口腔種植病歷書寫規(guī)范一、基本信息記錄（一）患者一般信息在口腔種植病歷中，首先要詳細記錄患者的一般信息，這是整個病歷的基礎部分。患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式等信息都應準確無誤地記錄下來。年齡對于種植方案的制定有重要影響，不同年齡段患者的口腔生理狀況和全身健康狀況存在差異。例如，年輕患者的骨組織再生能力較強，而老年患者可能存在骨質疏松等問題，會影響種植體的穩(wěn)定性。聯(lián)系方式的準確記錄方便在治療過程中與患者保持溝通，及時告知治療進展、預約復診時間等。（二）就診日期與主訴明確記錄患者的就診日期，這有助于了解患者病情發(fā)展的時間線。主訴是患者就診的主要原因和期望解決的問題，應簡潔明了地記錄下來。例如，“左上后牙缺失半年，要求種植修復”，清晰地說明了患者的主要訴求，為后續(xù)的檢查和診斷提供了方向。（三）現(xiàn)病史詳細詢問并記錄患者目前口腔疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。包括缺失牙的原因，是由于齲齒、牙周病、外傷還是其他原因導致的。了解缺失牙的時間，因為缺失時間過長可能會導致鄰牙傾斜、對頜牙伸長等問題，增加種植治療的難度。同時，記錄患者在缺失牙后是否采取過其他治療措施，如佩戴活動假牙等，以及這些治療的效果和患者的感受。例如，患者佩戴活動假牙后出現(xiàn)疼痛、松動等不適癥狀，這對于評估患者對不同修復方式的耐受性有重要意義。（四）既往史全面了解患者的既往病史，包括全身疾病史和口腔疾病史。全身疾病如糖尿病、心血管疾病、骨質疏松癥等會對種植治療產(chǎn)生影響。糖尿病患者血糖控制不佳時，術后感染的風險增加，種植體的成功率可能降低。心血管疾病患者在種植手術過程中可能存在心血管意外的風險，需要在術前進行全面評估和相應的處理。口腔疾病史方面，要了解患者是否有牙周炎、齲齒、顳下頜關節(jié)疾病等。牙周炎患者如果病情未得到有效控制，種植體周圍炎的發(fā)生率會明顯升高，影響種植體的長期穩(wěn)定性。（五）家族史詢問患者家族中是否有類似口腔疾病的遺傳傾向，如某些遺傳性牙周病等。雖然口腔種植主要關注個體的口腔局部情況，但家族史中的遺傳因素可能提示患者存在潛在的口腔健康問題，在制定種植方案和評估預后時需要考慮。（六）過敏史詳細記錄患者的藥物過敏史和其他過敏情況。在種植治療過程中，可能會使用各種藥物，如抗生素、麻醉藥等。了解患者的過敏史可以避免使用可能引起過敏反應的藥物，確保治療的安全性。二、口腔檢查記錄（一）口腔外部檢查觀察患者面部的對稱性，檢查有無腫脹、畸形、瘢痕等。面部的不對稱可能與顳下頜關節(jié)疾病或長期偏側咀嚼等因素有關，這些情況可能會影響種植修復后的咬合和咀嚼功能。檢查顳下頜關節(jié)的活動情況，包括開口度、開口型、有無彈響、疼痛等。開口度異常或顳下頜關節(jié)存在病變時，需要在種植治療前進行相應的治療或調整種植方案。（二）口腔內部檢查1.牙齒檢查：詳細檢查口內余留牙的情況，包括牙齒的數(shù)目、位置、形態(tài)、顏色、齲壞情況、牙周狀況等。記錄牙齒的松動度，按照Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度進行分級。檢查牙齒的咬合關系，包括正中咬合、前伸咬合、側方咬合等，判斷是否存在咬合干擾。咬合干擾可能會導致種植體承受異常的咬合力，影響種植體的穩(wěn)定性和使用壽命。2.牙齦及牙周組織檢查：觀察牙齦的顏色、形態(tài)、質地，有無紅腫、出血、萎縮等情況。使用牙周探針測量牙周袋的深度，記錄附著喪失的程度。對于有牙周炎的患者，要詳細記錄牙周炎的程度和范圍，評估牙周炎的控制情況。牙周組織的健康狀況是種植治療成功的關鍵因素之一，只有在牙周炎得到有效控制后才能進行種植手術。3.口腔黏膜檢查：檢查口腔黏膜的完整性，有無潰瘍、皰疹、白斑等病變?？谇火つさ牟∽兛赡軙绊懛N植手術的創(chuàng)口愈合，需要在治療前進行相應的處理。