醫(yī)院感染預防與控制管理制度一、醫(yī)院感染管理組織與職責1.醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院主要領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及感染管理專業(yè)人員等組成。其主要職責是根據國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和規(guī)范，制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作計劃，并組織實施。定期召開會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大問題，審議醫(yī)院感染監(jiān)測、控制和管理方面的重要措施，對醫(yī)院感染管理質量進行評估和考核。2.醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科是具體負責醫(yī)院感染預防與控制工作的職能部門，配備專業(yè)的感染管理專職人員。其職責包括制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，定期向醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院領導報告監(jiān)測結果；對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導和監(jiān)督；開展醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓和教育，提高全體醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和技能；參與抗菌藥物臨床應用的管理，協(xié)助臨床合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生；對醫(yī)院新建、改建和擴建項目，提出有關醫(yī)院感染預防與控制方面的意見和建議。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室應成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任、護士長和兼職感染管理醫(yī)師、護士組成。小組負責本科室醫(yī)院感染預防與控制工作的具體實施，制定本科室的醫(yī)院感染管理工作計劃和措施，并組織落實；監(jiān)督本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，如手衛(wèi)生、消毒隔離等；及時發(fā)現本科室醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定進行報告和處置，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的調查和控制工作；組織本科室醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓和教育，提高本科室人員的防控水平。二、醫(yī)院感染監(jiān)測制度1.全面綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染管理科應開展全面綜合性監(jiān)測，對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、感染病原體等進行監(jiān)測。每月收集、整理、分析監(jiān)測資料，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、例次發(fā)病率、部位感染率等指標，并與上一年度同期進行比較，觀察變化趨勢。同時，對醫(yī)院感染的高危因素進行監(jiān)測，如侵入性操作、抗菌藥物使用情況、消毒滅菌效果等。通過全面綜合性監(jiān)測，及時發(fā)現醫(yī)院感染的流行趨勢和潛在危險因素，為采取針對性的防控措施提供依據。2.目標性監(jiān)測根據醫(yī)院感染管理的需要和醫(yī)院感染的特點，醫(yī)院感染管理科應定期開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測是針對特定的人群、部位或病原體進行的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、導管相關血流感染監(jiān)測等。在開展目標性監(jiān)測時，應制定詳細的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標和監(jiān)測時間。對監(jiān)測結果進行及時分析和反饋，采取有效的防控措施，降低目標部位或人群的醫(yī)院感染發(fā)生率。3.醫(yī)院感染病例報告醫(yī)務人員發(fā)現醫(yī)院感染病例后，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染管理小組?？剖裔t(yī)院感染管理小組應在24小時內將報告卡報送醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對報告的病例進行核實和調查，了解感染的發(fā)生情況、治療經過和轉歸等。對于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或聚集性病例，應立即報告醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院領導，并按照相關規(guī)定進行處置。4.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院感染管理科應定期對醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒滅菌劑等。監(jiān)測方法應按照國家相關標準和規(guī)范進行。每月對監(jiān)測結果進行分析和評價，對不合格的監(jiān)測項目及時查找原因，采取整改措施，確保醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生符合要求。三、消毒隔離制度1.消毒與滅菌原則醫(yī)院應根據物品的危險性選擇合適的消毒或滅菌方法。高度危險性物品，如手術器械、注射器等，必須采用滅菌方法進行處理；中度危險性物品，如體溫表、喉鏡等，應采用高水平消毒或滅菌方法；低度危險性物品，如毛巾、便器等，可采用中、低水平消毒方法。