)放/部署問卷（患者、醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)）；實(shí)施半結(jié)構(gòu)化深度訪談和焦點(diǎn)小組討論；收集、錄入和清洗所有定量和定性數(shù)據(jù)；進(jìn)行初步的數(shù)據(jù)整理和檢查。

***進(jìn)度安排：**第4個(gè)月：完成抽樣，確定最終和訪談對(duì)象名單；完成問卷印刷/電子化部署；啟動(dòng)患者問卷。第5-6個(gè)月：集中開展患者問卷；啟動(dòng)并完成醫(yī)務(wù)人員和機(jī)構(gòu)問卷的；開始進(jìn)行部分深度訪談和焦點(diǎn)小組。第7-8個(gè)月：完成所有訪談和焦點(diǎn)小組；收集所有數(shù)據(jù)并完成錄入、編碼和初步整理。第9個(gè)月：完成數(shù)據(jù)清洗，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，初步識(shí)別關(guān)鍵影響因素。

(3)**第三階段：模型構(gòu)建階段（第10-15個(gè)月）**

***任務(wù)分配：**基于現(xiàn)狀評(píng)估和因素分析結(jié)果，初步構(gòu)建慢性病綜合管理優(yōu)化模型框架；第一輪專家咨詢（德爾菲法或工作坊），收集專家意見；根據(jù)專家意見，修訂和完善模型框架及核心要素；開發(fā)模型相關(guān)的操作指南和培訓(xùn)材料草案；第二輪專家咨詢，進(jìn)行最終論證和確認(rèn)。

***進(jìn)度安排：**第10個(gè)月：完成數(shù)據(jù)分析報(bào)告初稿，提煉關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)；基于發(fā)現(xiàn)，初步勾勒模型框架。第11-12個(gè)月：第一輪專家咨詢，收集反饋；根據(jù)反饋，修訂模型框架。第13-14個(gè)月：開發(fā)操作指南和培訓(xùn)材料初稿；第二輪專家咨詢，進(jìn)行最終論證和完善。第15個(gè)月：完成優(yōu)化模型構(gòu)建，形成最終模型框架、操作指南和培訓(xùn)材料草案。

(4)**第四階段：模型試點(diǎn)驗(yàn)證與效果評(píng)估階段（第16-30個(gè)月）**

***任務(wù)分配：**選擇并確定試點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，簽訂合作協(xié)議；在試點(diǎn)機(jī)構(gòu)啟動(dòng)優(yōu)化模型的實(shí)施培訓(xùn)；制定詳細(xì)的試點(diǎn)實(shí)施計(jì)劃和監(jiān)測(cè)方案；在干預(yù)前后，對(duì)試點(diǎn)組和對(duì)照組（或試點(diǎn)組自身）進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集（臨床指標(biāo)、管理行為、滿意度等）；收集試點(diǎn)過程中的過程性數(shù)據(jù)；進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和初步分析。

***進(jìn)度安排：**第16個(gè)月：完成試點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇，簽署合作協(xié)議；對(duì)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行模型實(shí)施啟動(dòng)培訓(xùn)。第17-18個(gè)月：試點(diǎn)機(jī)構(gòu)開始實(shí)施優(yōu)化模型；啟動(dòng)干預(yù)前數(shù)據(jù)收集。第19-24個(gè)月：持續(xù)監(jiān)測(cè)模型實(shí)施過程；完成干預(yù)前和干預(yù)后數(shù)據(jù)收集。第25-28個(gè)月：整理、錄入和清洗所有試點(diǎn)數(shù)據(jù)（定量、定性、臨床行政數(shù)據(jù)）；進(jìn)行初步的定量定性數(shù)據(jù)分析。第29-30個(gè)月：完成試點(diǎn)效果初步評(píng)估報(bào)告。

(5)**第五階段：總結(jié)與成果撰寫階段（第31-34個(gè)月）**

***任務(wù)分配：**整合定量和定性分析結(jié)果，進(jìn)行深入解釋和比較；撰寫研究報(bào)告主體部分；提煉核心結(jié)論，提出政策建議和實(shí)踐指導(dǎo)；完成研究報(bào)告初稿。

***進(jìn)度安排：**第31個(gè)月：完成所有數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行結(jié)果整合與解釋；撰寫研究報(bào)告主體內(nèi)容。第32個(gè)月：提煉核心結(jié)論，撰寫政策建議和實(shí)踐指導(dǎo)部分；完成研究報(bào)告初稿。第33個(gè)月：根據(jù)內(nèi)部評(píng)審意見修改完善研究報(bào)告初稿。第34個(gè)月：最終定稿，準(zhǔn)備結(jié)題材料。

(6)**第六階段：成果推廣與結(jié)題階段（第35-36個(gè)月）**

***任務(wù)分配：**完成研究報(bào)告最終稿，并按程序提交結(jié)題；在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文；項(xiàng)目成果匯報(bào)會(huì)，向相關(guān)政府部門和機(jī)構(gòu)匯報(bào)研究成果；根據(jù)反饋，修改完善成果推廣材料（如操作指南、培訓(xùn)教材）；整理項(xiàng)目檔案，進(jìn)行項(xiàng)目總結(jié)。