4.缺牙區(qū)檢查：仔細檢查缺牙區(qū)的牙槽骨情況，包括牙槽骨的高度、寬度、密度等?？梢酝ㄟ^觸診初步了解牙槽骨的質地，是否有骨尖、骨突等異常情況。缺牙區(qū)的牙槽骨條件直接影響種植體的植入位置、數(shù)量和類型。如果牙槽骨量不足，可能需要進行骨增量手術，如引導骨組織再生術、骨移植術等。（三）影像學檢查記錄1.根尖片：根尖片可以清晰地顯示缺牙區(qū)牙槽骨的局部情況，如牙槽骨的高度、密度、有無根尖周病變等。在拍攝根尖片時，要確保圖像清晰，能夠準確反映缺牙區(qū)的解剖結構。記錄根尖片上的重要信息，如牙槽骨的骨小梁情況、有無牙根殘留等。2.曲面斷層片：曲面斷層片可以全面顯示全口牙齒和頜骨的情況，對于評估缺牙區(qū)周圍的解剖結構和鄰牙的情況有重要作用。通過曲面斷層片可以觀察到頜骨的形態(tài)、密度，有無埋伏牙、囊腫等病變。記錄曲面斷層片上的相關信息，如頜骨的高度和寬度、神經(jīng)管的位置等。3.CBCT（錐形束CT）：CBCT能夠提供更精確的三維圖像，對于種植治療的規(guī)劃具有重要意義?？梢郧逦仫@示牙槽骨的三維形態(tài)、密度分布、與周圍重要解剖結構的關系，如上頜竇、下頜神經(jīng)管等。在記錄CBCT結果時，要詳細描述牙槽骨的各項參數(shù)，如牙槽骨的寬度、高度、骨密度值等，以及與周圍解剖結構的距離。根據(jù)CBCT結果，判斷是否需要進行特殊的種植手術操作，如上頜竇提升術、神經(jīng)管避讓等。三、診斷與治療計劃記錄（一）診斷根據(jù)患者的病史、口腔檢查和影像學檢查結果，做出準確的診斷。診斷應包括缺失牙的診斷和相關口腔疾病的診斷，如“左上6缺失，慢性牙周炎”。明確診斷是制定合理治療計劃的基礎。（二）治療計劃1.種植方案的選擇：根據(jù)患者的口腔條件、全身健康狀況和患者的需求，選擇合適的種植體類型和種植方案。種植體的類型有多種，如不同品牌、不同形狀、不同表面處理的種植體。要考慮種植體的直徑、長度是否適合缺牙區(qū)的牙槽骨條件。種植方案包括種植體的植入位置、數(shù)量、植入時機等。例如，對于單顆牙缺失，可以選擇單顆種植體修復；對于多顆牙缺失，可以采用種植體支持的固定橋或種植覆蓋義齒修復。2.治療步驟和時間安排：詳細制定治療步驟和時間安排。一般種植治療包括種植體植入手術、愈合期、二期手術和修復階段。記錄每個階段的具體時間和治療內容。例如，種植體植入手術后需要等待36個月的愈合期，待種植體與骨組織形成良好的骨結合后再進行二期手術，安裝愈合基臺。二期手術后12周進行取模，制作種植修復體，最后進行修復體的戴入。3.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對措施：在治療計劃中要充分考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如種植體周圍炎、種植體松動、神經(jīng)損傷等，并制定相應的應對措施。例如，對于種植體周圍炎，要制定抗炎治療方案，包括局部用藥和全身用藥；對于種植體松動，要評估是否需要重新植入種植體或采取其他補救措施。4.治療費用和預后評估：向患者說明治療的總費用，包括種植體的費用、手術費用、修復體的費用等。同時，對治療的預后進行客觀評估，告知患者種植治療的成功率、可能達到的效果以及存在的風險。讓患者對治療有充分的了解，做出合理的決策。四、種植手術記錄（一）術前準備記錄術前患者的全身健康狀況評估結果，包括實驗室檢查（如血常規(guī)、凝血功能、血糖等）和心電圖檢查等。確認患者的口腔衛(wèi)生狀況，是否進行了術前口腔清潔和牙周治療。記錄手術器械和種植體的準備情況，包括種植體的品牌、型號、數(shù)量等。（二）手術過程1.麻醉方式和麻醉效果：記錄采用的麻醉方式，如局部浸潤麻醉、阻滯麻醉等。描述麻醉的效果，是否達到了預期的麻醉范圍和麻醉深度。在手術過程中，要密切觀察患者的反應，如有麻醉不良反應要及時記錄并處理。2.切口設計和翻瓣：詳細記錄切口的位置、形狀和長度。