血液透析患者甲狀旁腺激素高護(hù)理查房一、病例介紹患者男性，56歲，因“慢性腎衰竭尿毒癥期”規(guī)律血液透析治療5年。此次因“乏力、骨痛加重1個月”入院。患者自透析以來，血壓控制尚可，但近1年開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，逐漸加重。近1個月來，自覺乏力明顯，活動耐力下降，骨痛癥狀也較前加劇，主要集中在腰部及雙下肢。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，慢性病容，貧血貌，皮膚干燥、脫屑，有多處抓痕。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常，但腰部及雙下肢有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白78g/L；血生化示肌酐850μmol/L，尿素氮25mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.2mmol/L，甲狀旁腺激素（PTH）1200pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）。二、護(hù)理評估（一）健康史患者有慢性腎小球腎炎病史10年，逐漸發(fā)展為慢性腎衰竭尿毒癥期，5年前開始規(guī)律血液透析治療，每周透析3次，每次4小時。既往無糖尿病、高血壓家族史，無藥物過敏史。（二）身體狀況1.癥狀：乏力、骨痛、皮膚瘙癢，影響患者的日常生活和睡眠質(zhì)量。乏力導(dǎo)致患者活動減少，骨痛限制了其活動范圍，皮膚瘙癢使患者頻繁搔抓，增加了皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.體征：貧血貌提示患者存在腎性貧血，皮膚干燥、脫屑及抓痕與鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。腰部及雙下肢壓痛可能是由于甲狀旁腺激素升高引起的腎性骨病所致。（三）心理-社會狀況患者長期受疾病折磨，規(guī)律透析帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活不便，以及目前癥狀的加重，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒?；颊邔膊〉闹委熀皖A(yù)后信心不足，擔(dān)心骨痛等癥狀無法緩解，影響生活質(zhì)量。（四）輔助檢查1.腎功能指標(biāo)：肌酐、尿素氮明顯升高，提示腎功能嚴(yán)重受損，透析治療效果有待進(jìn)一步評估。2.鈣磷代謝指標(biāo)：血鈣降低，血磷升高，PTH顯著升高，表明存在鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。3.血常規(guī)：血紅蛋白降低，提示腎性貧血，需要進(jìn)一步評估貧血的程度和原因。三、護(hù)理診斷1.疼痛：與腎性骨病有關(guān)：患者PTH升高，導(dǎo)致骨代謝異常，引起骨痛。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、透析丟失營養(yǎng)物質(zhì)、鈣磷代謝紊亂有關(guān)：患者由于長期疾病和透析治療，可能出現(xiàn)食欲減退，同時透析過程中會丟失部分營養(yǎng)物質(zhì)，加上鈣磷代謝紊亂影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不佳。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚瘙癢、搔抓有關(guān)：皮膚瘙癢是PTH升高及鈣磷代謝紊亂的常見表現(xiàn)，患者搔抓皮膚容易導(dǎo)致皮膚破損，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。4.焦慮：與疾病的慢性過程、癥狀加重及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：患者長期患病，癥狀逐漸加重，且透析治療費(fèi)用較高，給患者及其家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)和心理壓力，導(dǎo)致焦慮情緒的產(chǎn)生。5.知識缺乏：缺乏有關(guān)慢性腎衰竭、鈣磷代謝紊亂及PTH升高的相關(guān)知識：患者對疾病的發(fā)病機(jī)制、治療方法及自我管理知識了解不足，可能影響治療的依從性和疾病的控制。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者骨痛癥狀在1周內(nèi)有所緩解，2周內(nèi)明顯減輕。2.患者在住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加。3.患者皮膚保持完整，無破損及感染發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者在出院前掌握慢性腎衰竭、鈣磷代謝紊亂及PTH升高的相關(guān)知識，能夠正確進(jìn)行自我管理。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.評估疼痛：使用疼痛評估量表（如視覺模擬評分法），每天評估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，為制定疼痛護(hù)理措施提供依據(jù)。2.物理止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免長時間站立或行走，減輕腰部及雙下肢的負(fù)擔(dān)。可采用局部熱敷、按摩等方法，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。熱敷溫度以40-50℃為宜，每次15-20分鐘，每天2-3次。按摩力度適中，避免用力過猛加重疼痛。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥（如布洛芬），注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。同時，積極治療原發(fā)病，降低PTH水平，從根本上緩解骨痛。（二）營養(yǎng)護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的腎功能、鈣磷水平及營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計(jì)劃。