***進(jìn)度安排：**第35個(gè)月：提交結(jié)題報(bào)告；完成1-2篇核心論文的撰寫和投稿。第36個(gè)月：參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議交流（如適用）；成果匯報(bào)會(huì)；完成所有成果推廣材料的整理和發(fā)布；完成項(xiàng)目檔案整理和總結(jié)報(bào)告；項(xiàng)目正式結(jié)題。

**風(fēng)險(xiǎn)管理策略：**

本項(xiàng)目在實(shí)施過程中可能面臨以下風(fēng)險(xiǎn)，并制定了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略：

(1)**研究設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)：**如抽樣偏差可能導(dǎo)致結(jié)果代表性不足。**應(yīng)對(duì)策略：**嚴(yán)格遵循科學(xué)的抽樣方法，進(jìn)行抽樣效果評(píng)估；在數(shù)據(jù)分析中考慮抽樣權(quán)重，確保結(jié)果的普適性。

(2)**數(shù)據(jù)收集風(fēng)險(xiǎn)：**如問卷回收率低、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，或訪談對(duì)象配合度差。**應(yīng)對(duì)策略：**提前與機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)研究意義；設(shè)計(jì)簡潔明了的問卷，提供必要的激勵(lì)措施；培訓(xùn)員，規(guī)范數(shù)據(jù)收集流程；對(duì)訪談進(jìn)行預(yù)演練，建立良好的溝通關(guān)系。

(3)**模型構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)：**如專家意見分歧大，導(dǎo)致模型構(gòu)建停滯或偏離方向。**應(yīng)對(duì)策略：**制定明確的專家咨詢流程和規(guī)則，設(shè)置合理的反饋輪次；采用多學(xué)科背景的專家團(tuán)隊(duì)，平衡不同觀點(diǎn)；結(jié)合定量分析結(jié)果，為模型構(gòu)建提供客觀依據(jù)。

(4)**試點(diǎn)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)：**如試點(diǎn)機(jī)構(gòu)配合度不高，干預(yù)執(zhí)行不到位，或出現(xiàn)意外情況影響效果評(píng)估。**應(yīng)對(duì)策略：**選擇意愿強(qiáng)烈、基礎(chǔ)較好的機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)；簽訂詳細(xì)合作協(xié)議，明確雙方責(zé)任；加強(qiáng)過程監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)，及時(shí)解決問題；設(shè)置對(duì)照組或采用自身前后對(duì)比，確保評(píng)估的可靠性。

(5)**成果推廣風(fēng)險(xiǎn)：**如研究成果與實(shí)際需求脫節(jié)，或推廣渠道不暢。**應(yīng)對(duì)策略：**在研究設(shè)計(jì)階段即與政府部門、機(jī)構(gòu)管理者等進(jìn)行溝通，確保研究內(nèi)容具有針對(duì)性；成果形式多樣化，開發(fā)易于理解和操作的工具；積極與相關(guān)部門溝通匯報(bào)，爭取政策支持和推廣資源。

(6)**經(jīng)費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)：**如經(jīng)費(fèi)使用不當(dāng)或預(yù)算不足。**應(yīng)對(duì)策略：**制定詳細(xì)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度；定期進(jìn)行經(jīng)費(fèi)使用情況檢查和調(diào)整；積極拓展經(jīng)費(fèi)來源（如申請(qǐng)后續(xù)研究經(jīng)費(fèi)）。

通過上述計(jì)劃安排和風(fēng)險(xiǎn)管理策略，確保項(xiàng)目按期、高質(zhì)量完成，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

十.項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由來自河北省疾病預(yù)防控制中心、省內(nèi)多所高等院校（如醫(yī)科大學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)院）、部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及相關(guān)政府部門的專家學(xué)者和實(shí)踐骨干組成，團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)背景多元，研究經(jīng)驗(yàn)豐富，具備完成本項(xiàng)目所需的專業(yè)能力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1.**團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)背景與研究經(jīng)驗(yàn)：**

***項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：**張明，主任醫(yī)師，河北省疾病預(yù)防控制中心慢性病防治研究所所長。長期從事慢性病流行病學(xué)、干預(yù)研究和政策咨詢工作，在慢性病綜合管理領(lǐng)域具有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。曾主持多項(xiàng)省級(jí)及國家級(jí)慢性病相關(guān)研究項(xiàng)目，發(fā)表高水平學(xué)術(shù)論文30余篇，出版專著2部，多次參與河北省慢性病防治規(guī)劃制定和實(shí)施評(píng)估工作。