同時，應遵循消毒與滅菌的基本程序，先清潔后消毒或滅菌，對于被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的物品，應按照特殊的消毒與滅菌要求進行處理。2.消毒與滅菌方法的選擇醫(yī)院應根據物品的性質、污染程度和使用要求選擇合適的消毒與滅菌方法。常用的消毒方法包括熱力消毒、化學消毒等，常用的滅菌方法包括壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等。在選擇消毒與滅菌方法時，應考慮方法的有效性、安全性和環(huán)保性。例如，對于耐高溫、耐濕的物品，應首選壓力蒸汽滅菌；對于不耐高溫、不耐濕的物品，可選擇環(huán)氧乙烷滅菌或低溫等離子體滅菌。3.隔離技術醫(yī)院應根據傳染病的傳播途徑和患者的病情，采取相應的隔離措施。隔離措施包括接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。在實施隔離措施時，應明確隔離標識，設置隔離區(qū)域，配備必要的防護用品，如口罩、手套、防護服等。醫(yī)務人員在接觸隔離患者時，應嚴格按照隔離技術操作規(guī)程進行操作，防止交叉感染。同時，應加強對隔離患者的管理，做好患者的心理護理和生活護理，提高患者的依從性。4.消毒與滅菌效果監(jiān)測醫(yī)院應定期對消毒與滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒與滅菌質量。監(jiān)測方法包括物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測等。壓力蒸汽滅菌應每鍋進行物理監(jiān)測，每天進行化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測；環(huán)氧乙烷滅菌應每鍋進行物理監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。對于消毒效果，可采用化學指示物或生物指示劑進行監(jiān)測。對監(jiān)測結果不合格的情況，應及時查找原因，采取整改措施，重新進行消毒或滅菌處理。四、手衛(wèi)生制度1.手衛(wèi)生設施的配備醫(yī)院應在各科室、各部門配備足夠數量的洗手設施，包括洗手池、洗手液、干手用品等。洗手池應采用非手觸式水龍頭，以減少交叉感染的機會。同時，應在手術室、產房、重癥監(jiān)護病房等重點部門配備速干手消毒劑，方便醫(yī)務人員在不方便洗手時進行手衛(wèi)生。2.手衛(wèi)生規(guī)范的培訓與教育醫(yī)院感染管理科應定期組織全體醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生規(guī)范的培訓和教育，使醫(yī)務人員掌握正確的洗手方法和手衛(wèi)生時機。培訓內容應包括手衛(wèi)生的重要性、洗手的步驟、速干手消毒劑的使用方法等。通過培訓和教育，提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識和技能，使醫(yī)務人員能夠自覺遵守手衛(wèi)生規(guī)范。3.手衛(wèi)生的執(zhí)行與監(jiān)督醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范進行洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。醫(yī)院感染管理科應定期對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，采用觀察法或手衛(wèi)生依從性調查等方法，了解醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。對發(fā)現的問題及時進行反饋和整改，提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性。4.手衛(wèi)生效果監(jiān)測醫(yī)院感染管理科應定期對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生效果進行監(jiān)測，采用細菌培養(yǎng)的方法檢測醫(yī)務人員手部的細菌菌落數。每月對監(jiān)測結果進行分析和評價，對手衛(wèi)生效果不合格的醫(yī)務人員進行再培訓和再教育，確保醫(yī)務人員的手衛(wèi)生質量符合要求。五、抗菌藥物合理使用管理制度1.抗菌藥物分級管理制度醫(yī)院應根據抗菌藥物的安全性、有效性、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響等方面存在局限性，不宜作為非限制使用的抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物是指具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物，或需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物。臨床醫(yī)師應根據患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物特點，按照分級管理制度合理選用抗菌藥物。非限制使用級抗菌藥物可由住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師開具處方；限制使用級抗菌藥物應由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師開具處方，特殊情況下可由住院醫(yī)師越級使用，但僅限于1天用量，并做好記錄；特殊使用級抗菌藥物必須由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方，使用前應組織專家進行會診，并嚴格掌握用藥指征。2.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估醫(yī)院感染管理科應定期對醫(yī)院抗菌藥物的臨床應用情況進行監(jiān)測和評估。監(jiān)測內容包括抗菌藥物的使用量、使用強度、使用比例、病原菌分布及耐藥情況等。每月對監(jiān)測結果進行分析和反饋，了解抗菌藥物的使用是否合理，是否存在濫用現象。同時，根據監(jiān)測結果，調整抗菌藥物的供應目錄，淘汰耐藥嚴重、療效不佳的抗菌藥物，引進新型、有效的抗菌藥物。3.抗菌藥物合理使用培訓與教育醫(yī)院應定期組織全體醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理使用的培訓和教育，提高醫(yī)務人員的抗菌藥物合理使用水平。