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，保證每天蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg。控制磷的攝入，避免食用高磷食物，如動物內(nèi)臟、堅(jiān)果、海鮮等。增加鈣的攝入，可多食用牛奶、蝦皮等富含鈣的食物。同時，注意補(bǔ)充維生素D，促進(jìn)鈣的吸收。2.監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況變化。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整飲食計(jì)劃。3.促進(jìn)食欲：為患者提供整潔、舒適的就餐環(huán)境，食物品種多樣化，注意色香味搭配。鼓勵患者少食多餐，避免過飽。必要時可遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸動力的藥物，如多潘立酮。（三）皮膚護(hù)理1.皮膚清潔：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，用溫水洗澡，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。洗澡后可涂抹溫和的潤膚霜，保持皮膚濕潤。2.止癢措施：遵醫(yī)囑使用止癢藥物，如爐甘石洗劑等。也可采用冷敷的方法緩解皮膚瘙癢，將冷毛巾敷于瘙癢部位，每次10-15分鐘，每天2-3次。3.防止搔抓：向患者解釋搔抓皮膚的危害，指導(dǎo)患者修剪指甲，避免搔抓皮膚?？山o患者戴手套，減少搔抓的機(jī)會。（四）心理護(hù)理1.溝通交流：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。傾聽患者的傾訴，讓患者感受到被尊重和理解。2.健康教育：向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后情況，提高患者對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)其治療信心。3.社會支持：鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。同時，組織病友交流活動，讓患者相互分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，緩解焦慮情緒。（五）知識宣教1.疾病知識：向患者講解慢性腎衰竭、鈣磷代謝紊亂及PTH升高的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和危害，讓患者了解疾病的嚴(yán)重性，提高其自我管理意識。2.飲食知識：詳細(xì)介紹飲食控制的重要性和方法，指導(dǎo)患者正確選擇食物，控制磷和鈣的攝入。3.透析知識：向患者解釋透析治療的原理、過程和注意事項(xiàng)，提高患者的透析依從性。告知患者透析過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對方法。4.藥物知識：向患者介紹治療藥物的名稱、作用、用法、用量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服藥。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，避免自行增減藥量或停藥。六、治療措施（一）藥物治療1.活性維生素D：遵醫(yī)囑給予骨化三醇口服，促進(jìn)腸道對鈣的吸收，提高血鈣水平，抑制PTH的分泌。同時，密切監(jiān)測血鈣、血磷及PTH水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。2.磷結(jié)合劑：使用碳酸鈣、醋酸鈣等磷結(jié)合劑，與食物中的磷結(jié)合，減少磷的吸收，降低血磷水平。指導(dǎo)患者在餐中服用磷結(jié)合劑，以提高其療效。3.重組人促紅細(xì)胞生成素：根據(jù)患者的貧血情況，皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素，糾正腎性貧血，提高患者的生活質(zhì)量。同時，補(bǔ)充鐵劑、葉酸等造血原料，促進(jìn)紅細(xì)胞的生成。（二）血液透析調(diào)整1.增加透析頻率或時間：根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)增加透析次數(shù)或延長每次透析時間，以提高毒素清除率，改善鈣磷代謝紊亂。2.調(diào)整透析液成分：選用合適的透析液鈣濃度，一般為1.25-1.5mmol/L，以維持血鈣平衡。同時，注意透析液的酸堿度和溫度，保證透析治療的安全性和有效性。（三）手術(shù)治療如果藥物治療效果不佳，PTH持續(xù)升高，且出現(xiàn)嚴(yán)重的腎性骨病等并發(fā)癥，可考慮行甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)前做好患者的心理護(hù)理和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)后密切觀察患者的生命體征、傷口情況及鈣磷代謝變化，做好相應(yīng)的護(hù)理。七、護(hù)理評價1.疼痛緩解情況：經(jīng)過1周的護(hù)理，患者骨痛癥狀有所緩解，疼痛評分由原來的7分降至4分；2周后，疼痛明顯減輕，評分降至2分，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。2.營養(yǎng)狀況改善情況：住院期間，患者食欲逐漸增加，體重穩(wěn)定。血清白蛋白由入院時的30g/L升至33g/L，血紅蛋白由78g/L升至85g/L，營養(yǎng)狀況得到了改善。3.皮膚完整性：患者皮膚保持完整，無破損及感染發(fā)生，有效避免了皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理狀態(tài)：通過心理護(hù)理和健康教育，患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對疾病的治療和預(yù)后信心增強(qiáng)。5.知識掌握情況：出院前，通過知識測評，患者對慢性腎衰竭、鈣磷代謝紊亂及PTH升高的相關(guān)知識掌握良好，能夠正確進(jìn)行自我管理，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。八、總結(jié)對于血液透析患者甲狀旁腺激素高的護(hù)理，需要全面評估患者的病情，