描述翻瓣的范圍和方式，是否保留了足夠的軟組織附著。翻瓣的目的是暴露牙槽骨，以便進行種植體的植入，但要注意保護軟組織的血供，避免術后創(chuàng)口愈合不良。3.種植窩制備：記錄種植窩制備的過程，包括使用的鉆頭型號、轉速、鉆削深度等。在制備種植窩時，要嚴格按照種植體的操作說明進行，確保種植窩的直徑、深度和方向符合種植體的要求。記錄在制備過程中是否遇到骨阻力、是否需要進行骨修整等情況。4.種植體植入：記錄種植體的植入位置、方向和扭矩值。種植體的植入位置和方向對于種植修復的效果至關重要，要確保種植體與周圍牙齒和解剖結構的關系協(xié)調。扭矩值反映了種植體與骨組織的初期穩(wěn)定性，一般要求達到一定的扭矩值才能保證種植體的初期固定。記錄植入過程中是否出現(xiàn)種植體移位、穿孔等情況。5.創(chuàng)口縫合：描述創(chuàng)口縫合的方式和縫合材料的選擇?？p合要嚴密，避免創(chuàng)口裂開和感染。記錄縫合后創(chuàng)口的情況，如是否有滲血等。（三）術后處理記錄術后給予患者的醫(yī)囑，包括口腔衛(wèi)生指導、飲食注意事項、用藥情況等。告知患者術后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如疼痛、腫脹等，并給予相應的處理建議。記錄術后的隨訪計劃，明確第一次隨訪的時間和主要檢查內容。五、修復階段記錄（一）二期手術記錄記錄二期手術的時間和手術過程。二期手術主要是安裝愈合基臺，暴露種植體的頸部，為后續(xù)的修復做準備。記錄手術過程中是否順利，愈合基臺的安裝是否合適。（二）取模和模型記錄記錄取模的時間和取模方法。取模要準確反映口腔內的情況，包括種植體的位置、周圍軟組織的形態(tài)等。記錄模型的制作情況，模型的精度對于制作合適的種植修復體至關重要。（三）修復體制作和試戴記錄記錄修復體的制作過程和使用的材料。修復體的類型有多種，如全瓷冠、金屬烤瓷冠、種植覆蓋義齒等。在修復體試戴過程中，要檢查修復體的適合性、咬合關系和美觀效果。記錄試戴過程中發(fā)現(xiàn)的問題，如修復體邊緣不密合、咬合過高或過低等，并及時進行調整。（四）修復體戴入和最終效果記錄記錄修復體戴入的時間和戴入過程。戴入修復體后，再次檢查修復體的就位情況、咬合關系和美觀效果。記錄患者對修復體的滿意度，包括功能和美觀方面的評價。拍攝修復后的口腔照片，作為最終效果的記錄。六、隨訪記錄（一）隨訪時間和頻率按照制定的隨訪計劃，定期對患者進行隨訪。一般在種植體植入后1周、1個月、3個月、6個月等時間點進行隨訪，觀察種植體的愈合情況和患者的口腔健康狀況。在修復體戴入后，也要定期隨訪，評估修復體的使用效果和維護情況。（二）隨訪檢查內容1.口腔檢查：檢查種植體周圍的牙齦狀況，有無紅腫、出血、溢膿等炎癥表現(xiàn)。檢查種植體的穩(wěn)定性，通過輕輕晃動種植體或使用專業(yè)的檢測設備評估種植體的動度。檢查修復體的情況，如修復體是否松動、邊緣是否密合、咬合是否正常等。2.影像學檢查：定期拍攝根尖片或CBCT，觀察種植體周圍骨組織的變化情況。評估種植體周圍骨組織的密度、高度和寬度，判斷種植體與骨組織的結合情況。記錄影像學檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，如種植體周圍骨吸收等。3.患者主觀感受：詢問患者在使用種植修復體過程中的主觀感受，如是否有疼痛、異物感、咀嚼功能是否正常等?；颊叩闹饔^感受對于評估種植治療的效果和患者的滿意度非常重要。（三）隨訪處理措施根據(jù)隨訪檢查結果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相應的處理措施。如果種植體周圍出現(xiàn)炎癥，要進行局部清潔和抗炎治療；如果修復體出現(xiàn)松動或咬合問題，要進行調整或重新制作。記錄每次隨訪的處理情況和處理后的效果。七、病歷的整理與保存病歷完成后，要進行認真的整理，確保病歷內容完整、準確、