———X縣證明事項(xiàng)告知承諾書(shū)（樣表）一、基本信息（一）申請(qǐng)人。1.申請(qǐng)人為自然人姓名:聯(lián)系方式:證件類型:證件編號(hào):2.申請(qǐng)人為法人/非法人組織名稱:統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:聯(lián)系人:聯(lián)系方式:（二）委托代理人。姓名:聯(lián)系方式:證件類型:證件編號(hào):二、告知文書(shū)（一）證明事項(xiàng)名稱:。（二）設(shè)定證明的依據(jù)。1.《》第條款項(xiàng)規(guī)定:。2.《》第條款項(xiàng)規(guī)定:。（三）告知承諾適用對(duì)象。1.本證明事項(xiàng)為實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)。2.本證明事項(xiàng)申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明。申請(qǐng)人不愿承諾或無(wú)法承諾的，應(yīng)當(dāng)提交法律法規(guī)要求的證明。（四）承諾的方式。本證明事項(xiàng)采用書(shū)面承諾方式。申請(qǐng)人愿意作出承諾的，應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)提交簽章后的告知承諾書(shū)原件。1.本證明事項(xiàng)必須由申請(qǐng)人作出承諾，不可代為承諾。2.本證明事項(xiàng)可以代為承諾。由委托代理人代替申請(qǐng)人作出承諾的，委托代理人應(yīng)當(dāng)一并提交申請(qǐng)人的特別授權(quán)材料。（五）承諾的效力。申請(qǐng)人書(shū)面承諾已經(jīng)符合告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)、要求，并愿意承擔(dān)不實(shí)承諾的法律責(zé)任后，行政機(jī)關(guān)不再索要有關(guān)證明而依據(jù)書(shū)面承諾辦理相關(guān)事項(xiàng)。（六）不實(shí)承諾的責(zé)任。證明事項(xiàng)告知承諾失信行為信息共享至公共信用信息平臺(tái)。對(duì)故意隱瞞真實(shí)情況、提供虛假承諾辦理有關(guān)事項(xiàng)的，依法撤銷相關(guān)決定、給予行政處罰。三、承諾文書(shū)申請(qǐng)人現(xiàn)作出下列承諾:（一）已經(jīng)知曉行政機(jī)關(guān)告知的全部?jī)?nèi)容;（二）自身已符合行政機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)、要求，具體是：。（如需現(xiàn)場(chǎng)核查的,請(qǐng)寫(xiě)明現(xiàn)場(chǎng)地址）（三）愿意承擔(dān)不實(shí)承諾的法律責(zé)任;（四）本告知承諾文書(shū)中填寫(xiě)的基本信息真實(shí)、準(zhǔn)確;（五）上述承諾是申請(qǐng)人真實(shí)的意思表示。1.申請(qǐng)人作出承諾的申請(qǐng)人簽名/蓋章:日期:年月日2.由委托代理人代替申請(qǐng)人作出承諾的委托代理人簽名:日