門診病歷模板患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]身份證號(hào)：[具體號(hào)碼]就診日期：[年/月/日]就診時(shí)間：[具體時(shí)間]病史陳述者：[患者本人/家屬等]，與患者關(guān)系：[具體關(guān)系]，可靠性：[可靠/較可靠/不可靠等]主訴患者以簡(jiǎn)潔、明了的語言描述促使其就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。例如：“反復(fù)上腹部疼痛3個(gè)月，加重1周”。主訴應(yīng)突出主要問題，一般不超過20字，但要能準(zhǔn)確反映患者此次就診的核心訴求?，F(xiàn)病史這是門診病歷的重要部分，詳細(xì)記錄患者從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治情況。起病情況與患病的時(shí)間：起病急驟還是緩慢，具體的患病時(shí)間。如“患者于3天前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃”。主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解或加重因素等。以腹痛為例，“腹痛位于臍周，呈陣發(fā)性絞痛，程度較劇烈，每次發(fā)作持續(xù)約1020分鐘，發(fā)作頻率約為45次/天，進(jìn)食后疼痛可加重，排便后稍有緩解”。病因與誘因：盡可能詢問可能的病因和誘因，如“發(fā)病前曾進(jìn)食不潔食物”“近期工作壓力大，經(jīng)常熬夜”等。病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是有其他變化，以及是否出現(xiàn)了新的癥狀。例如“起病初期僅有咳嗽、咳痰，2天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫逐漸升高，且咳嗽加重，伴有少量咯血”。伴隨癥狀：詳細(xì)詢問并記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這對(duì)于疾病的診斷非常重要。如“發(fā)熱伴有頭痛、乏力、肌肉酸痛”“腹痛伴有惡心、嘔吐、腹瀉”等。診治經(jīng)過：患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括檢查項(xiàng)目及結(jié)果、使用過的藥物名稱、劑量、用法、療效等。如“在外院查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，給予阿莫西林膠囊0.5g，每日3次口服，服用3天后癥狀無明顯改善”。病程中的一般情況：記錄患者患病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等一般情況。如“患病以來精神欠佳，食欲減退，睡眠較差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化”。既往史既往健康狀況：描述患者過去的健康情況，如“既往體健”或“既往有高血壓病史5年”。傳染病史：詢問患者是否患過傳染病，如“曾患過甲型肝炎，已治愈”。預(yù)防接種史：了解患者的預(yù)防接種情況，如“按時(shí)接種卡介苗、乙肝疫苗等”。手術(shù)外傷史：記錄患者既往的手術(shù)和外傷情況，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、外傷原因及處理情況等。如“5年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)”。輸血史：詢問患者是否有輸血史，以及輸血的原因、時(shí)間、血量等。如“3年前因外傷失血行輸血治療，輸血量約800ml”。過敏史：詳細(xì)詢問患者是否有藥物、食物或其他物質(zhì)過敏史，記錄過敏的藥物名稱、過敏反應(yīng)的表現(xiàn)等。如“對(duì)青霉素過敏，用藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀”。個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：包括患者的出生地、居住地、職業(yè)、工作環(huán)境等，了解這些信息有助于發(fā)現(xiàn)可能與疾病相關(guān)的因素。如“長(zhǎng)期從事煤礦開采工作，有粉塵接觸史”。生活習(xí)慣：詢問患者的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等生活習(xí)慣。如“平時(shí)飲食不規(guī)律，喜食辛辣食物，每天吸煙20支，飲酒約2兩/天”。冶游史：對(duì)于某些可能通過性傳播的疾病，需要詢問患者是否有不潔性行為史。家族史家族中是否有類似疾?。涸儐柣颊呒易逯惺欠裼信c患者所患疾病相同或類似的疾病，如“家族中有多位親屬患有高血壓病”。遺傳病史：了解家族中是否有遺傳性疾病，如“家族中有遺傳性糖尿病病史”。體格檢查生命體征：包括體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。如“T：38.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg”。一般狀況：觀察患者的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情、體位、步態(tài)等。如“發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，表情痛苦，強(qiáng)迫體位”。皮膚、黏膜：檢查皮膚的顏色、濕度、彈性，有無皮疹、出血點(diǎn)、黃疸等，黏膜有無蒼白、充血、潰瘍等。如“皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，口唇紅潤(rùn)”。頭頸部頭部：檢查頭顱大小、形態(tài)，頭發(fā)分布，眼、耳、鼻、口等器官的情況。如“頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”。頸部：觀察頸部外形、對(duì)稱性，有無頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)等，氣管是否居中。