培訓內容應包括抗菌藥物的藥理知識、抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的臨床應用指征、抗菌藥物的不良反應等。通過培訓和教育，使醫(yī)務人員能夠根據患者的病情合理選用抗菌藥物，避免不必要的抗菌藥物使用，減少細菌耐藥的發(fā)生。4.抗菌藥物臨床應用監(jiān)督與管理醫(yī)院應建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)督與管理機制，加強對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督和管理。醫(yī)院感染管理科應定期對臨床科室的抗菌藥物使用情況進行檢查，對發(fā)現的不合理使用抗菌藥物的情況及時進行干預和糾正。同時，將抗菌藥物合理使用納入科室績效考核指標，對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行相應的處罰，以促進抗菌藥物的合理使用。六、醫(yī)療廢物管理制度1.醫(yī)療廢物的分類收集醫(yī)院應按照國家有關醫(yī)療廢物分類目錄的規(guī)定，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。各科室應配備相應的醫(yī)療廢物收集容器，容器應具有防滲漏、防銳器穿透等性能，并標有明顯的醫(yī)療廢物標識。醫(yī)務人員應將醫(yī)療廢物分類收集，放入相應的收集容器中，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。2.醫(yī)療廢物的暫時貯存醫(yī)院應設置醫(yī)療廢物暫時貯存點，對醫(yī)療廢物進行暫時貯存。暫時貯存點應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所，并有嚴密的封閉措施，防止?jié)B漏和鼠咬等情況發(fā)生。醫(yī)療廢物在暫時貯存點的貯存時間不得超過2天。同時，應定期對暫時貯存點進行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔。3.醫(yī)療廢物的運送醫(yī)院應安排專人負責醫(yī)療廢物的運送工作。運送人員應使用專用的醫(yī)療廢物運送工具，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物從各科室運送到醫(yī)療廢物暫時貯存點。在運送過程中，應防止醫(yī)療廢物泄漏和飛揚，避免對環(huán)境和人員造成污染。運送工具使用后應及時進行清潔和消毒。4.醫(yī)療廢物的處置醫(yī)院應與有資質的醫(yī)療廢物處置單位簽訂醫(yī)療廢物處置協(xié)議，將醫(yī)療廢物交由處置單位進行集中處置。在醫(yī)療廢物交接時，應做好交接記錄，記錄內容包括醫(yī)療廢物的種類、重量、數量、交接時間等。同時，應定期對醫(yī)療廢物的處置情況進行跟蹤和監(jiān)督，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。七、醫(yī)院感染培訓與教育制度1.培訓與教育的內容醫(yī)院感染培訓與教育的內容應包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、醫(yī)院感染的基礎知識、醫(yī)院感染的預防與控制措施、消毒隔離技術、手衛(wèi)生規(guī)范、抗菌藥物合理使用等方面。對于不同崗位的人員，培訓內容應有所側重。例如，對于臨床醫(yī)務人員，應重點培訓醫(yī)院感染的診斷、治療和防控措施；對于后勤人員，應重點培訓消毒清潔知識和醫(yī)療廢物管理知識。2.培訓與教育的方式醫(yī)院應采用多種方式開展醫(yī)院感染培訓與教育工作，如舉辦培訓班、講座、學術會議、遠程教育等。同時，應結合實際工作情況，開展現場演示、案例分析等實踐教學活動，使培訓與教育更加生動、直觀。此外，還可以利用醫(yī)院內部的宣傳欄、網站等平臺，宣傳醫(yī)院感染預防與控制知識，提高全體人員的醫(yī)院感染防控意識。3.培訓與教育的對象醫(yī)院感染培訓與教育的對象應包括全體醫(yī)務人員、后勤人員、實習人員、進修人員等。新入職人員應在入職后1個月內接受醫(yī)院感染相關知識的培訓，培訓合格后方可上崗。對于在職人員，應定期進行醫(yī)院感染知識的復訓，每年至少進行1次。4.培訓與教育的考核與評估醫(yī)院應建立培訓與教育考核與評估機制，對參加培訓與教育的人員進行考核?？己朔绞娇梢圆捎美碚摽荚?、技能操作考核等形式。對考核不合格的人員，應進行補考或重新培訓，直至考核合格。同時，應定期對培訓與教育的效果進行評估，了解培訓與教育是否達到了預期的目標，是否提高了人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。根據評估結果，及時調整培訓與教育的內容和方式，提高培訓與教育的質量。八、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置制度1.醫(yī)院感染暴發(fā)的定義與報告醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。當發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，醫(yī)務人員應立即報告本科室醫(yī)院感染管理小組?？剖裔t(yī)院感染管理小組應在2小時內報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應立即進行調查核實，對確認的醫(yī)院感染暴發(fā)，應在2小時內報告醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院領導，并同時向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。2.醫(yī)院感染暴發(fā)的調查與處置醫(yī)院感染管理科在接到醫(yī)院感染暴發(fā)報告后，應立即組織相關人員進行調查。調查內容包括感染病例的基本情況、感染發(fā)生的時間和地點、感染的臨床表現、診斷及治療情況、可能的感染源和傳播途徑等。根據調查結果，制定相應的處置措施，如隔離患者、加強消毒隔離、停止使用可疑的醫(yī)療器械或藥品等。同時，應積極救治感染患者，減少患者的痛苦和死亡。3.醫(yī)院感染暴發(fā)的控制與預防在醫(yī)院感染暴發(fā)處置過程中，應采取有效的控制措施，防止感染的進一步擴散?？刂拼胧┌訌娽t(yī)院感染監(jiān)測、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、合理使用抗菌藥物、加強醫(yī)務人員的防護等。同時，應分析醫(yī)院