***核心成員（1）：**李強(qiáng)，教授，河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長。流行病學(xué)博士，主要研究方向?yàn)槁圆×餍胁W(xué)、健康管理。在慢性病隊(duì)列研究、危險(xiǎn)因素分析、干預(yù)效果評(píng)價(jià)等方面具有扎實(shí)的專業(yè)功底和豐富的教學(xué)科研經(jīng)驗(yàn)。主持過國家自然基金項(xiàng)目3項(xiàng)，發(fā)表SCI論文20余篇，擔(dān)任多個(gè)學(xué)術(shù)期刊編委。在慢性病人群健康行為干預(yù)、管理策略制定方面具有獨(dú)到見解。

***核心成員（2）：**王麗，副主任醫(yī)師，河北省某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。內(nèi)分泌學(xué)碩士，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長慢性病（尤其是糖尿病、高血壓）的規(guī)范化診療和管理。長期參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，對(duì)臨床實(shí)踐與公共衛(wèi)生結(jié)合有深入理解。曾參與多項(xiàng)慢性病管理標(biāo)準(zhǔn)制定和效果評(píng)價(jià)研究，發(fā)表臨床研究論文10余篇，擅長將臨床研究與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合。

***核心成員（3）：**趙敏，副教授，河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院副院長。護(hù)理學(xué)博士，主要研究方向?yàn)槁圆∽o(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)。在慢性病患者自我管理、護(hù)理干預(yù)效果評(píng)價(jià)、健康促進(jìn)模式構(gòu)建等方面具有豐富的研究經(jīng)驗(yàn)。主持省級(jí)護(hù)理科研課題5項(xiàng)，發(fā)表核心期刊論文15篇，擅長混合研究方法，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合。在提升患者健康素養(yǎng)和自我管理能力方面有深入探索。

***核心成員（4）：**孫偉，信息技術(shù)專家，河北省衛(wèi)生健康信息中心高級(jí)工程師。計(jì)算機(jī)科學(xué)碩士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療信息化建設(shè)、大數(shù)據(jù)分析。在慢性病管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整合與應(yīng)用方面具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。曾參與河北省多項(xiàng)醫(yī)療信息化項(xiàng)目，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持。在利用信息技術(shù)提升慢性病管理效率方面有創(chuàng)新思路。

***核心成員（5）：**周紅，公共衛(wèi)生碩士，河北省某縣衛(wèi)生健康局主管。長期負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理及公共衛(wèi)生政策實(shí)施工作，對(duì)基層慢性病管理現(xiàn)狀、政策環(huán)境、資源配置有全面了解。具備較強(qiáng)的政策理解和協(xié)調(diào)能力，擅長將研究成果轉(zhuǎn)化為政策建議。曾參與多項(xiàng)慢性病管理相關(guān)政策文件起草和實(shí)施評(píng)估。

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)還包括數(shù)名具有碩士以上學(xué)歷的研究助理、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、訪談員以及來自試點(diǎn)單位的技術(shù)骨干，均具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。團(tuán)隊(duì)成員均通過嚴(yán)格的篩選和培訓(xùn)，熟悉慢性病管理領(lǐng)域，掌握研究方法和項(xiàng)目管理要求，能夠高效協(xié)作完成各項(xiàng)研究任務(wù)。

2.**團(tuán)隊(duì)成員的角色分配與合作模式：**

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)實(shí)行“項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制”和“核心成員分工協(xié)作”的模式，確保研究工作的有序開展和高質(zhì)量完成。

***項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（張明）：**負(fù)責(zé)項(xiàng)目的整體規(guī)劃、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。主持項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)、中期評(píng)估會(huì)、結(jié)題會(huì)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)會(huì)議，把握研究方向，解決重大問題，確保項(xiàng)目符合研究計(jì)劃和政策要求。同時(shí)，負(fù)責(zé)與河北省衛(wèi)健委、財(cái)政廳等政府部門保持密切溝通，爭取政策支持，推動(dòng)成果轉(zhuǎn)化。

***核心成員（李強(qiáng)）：**負(fù)責(zé)慢性病流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素分析和干預(yù)效果評(píng)價(jià)。牽頭開展患者和醫(yī)務(wù)人員問卷，設(shè)計(jì)抽樣方案，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，撰寫研究報(bào)告中相關(guān)章節(jié)。同時(shí)，參與模型構(gòu)建和試點(diǎn)評(píng)估，提供流行病學(xué)視角的理論依據(jù)和實(shí)證支持。

***核心成員（王麗）：**負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)收集、整理和初步分析，重點(diǎn)關(guān)注慢性病患者的健康結(jié)局變化和臨床管理實(shí)踐中的關(guān)鍵問題。參與患者訪談和試點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨床觀察，為模型中的臨床管理模塊提供實(shí)踐依據(jù)，并參與效果評(píng)估中的臨床指標(biāo)分析。

***核心成員（趙敏）：**負(fù)責(zé)患者健康教育、自我管理干預(yù)措施設(shè)計(jì)、效果評(píng)價(jià)以及試點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。牽頭開展患者訪談和焦點(diǎn)小組討論，負(fù)責(zé)患者健康素養(yǎng)和自我管理能力相關(guān)的定量和定性數(shù)據(jù)收集