如“頸部對(duì)稱，無頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中”。胸部胸廓：檢查胸廓的形態(tài)、對(duì)稱性，有無畸形、壓痛等。如“胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致”。肺部：進(jìn)行肺部的視、觸、叩、聽檢查。視診觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、幅度和節(jié)律；觸診檢查語音震顫；叩診確定肺部的叩診音；聽診了解呼吸音的性質(zhì)、有無啰音等。如“呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)語音震顫對(duì)稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”。心臟：視診觀察心前區(qū)有無隆起、異常搏動(dòng)；觸診檢查心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，有無震顫；叩診確定心臟的相對(duì)濁音界；聽診檢查心率、心律、心音、有無雜音等。如“心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)正常，未觸及震顫，叩診心界不大，心率75次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音”。腹部視診：觀察腹部外形、有無胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁靜脈是否曲張等。如“腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張”。觸診：由淺入深進(jìn)行腹部觸診，檢查腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛，肝、脾、膽囊等臟器的大小、質(zhì)地、有無觸痛等。如“腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性”。叩診：檢查腹部的叩診音，有無移動(dòng)性濁音等。如“腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性”。聽診：聽診腸鳴音的頻率、強(qiáng)度等。如“腸鳴音正常，約45次/分”。脊柱四肢：檢查脊柱的生理彎曲、有無畸形、壓痛、叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)的外形、活動(dòng)度，有無腫脹、壓痛等。如“脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無腫脹、畸形，活動(dòng)自如”。神經(jīng)系統(tǒng)：進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的基本檢查，包括淺反射、深反射、病理反射等。如“腹壁反射、膝腱反射正常，巴氏征陰性”。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查記錄患者本次就診前或就診時(shí)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等）和輔助檢查（如X線、CT、MRI、超聲等）的結(jié)果。對(duì)于檢查結(jié)果異常的項(xiàng)目，應(yīng)重點(diǎn)標(biāo)注。例如：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L（正常范圍410×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比80%（正常范圍5070%），提示可能存在感染。胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，考慮有支氣管炎可能。腹部超聲：肝臟大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊壁毛糙，考慮膽囊炎。初步診斷根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果，綜合分析后做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、具體，盡量使用規(guī)范的疾病名稱。如果考慮有多種疾病，應(yīng)按主次順序排列。例如：1.上呼吸道感染2.高血壓病2級(jí)，高危鑒別診斷對(duì)于一些癥狀不典型或容易混淆的疾病，需要進(jìn)行鑒別診斷。列出可能需要鑒別的疾病名稱，并闡述與目前診斷的鑒別要點(diǎn)。例如，對(duì)于診斷為腹痛待查的患者：消化性潰瘍：消化性潰瘍常有周期性、節(jié)律性上腹痛，疼痛與進(jìn)食有一定關(guān)系，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶。該患者雖有腹痛，但疼痛無明顯規(guī)律，且胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍，故可與之鑒別。膽囊炎：膽囊炎多表現(xiàn)為右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征陽性，腹部超聲可見膽囊炎癥表現(xiàn)。該患者腹痛部位不典型，Murphy征陰性，腹部超聲膽囊未見明顯異常，可排除膽囊炎。診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查：根據(jù)初步診斷和鑒別診斷的需要，提出進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。如“為明確肺部病變性質(zhì)，建議行胸部CT檢查”“為了解心臟功能，建議行心電圖、心臟超聲檢查”。治療方案藥物治療：詳細(xì)記錄使用的藥物名稱、劑型、劑量、用法、療程等。例如：阿莫西林膠囊0.5g，口服，每日3次，連用5天，用于抗感染治療。布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，用于緩解疼痛和退熱。非藥物治療：包括休息、飲食調(diào)整、物理治療等。如“建議患者臥床休息，多飲水，飲食清淡易消化”“給